Post on 11-Mar-2016
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Dr. Med. Diana Elsa Flores A.
Profesora del Servicio de Reumatología.
Hospital Universitario
“José Eleuterio González”
ARTRITIS PSORIÁSICA
Hay 5 patrones de afección de la artritis psoriásica:
1. Artritis de la interfalángicas distales. 10-15% 2. Artritis destructiva mutilans. 5% 3. Poliartritis simétrica semejante a la de la Artritis
reumatoide. 15-30% 4. Oligoartritis asimétrica. Mas común5. Espondiloartropatía. 20%
60% cambian su patrón inicial.
ARTRITIS PSORIASICA
Artritis usualmente de inicio insidioso pero puede ocurrir agudamente.
ARTRITIS PSORIASICA
Dedos en salchicha 30%
ARTRITIS PSORIASICA
Psoriasis. Variedad poliarticular
ARTRITIS PSORIASICA
Psoriasis. Variedad mutilante
ARTRITIS PSORIASICA
Psoriasis. Oligoarticular
ARTRITIS PSORIASICA
L a m a y o r í a d e l o s pacientes con artr i t is p s o r i á s i c a t i e n e n l a clásica psoriasis vulgaris
Aproximadamente en 15-20% de paciente la artr i t is precede a las lesiones cutáneas
ARTRITIS PSORIASICA
ARTRITIS PSORIASICA
Laboratorio
No hay pruebas especificas para el diagnóstico. La VSG esta elevada en 40-60% de los pacientes
particularmente con la forma poliarticular. El factor reumatoide es negativo Niveles elevados de IgA Incremento de la actividad del complemento. Hiperuricemia
ARTRITIS PSORIASICA
H a l l a z g o s radiográficos:
Erosiones marginales marcadas que le dan el aspecto de “lápiz en la copa”
ARTRITIS PSORIASICA
sacroileitis asimétrica
sindesmofitos asimétricos
ARTRITIS PSORIASICA
ARTRITIS PSORIASICA
CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis)
A. Enfermedad articular inflamatoria (Columna, articulaciones periféricas o entesopatia) y > 3 puntos de las siguientes 5 categorías:
1.Evidencia de psoriasis actual, o historia personal de psoriasis o historia familiar de psoriasis.
2.Distrofia ungüeal psoriásica típica: onicolisis, pitings, hiperqueratosis observada en la evaluación actual.
3.Factor reumatoide negativo: Cualquier técnica excepto látex.
4.Dactilitis actual o historia de dactilitis documentada por un reumatólogo.
5.Evidencia radiológica de nueva formación de hueso yuxtarticular con exclusión de osteofitos.
Sensibilidad de 91.4% y especificidad del 98.7%
Taylor W. Arthritis Rheum 2006;54:2665-73
Curso clínico E l c u r s o c l í n i c o s e c a r a c t e r i z a p o r
exacerbaciones y remisiones.
Inicio a una edad joven, sexo femenino y un modo de inicio agudo son más comunes en pacientes con artritis grave.
57% de los pac ien tes pueden tener enfermedad erosiva.
ARTRITIS PSORIASICA
Guías de tratamiento (GRAPPA)
Artritisperiférica
Enfermedad en piel y uñas
Afección axial
Dactilitis Entesitis
Iniciar TxAINES,
Esteroides IAFARMES
(Mtx, CsA, SSZ, Lef)
Biológicos(anti-TNF)
Iniciar Txtópico
PUVA/UVB Sistémico:
(Mtx, CsA, etc)Biológicos(anti-TNF)
Iniciar TxAINES,
FisioterapiaBiológicos(anti-TNF )
Iniciar TxAINES,
InfiltraciónBiológicos(anti-TNF)
Iniciar TxAINES,
InfiltraciónBiológicos(anti-TNF)
Evaluar respuesta y toxicidad
Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) treatment guidelines.(From Kavanaugh et al.: GRAPPA Guidelines for the treatment of psoriatic arthritis. J Rheumatol 2006; 33: 1417-21).
ARTRITIS PSORIASICA
ARTRITIS REACTIVA
DEFINICION:
El término de artritis reactiva se refiere a una inflamación aguda o crónica, recurrente o persistente de la membrana sinovial y/o entesis y con menor frecuencia de las mucosas, piel o anexos asociada a una infección previa extraarticular, generalmente de v ías gen i tour inar ias o de l t racto gastrointestinal.
ARTRITIS REACTIVAS
ARTRITIS REACTIVAS
Formas endémicas Chlamydia trachomatisUreoplasma urolyticum
Formas post-disentéricas o epidémicas Shigella Salmonella Yersinia Campylobacter
D. Flores et al / Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 37–59 41
Organismos etiológicos
Asociación frecuente
Chlamydia trachomatisUreaplasma urealyticumSalmonella enteritidisSalmonella typhimuriumShigella flexneriShigella dysenteriaeCampylobacter jejuniYersinia enterocoliticaStreptococcus sp
D. Flores et al / Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 37–59 41
Asociación menos común
Chlamydia pneumoniae
Neisseria meningitidis serogrupo B
Bacillus cereus
Pseudomona
Clostridium difficile
Borrelia burgdorferi
Escherichia coli
Organismos etiológicos
Helicobacter piloryLactobacillusBrucella abortusHafnia alveiTrophyrema whippeliiPropionibacterium acnesBacille Calmette-GuerinParásitos Intestinales
No se conoce una verdadera prevalencia de la enfermedad debido a varias razones:
1) con frecuencia es una enfermedad no reportada o subdiagnosticada
2) varía dependiendo el área geográfica, Chlamydia es más frecuente en países desarrollados y las debidas a bacterias enteropatógenas son mas comunes en países en desarrollo.
3) hasta un 36% de las ARe por Chlamydia y 26% de las entéricas son desencadenadas por infecciones asintomáticas.
4) solo en un 40-56% de los casos con ARe se logra identificar el agente causal
5) en etapas tempranas los diferentes subgrupos de las espondiloartritis pueden presentar sobreposición
ARTRITIS REACTIVAS
Se estima que entre 1-10% de pacientes con infección por Chlamydia y entre 1-4% de con Campylobacter, Salmonella o Shigella desarrollarán ARe.
Mas frecuente entre los 18-45 años de edad
La relación hombre: mujer es de 1:1 a 5:1.
ARTRITIS REACTIVAS
ARTRITIS REACTIVAS
Bajas concentraciones de INF-γ favorecen la persistencia de los cuerpos
elementarios en la célula huésped
ARTRITIS REACTIVAS
La artritis típicamente aparece 2 a 6 semanas d e s p u é s d e l e p i s o d i o infeccioso.
T i e n e u n c o m i e n z o agudo, frecuentemente es una oligoartritis que afecta predominantemente rodillas y tobillos.
ARTRITIS REACTIVAS
ARTRITIS REACTIVAS
Genitourinario
Uretritis
Cervicitis
Cistitis
Hematuria
HidronefrosisPiel
Queratodermia Blenorrágica
Balanitis circinada
Úlceras en mucosa oral
Ojo
Conjuntivitis
Uveitis anterior aguda
Corazón
Aortitis
Insuficiencia aórtica
Bloqueo cardiaco
ARTRITIS REACTIVAS
El involucro ocular más común es la conjuntivitis no infecciosa y puede ser unilateral o bilateral.
Ocurre en 40% de los pacientes y es leve y transitoria.
También puede ocurrir iritis, uveitis aguda, epiescleritis y ulceraciones cornéales
Balanitis Circinada
Pequeñas úlceras indoloras sobre el glande del pene y el meato uretral, ocurren en del 25-50%
En pacientes no circuncidados puede pasar inadvertida
ARTRITIS REACTIVAS
Queratodermia Blenorrágica
Lesión cutánea hiperqueratósica, empieza como vesículas claras sobre una base eritematosa, progresa a máculas, pápulas y nódulos.
Ocurre en 10% de pacientes y es indistinguible de la psoriasis pustular.
ARTRITIS REACTIVAS
Úlceras Orales
A menudo son no dolorosas y se local i zan en paladar , lengua, carrillos.
ARTRITIS REACTIVAS
Cambios Radiológicos:
En 25% de pacientes existe sacroíleitis unilateral o si es bilateral es asimétrica.
Los sindesmofitos son asimétricos, escasos y a diferentes niveles.
ARTRITIS REACTIVAS
El Líquido Sinovial Es estéril, con cuentas de leucocitos de 5,000 a 25,000 con un predominio de células polimorfonucleares.
Los niveles de complemento en el líquido sinovial están aumentados.
ARTRITIS REACTIVAS
1. Cultivos uretral y/o endocervicales pueden ser negativos al momento de la artritis.
2. Serología para IgG e IgA: sensibilidad de 76% y especificidad del 85%.
3. PCR.
ARTRITIS REACTIVAS
Diagnóstico
PCR Presente en el 65% de los pacientes con
Artritis Reactiva, sin embargo, se ha encontrado positivo en 21% de enfermos con Artr i t is Reumatoide y 14% en Osteoatrosis.
ARTRITIS REACTIVAS
Diagnóstico
Cuadro clínico típico de Artritis Reactiva
Cervicitis/Uretritis previa
Probabilidad pre-test 50%
No Cervicitis/Uretritis previa
Probabilidad pre-test 12%
Serología + (77%) o
Urocultivo + (93%)
Serología + (31%)
Urocultivo + (63%)
PCR + (72%) LS, MS
B27 + (60%) B27 + (85%)
ARTRITIS REACTIVAS
Diagnóstico
Existe una alta proporción de remisión espontánea de la enfermedad en menos de 6 meses y sólo un 30% evolucionan a una forma crónica.
Los principales factores de mal pronóstico son:1. la naturaleza de infección desencadenante2. el género masculino3. la presencia de artritis recurrente4. antecedentes familiares de espondiloartritis5. HLA-B27 positivo6. artritis persistente 7. manifestaciones extra-articulares
ARTRITIS REACTIVAS
Tratamiento:1. AINES2. Doxiciclina 200 mg/día por 3 meses o
Azitromicina 1 gr como dosis única En formas post-uretrales por Chlamydia.
En casos refractarios:1. Sulfasalazina2. Metotrexate3. Azatioprina4. Anti-TNF
ARTRITIS REACTIVAS
ESPONDILOARTRITIS ASOCIADAS A ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL
(ENTEROPATICAS)
Dos tipos de afección:
Espondilitis. Con una sacroilitis muy semejante a la de la Espondilitis anquilosante que no guarda correlación con los períodos de exacerbación de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Artritis periférica. A menudo transitoria, oligoarticular, migratoria, no erosiva y que aparece en brotes asociados a exacerbación de los síntomas intestinales.
ESPONDILOARTRITIS ENTEROPATICA
Manifestaciones extra-intestinales de enfermedad inflamatoria intestinal
Manifestaciones extra-intestinales de enfermedad inflamatoria intestinal
Manifestaciones extra-intestinales de enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerativa
Artritis periférica 10-20% 5-10%
Sacroiliitis/artritis axial 2-7% 2-7%
Artritis séptica Rara No reportada
Eritema nodoso < 9% ?
Eritema multiforme Rara ?
Pioderma gangrenoso
0.5% 0.3–0.4%
Aftas/ulceras Rara 8%
Nefrolitiasis (oxalato) <15% ?
ARTRITIS PERIFÉRICA Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
ARTRITIS PERIFÉRICA Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
ARTRITIS PERIFÉRICA Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Tipo 1 (oligoarticular)
Tipo 2 (poliarticular)
Prevalencia en CUCICrohn
3.3%6.0%
2.5%4.6%
Curso clínico artritis autolimitada
artritis persistente
Tipo de EII recaída en 85%
recaída en 30–40%
Asociación con CMH HLA-B27, -B35, -DRB1 *0103
HLA-B44
ARTROPATIAS ENTEROPATICAS
C o m o s u n o m b r e l o i n d i c a e s t o s padecimientos comparten características clínicas, radiográficas, genéticas etc. con las espondiloartritis pero no se pueden incluir en algunas de las categorías ya definidas.
ESPONDILOARTRITIS INDIFERENCIADAS
Posible algoritmo de cribado para EsP axial en pacientes con dolor lumbar crónico
Algoritmo diagnóstico de Espondiloartritis axial