ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS

R2MI ALINE GARCIA ARTEAGA

• Grupo de enfermedades

caracterizadas por inflamación de la

columna vertebral, articulaciones axiales y en algunos casos de

articulaciones periféricas con predominio de extremidades

inferiores “ENTESITIS” Inflamación de

zonas adyacentes al hueso

GENERALIDADES

Oligoartritis asimétrica

Espondilitis anquilosante

Artritis psoriásica

Artritis reactiva

Artritis asociada con EII

ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS

ESPONDILITIS

JUVENIL

ESPONDILOARTROPATIAS INDIFERENCIADAS

SINDROME SAPHO

Generalidades

• Afecta a jóvenes▫ 30 años

• Sin predominio de sexo▫ Excepto EA H:M = 3:1

• Es poligénica

• Factor genético: MHC IHLA-B27

Arthritis & Rheumatism. March 2000; 43, 3: 485:492

Predisposición genética

American Family Physician - Volume 69, Issue 12 (June 2004)

Espondiloartropatías y asociación con HLA-B27

Espondilitis anquilosante 90%

Artritis reactiva 50-80%

Espondiloartropatía juvenil 80%

Artritis psoriásica 50%

Enfermedad Inflamatoria Intestinal 50%

• AUSENCIA DE FACTOR REUMATOIDE

• AUSENCIA DE NODULOS REUMATOIDES

• ARTRITIS ASIMETRICA DE PREDOMINIO EN MP´S MONO U OLIGOARTICULAR

• SACROILEITIS Y FRECUENTE AFECTACION AXIAL

• MANIFESTACIONES SISTEMICAS (MUCOCUTANEAS, GENITOURINARIAS, INTESTINALES Y OCULARES)

• ASOCIACION A ANTIGENO HLAB27

• AGREGACION FAMILIAR

• PRESENCIA DE ENTESITIS

CARACTERISTICAS DE LAS ESPONDILOARTROPATIAS

FISIOPATOLOGIA

La función de la entesis: 1) crear un anclaje de tejidos blandos en el hueso

2) amortiguar el estrés en las zonas de anclaje

3) promover el crecimiento óseo.

La entesis es la unión de un tendón, cápsula articular, ligamento o fascia muscular a un hueso.

TA: tendón de Aquiles; FCE: fibrocartílago de la entesis; FCS: fibrocartílago sesamoideo; FCP: fibrocartílago periostal

Braun J, Khan MA, Sieper J. Enthesitis and ankylosis in spondyloarthropathy: what is the target of the immune response? Ann Rheum Dis. 2008;59:985-94

Enthesis as a target element in spondylarthritides Revisión. Volumen 2, Número 1, Enero 2006

SITIOS COMUNES DE ENTESOPATÍA EN PACIENTES CON ESPONDILOARTROPATÍAS

•Tendón de Aquiles en su inserción en el calcáneo

•Fascia plantar en su inserción en el calcáneo

•Tendón patelar en su inserción en el tuberculo tibial

•Porciones superior e inferior de la patela

•Cabeza metatarsiana•Base del quinto metatarsiano

•Inserción de los ligamentos espinales en los cuerpos vertebrales

Criterios diagnósticos

Scand J Rheumatol 1999;28:332±5

1.- Síntomas clínicos e historia previa de: •Dolor lumbar o dorsal nocturno o rigidez matutina dorsal o lumbar 1

•Oligoartritis asimétrica 2

•Dolor de nalgas o dolor alterante 1 o 2

•Dedos de salchicha 2

•Dolor en talón o entesitis en otro sitio bien definido 2

•Iritis 2

•Uretritis no gonocócica o cervicitis dentro del mes previo al inicio de la artritis 1

•Diarrea aguda dentro del mes previo al inicio de la artritis 1

•Psoriasis, balanitis o enfermedad inflamatoria intestinal 22.-Hallazgos Radiográficos

• Sacroileitis grado 2 si es bilateral, grado 3 si es unilateral 33.-Carga genética

• HLA B-27 positivo y/o historia familiar de EA, AR, Ps, Uveítis o EII 2

4.-Respuesta a tratamiento

•Mejoría clara dentro 48 hrs después de iniciado en tratamiento con AINES y/o recurrencia rápida después de descontinuarlo 2

CRITERIOS DE AMOR ESPONDILOARTROPATIA

Scand J Rheumatol 1999;28:332±5

Sensibilidad 90.8 % especificidad 96.2 %>6 pts

Criterios diagnósticos para Espondiloartropatía (European Study Group)

•Dolor de columna de tipo inflamatorio o sinovitis

• Historia familiar positiva

•Uretritis /cervicitis o diarrea un mes previo a la artritis

•Rigidez matutina / duración mayor de 3 mesesDolor en las regiones glúteas alternando entre el lado izquierdo y el derecho

•Enfermedad Inflamatoria Intestinal

•Psoriasis

•Entesopatía

•Sacroileítis

Sensibilidad 83.5 % especificidad 95.2 %

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

• ENFERMEDAD CRONICA INFLAMATORIA DE CAUSA DESCONOCIDA

• PRINCIPALMENTE EL ESQUELETO AXIAL

• ARTICULACIONES PERIFERICAS

• AFECCION EXTRA ARTICULAR

GENERALIDADES

American Family Physician - Volume 69, Issue 12 (June 2004).The Journal of Rheumatology 2006, Volume 33 Supplement 78.

Ankylos= curvado; spondylos= disco intervertebral

•GENTE JOVEN

•MENOR DE 40 AÑOS

•PICO ENTRE 20-30 AÑOS •HOMBRES 2.5:1

•DESARROLLO LENTO Y GRADUAL

•DOLOR LUMBAR Y RIGIDEZ PROGRESIVA

•ASOCIACION CON HLA B27

GENERALIDADES

Br J Rheumatol 1985;24:242-9

Prototipo de espondiloartropatías Prevalencia varia según etnia:

Depende de la frecuencia de HLA-B27 de cada población. 67.7 por 100,000 en Europa (0.1-1.4%) 17 por 100,000 en EUA (0.1-0.2%) Baja prevalencia en raza negra y japoneses

• HLA-B27▫ Existen 13 subtipos▫ B*2701- B*2713

B*2706 y B*2709 se asocian con EA

▫ Solo 1-3% de las personas positivas desarrollan EA

▫ El 20% de los familiares de primer grado de pacientes con EA Concordancia gemelos

Monocigóticos 63% Dicigóticos 12.5%

The Journal of Rheumatology 2006, 33,Suppl 78

ANATOMIA PATOLOGICA

SACROILEITIS PRIMERA MANIFESTACION

•SINOVITIS•ENTESITIS

•PREVALENCIA DE MACROFAGOS•LINFOCITOS T •OSTEOCLASTOS

Br J Rheumatol 1985;24:242-9

Erosiones y esclerosis en articulaciones sacroiliacas

•REGENERACION DE FIBROCARTILAGO •OSIFICACION •OBLITERACION DE LA ARTICULACION

MANIFESTACIONES CLINICAS

•PRIMEROS SINTOMAS AL FINAL DE LA ADOLESCENCIA O AL COMIENZO DE LA EDAD ADULTA MEDIANA 23 AÑOS

DOLOR SORDO, INSIDIOSO EN GLUTEOS Y REGION LUMBAR BAJA 75%

RIGIDEZ LUMBAR MATUTINA QUE MEJORA CON EL EJERCICIO Y REAPARECE DESPUES DE UN PERIODO DE INACTIVIDAD

A LOS POCOS MESES EL DOLOR SE VUELVE MAS PROLONGADO Y ES BILATERAL PUEDEN CURSAR CON HIPERSENSIBILIDAD

FATIGA COMO PRIMER

SINTOMA 65%

Br J Rheumatol 1985;24:242-9.

Ann Rheum Dis 1973;32:354–63

Articulacion esternocostal

Apofisis espinosas

Crestas iliacas

Trocanter

Hallazgos clínicos

Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134J Can Chiropr Assoc 2007; 51(4)

1.- PERDIDA DE LA MOVILIDAD DE LA COLUMNA

2.- LIMITACION DE LOS MOVIMIENTOS DE FLEXION Y EXTENSION

3.- DOLOR ARTICULAR CON COMPRESION DIRECTA

CAMBIOS POSTURALES:•LORDOSIS LUMBAR •ATROFIA DE GLUTEOS •XIFOSIS TORACICA

DOLOR PERSISTENTE AL INICIO PERIODOS DE EXACERBACIONES Y

REMISIONES

Hallazgos clínicos

• Signos clínicos

▫ Determinación de inflamación articular Prueba de Patrick (indicio de artritis de cadera) Prueba de Gaenslen (lesión sacroiliaca)

The Journal of Rheumatology 2006, 33,Suppl 78

GRADO DE DISCAPACIDAD EXAMEN FISICO

a) COLUMNA CERVICAL ARTICULACION

COSTOVERTEBRAL: POR GRADO DE EXPANSION TORACICA • 4TO ESPACIO INTERCOSTAL•ESPIRACION E INSPIRACION PROFUNDA . > 2.5 CMS

C) REGION LUMBAR: TEST DE SCHOBER

Unión lumbosacra

ACTUAL MEDICINE

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

UVEITIS AGUDA ANTERIOR•COMPLICACION MAS FRECUENTE•40% DE LOS PACIENTES•PRECEDE A LA ESPONDILITIS • EPISODIO UNILATERAL •DOLOR •FOTOFOBIA •LAGRIMEO •RECURRENCIA EN LADO OPUESTO

ATAQUE DURA NO MAS DE 2 MESES

OCURRE EN 17 POR CADA 100 MIL PERSONAS AL AÑO

MAS DEL 50% HLA B27, CON RECURRENCIA DE 3 EPISODIOS POR AÑO

Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

ACTUAL MEDICINE

ENTEROPATIA INFLAMATORIA

5-10%•CUCI•CHRON • ASOCIACION DEBIDA A PROCESO INFECCIOSO• SALMONELLA, KLEBSIELLA, CAMPYLOBACTER, SHIGELLA, YERSINIA • INFECCIONES DE TRACTO URINARIO

Generini S, Forri G, Matucci Cerinic M. Spondylartropathy in inflammatory bowel disease. Clin Exp Rheumatol 2002; 20 (Suppl. 28): S88-S94

•ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE LA PIEL MEDIADA POR SISTEMAS INMUNES

•LESIONES ENGROSADAS, ESCAMADAS E INFLAMADAS •75% CON FORMA LEVE (AFECTA UNA PARTE DEL CUERPO)

•FACTORES AMBIENTALES Y GENETICOS

ARTRITIS PSORIASICA

•INSUFIENCIA AORTICA •BLOQUEO AV DE TERCER GRADO EN PACIENTES CON SA DE LARGA EVOLUCION •1 POR CADA 100 PACIENTES

ACTUAL MEDICINE

OTRAS MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES

•LESIONES PULMONARES ASINTOMATICA•CAVERNAS •FIBROSIS DEL LOBULO PULMONAR SUPERIOR 1.5%

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

ASINTOMATICA

CAUSA DESCONOCIDA BIOPSIAS TRANSBRONQUIALES CON DATOS DE FIBROSIS

COMPLICACION MAS

IMPORTANTE -FRACTURA VERTEBRAL

-PARTE BAJA DE COLUMNA

CERVICAL LA + AFECTADA

SUELEN ESTAR DESPLAZADASLESIONAN LA

MEDULA OSEA

COMPLICACIONES

SUBLUXACIONES ESPONTANEAS- COMPRESION

DE MEDULA ESPINAL SINDROME DE

CAUDA EQUINA • POR LESION DE

NERVIOS LUMBOSACROS• DISESTESIA

• ALTERCION DE FUNCIONES

MOTORAS (VEJIGA, INTESTINALES, IMPOTENCIA)

Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

ACTUAL MEDICINE

SIGNOS RADIOGRAFICOS DATOS DE ALTERACION DE ARTICULACION SACRO ILIACA

1.- BORRAMIENTO DEL BORDE CORTICAL DEL HUESO SUBCONDRAL2. EROSIONES3.-ESCLEROSIS 4. “PSEUDOENSANCHAMIENTO” DEL ESPACIO ARTICULAR5. ANQUILOSIS FIBROSA6.- ANQUILOSIS OSEA

LAS LESIONES Y SU TENDENCIA A EMPEORAR SUELE SER BILATERAL Y SIMETRICA

LOS CAMBIOS RX MAS ESPECIFICOS OCURREN EN ARTICULACIONES SACROILIACAS

SOLO 40% DE LOS PACIENTES PRESENTAN DATOS DE SACROILEITIS A LOS 10 AÑOS DE DX

Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

ACTUAL MEDICINE

SIGNOS RADIOGRAFICOSCOLUMNA LUMBAR 1.ENDEREZAMIENTO

2.-ESCLEROSIS 3.- EROSION “CUERPOS

VERTEBRALES CUADRADOS”

4.- FORMACION DE SINDESMOFITOS

(Stoke ankylosing spondylitis spine) ASSS score• CAMBIOS RADIOGRAFICOS •≥ 2+ bilaterales o ≥ 3+ unilateral es positivo para sacroielitis

Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

Osificación de ligamento interespinoso, y anquilosis de

facetas.

Rx • Rx anteroposterior de pelvis• Evidencia de sacroileítis para diagnostico definitivo de EA

Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134J Can Chiropr Assoc 2007; 51(4)

Criterios de New York para evidencia radiológica de sacroileítis

0 NormalMárgenes limpios, sin esclerosis

1 Sospecha Sospechosa sin anormalidades definitivas

2 Sacroileitis mínima Evidencia de esclerosis y erosiones mínimas sin cambios en amplitud de espacio articular

3 Sacroileitis moderada Esclerosis definitiva en ambos lados de la articulación, erosiones, y ensanchamiento de espacio interóseo

4 Anquilosis Obliteración articular completa con o sin esclerosis residual

SacroileitisSensibilidad 70-75%Especificidad 80-84%

ACTUAL MEDICINE

ESTUDIOS DE IMAGEN

TAC Y RM PUEDEN DETECTAR LESIONES

EN ESTADIOS MAS TEMPRANOS

RM : MUY SENSIBLE Y ESPECIFICA:•INFLAMACION ARTICULAR EDEMA PERIENTESITICO•CAMBIOS EN EL CARTILAGO •EDEMA SUBYACENTE DE LA MEDULA OSEA

Sacroileitis bilateral. Esclerosis periarticular y erosiones.

Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134

ACTUAL MEDICINE

ESTUDIOS DE LABORATORIO

VSG PROT C REACTIVA ANEMIA

LIQUIDO SINOVIAL

NORMAL INFLAMATORIO

APARIENCIA CLARO CLARO-OPACO

WBC/mm3 <200 >200

PMN <25% >50%

Cultivo NEGATIVO NEGATIVO

Glucosa = SERICA 25< GLUC SERICA

PRESENCIA DE ANTIGENO HLA B27 NO NECESARIA NI SUFICIENTE PARA EL DIAGNOSTICO

ACTUAL MEDICINEETIOPATOGENIA

DIAGNOSTICO

CRITERIOS DE NUEVA YORK

1.- ANTECEDENTE DE DORSALGIA

2.-LIMITACION DEL MOVIMIENTO DE LA COLUMNA LUMBAR

3.-EXPANSION TORACICA LIMITADA

4.-SACROILEITIS RADIOGRAFICA

DOCUMENTAR EL DIAGNOSTICO EN UNA FASE

TEMPRANA ANTES QUE APAREZCA DEFORMIDAD IRREVERSIBLE

Cuarto criterio mas uno de los otros 3 es diagnostico de SA

Ann Rheum Dis 1973;32:354–63

Criterios EA

Arthritis Rheumat. 1984; 27. 361-8

Criterios modificados de la clasificación de New York para EACriterios clínicos

Dolor lumbar y rigidez por más de 3 meses que mejora con el ejercicio pero no con el reposo

Limitación de la movilidad de columna lumbar en planos sagital y frontal

Limitación en la expansión torácica comparado con pacientes del mismo sexo y edad

Criterios radiológicos

Sacroileítis unilateral grado 3-4 o

Sacroileítis bilateral grado > 2Grado

EA definitiva si los criterios radiológicos están asociados con al menos 1 criterio clínico

EA probable si:

3 criterios clínicos

Criterio radiológico presente sin algún signo o síntoma de los criterios clínicos

GRADO DE ACTIVIDAD DE ENFERMEDAD1.- 4 DE 10 DX

HABILIDAD PARA REALIZAR ACTIVIDADES COTIDIANAS

CALIDAD DE VIDA

Arthritis Rheum 1999;42 Suppl 9:S72.

TRATAMIENTO

ACTUAL MEDICINE

METAS 1.- ELIMINAR O REDUCIR LO MAS POSIBLE LOS SINTOMAS

2.- RESTAURAR LA FUNCION 3.- PREVENIR PROGRESION DE DAÑO ARTICULAR 4. PREVENIR ANQUILOSIS 5.- MINIMIZAR MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

TODO TRATAMIENTO INCLUIRA UN PROGRAMA DE EJERCICIO IDEADO PARA MANTENER LA POSTURA Y EL ARCO DE MOVILIDAD

Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

TRATAMIENTO AINES • BASE DE TRATAMIENTO

• REDUCEN EL DOLOR, LA HIPERSENSIBILIDAD •AUMENTAN LA MOVILIDAD •EVOLUCION RADIOGRAFICA MAS LENTA EN PACIENTES QUE LOS TOMAN DIARIAMENTE VS PRN

Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

Tratamiento• DMARDs

▫ Segunda línea▫ Eficacia no comprobada en EA▫ Sulfasalazina

Eficaz en artritis periférica pero no en axial No diferencia significativa vs placebo (2 gr/d)

▫ Metotrexate Eficacia inconsistente No diferencia significativa Naproxeno vs Metotrexate +

Naproxeno (7.5 mg/sem)

▫ Leflunomida No efectiva para axial, pero si mejora artritis periférica. 100 mg/d x 3d 20 mg/d x 6 meses.

J Rheum 2006; 33(Suppl 78): 12-23c

ACTUAL MEDICINE

Etanercept

inhibidor competitivo de la unión del TNF a sus receptores de superficie celular

Adalimumab anticuerpo monoclonal anti TNFa humano

Infliximab : Anticuerpo monoclonal anti TNFa/ de ratón se une y neutraliza TNFa , logrando interrumpir la cascada secuencial de activación de las vías inflamatorias mediadas por esta citoquina

Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

ACTUAL MEDICINE

DOSIS INFLIXIMAB

• POR INFUSION IV • 3-5 MGS /KG • SEGUNDA ADMINISTRACION A LAS 2 SEMANAS Y POSTERIORMENTE CADA 8 SEMANAS

ETANERCEPT• SUBCUTANEA•25 MGS 2 VECES POR SEMANA•50 MGS UNA VEZ POR SEMANA

ADALIMUMAB SUBCUTANEO 40 MGS CADA 2

SEMANAS

ACTUAL MEDICINE

EFECTOS ADVERSOS

INFECCIONES (TB DISEMINADA )

TRANSTORNOS HEMATOLOGICOS ( PANCITOPENIA)

TRANSTORNOS DESMIELINIZANTES

EXACERBACION DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

AUTOANTICUERPOS RELACIONADOS CON LUPUS ERITEMATOSO

REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD

HEPATOPATIA GRAVE USO RESTRINGIDO A PACIENTES CON DX

DEFINITIVO QUE NO RESPONDA A TRATAMIENTO CON 2

AINES

TODOS LOS PACIENTES SERAN SOMETIDOS A PRUEBA DE TUBERCULINA

Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

ACTUAL MEDICINE

CONTRAINDICACIONES•INFECCION ACTIVA •CANCER •LUPUS •ESCLEROSIS MULTIPLE •EMBARAZO •LACTANCIA MATERNA

Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

ACTUAL MEDICINE

TERAPIA FISICA

ARTRITIS REACTIVA

1916 Descrita por Hans Reiter

• Sindrome de oligoartritis asimétrica que se produce durante o después de un proceso infeccioso (no siempre demostrado) con mayor afección de miembros inferiores

ARTRITIS REACTIVA

•Enfermedad propia de adultos jóvenes

•60-80% de los pacientes son HLA B27

•Predisposición familiar SINDROME DE REITER

ASOCIACION DE

•Artritis post infecciosa•Uretritis •Conjuntivitis Clin Microbiol Rev. 2004

Apr;17(2):348-69.

Epidemiología• Prevalencia 1/1000

habitantes• Incidencia: 4.6-13/100

0000 (Genitourinaria) 5-14/100

000 (disentería)▫ Incidencia

Campylobacter 4.3/100 000

• Hombres entre 20 y 40 años. (9:1)

• Predomina en la raza blanca.

• En raza negra son HLA-B27 negativos

Nature 353, 321-325

1.-AGENTE CAUSAL : Entérico: Shigella flexneri,

Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium difficile

Genitourinario: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum

2.-PATRON DE AFECCIÓN : artritis mono u oligoarticular de predominio en MP´S

3-ARTRITIS REACTIVA AGUDA O CRONICA : > a 6 meses

ARTRITIS REACTIVA

Chlamydia trachomatis

Shigella Flexneri

Factores de riesgo• Antecedentes de ETS

• Entre 20 y 40 años.

• Historia familiar de Síndrome de Reiter

• HLA-B27 +

• Ingesta de alimentos contaminados

• Hombre

• Cambio frecuente de pareja

Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

Clínica• Artritis:

▫ Comúnmente oligoartritis, aunque también se puede presentar con poliartritis y monoartritis

▫ Axial Sacroiliacas, lumbar, torácica y cervical , esternoclavicular y

costoesternal▫ Periférica

rodillas▫ Entesitis

Fascitis plantar y tendón de Aquiles.

Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

Manifestaciones Sistémicas

• Síntomas Oculares:

▫ Conjuntivitis▫ Ardor o molestia con la luz,

secreción conjuntival▫ Uveítis anterior aguda. ▫ 5% desarrollan iritis▫ 30 - 50% de pacientes con

uveítis anterior tienen una enfermedad reumatológica de base

Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

Manifestaciones sistémicasARTRITIS REACTIVA

• Mucosas:▫ Ulceras orales▫ Balanitis circinada (más

frecuente 36%)▫ Disuria estéril

• Cutáneas:▫ Queratoderma blenorrágico

(15%). Si VIH se extiende y parece

artritis psoriasica pustular crónica

▫ Onicodistrofia

Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

•Síntomas Genitourinarios

▫Uretritis , cervicitis▫Iniciarse en los 3 días

siguientes a la infección, son transitorios

▫Disuria▫Secreción uretral en el

hombre▫Cistitis, hematuria y proctitis

Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

Manifestaciones sistémicas

Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

Criterios de ARe Colegio Americano de Reumatología, 1981

• Artritis por más de 1 mes con uveítis o cervicitis

• Artritis por más de 1 mes y uretritis/cervicitis/conjuntivitis bilateral

• Episodio de artritis y conjuntivitis

CRITERIOS DIAGNOSTICOArtritis reactiva

DiagnósticoLeucocitosis y neutrofilia, en

fase crónica puede aparecer anemia

Proteína C reactiva elevadaVSG elevadaHLA-B27 +

PCR de tejido sinovialTinción de Gram y cultivo

bacteriológicoEGO: hematuria y leucocituria

Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 21–36

INCLUSIONES POR

INMUNOFLUORESCENCIA

ComplicacionesSon raras.

Pulmonares: Neumonía, derrame pleural

Sistema nervioso: Neuropatía, alteración en el comportamiento

Cardiovascular: pericarditis, arritmias

Oculares : Uveítis

Articulares: Artritis recurrente, artritis crónica , espondilitis Anquilosante

Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 21–36

Pronóstico• 75% persisten con síntomas musculoesqueléticos por más de 1 año

• 30% después de 6 años

• Síntomas articulares duran 3-5 meses; 15% crónicos

• Ataques recurrentes + HLA-B27

• Entesopatía y lesiones cutáneas persisten después de ceder los síntomas articulares

• La actividad de la enfermedad y artritis se relaciona con la degradación incrementada de Colágeno tipo I

Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

Tratamiento

• Educación• Fisioterapia• Medicación aguda

▫AINE’s▫Antibióticos (controversial)▫Inyección intra -articular de esteroides

• Medicación crónica▫DMARDs▫Terapia biológica

Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

Tratamiento• Antibióticos

▫ Tetraciclinas Inhiben metaloproteinasas de la matriz y acción anti-

inflamatoria. Disminuyen la duración y severidad de los síntomas.

Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

Antibiótico Bacteria Duración Resultados

Doxiciclina vs Placebo Chlamydia 3m Sin mejoría del dolor o estado funcional

Doxiciclina vs doxi/Rifampicina 9m La combinación demostró disminución de la rígidez

matutina

Ciprofloxacino vs Placebo 3m El tx agudo pudiera ser beneficioso 4-7 años después

Ciprofloxacino vs Placebo 6m Disminuye artralgia y rigidez matutina

Azitromicina 3m Tx prolongado ineficaz

Tratamiento • DMARDs

▫ Sulfasalazina Involucro de articulaciones periféricas. Mejoría en intensidad y duración de los

síntomas No mejoría de enfermedad axial, pero si

de la periférica. MEJOR USO: Post- disentería

▫ Azatioprina y Metotrexate Menor duración de síntomas Sólo deben utilizarse en aquellos

pacientes con inflamación crónica que no responde a AINES

Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

• Terapia Biológica

▫ Infliximab▫ Anticuerpo monoclonal derivado de

ADN recombinado Antiinflamatorio Continúan en estudio.

BASE de Tx: AINE’s y Fisioterapia

Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

Tratamiento

ARTRITIS ASOCIADA A ENFERMEDAD INFLAMATORIA

INTESTINAL

Introducción

• CUCI• Enfermedad de

Crohn

• Enfermedad celiaca• Enfermedad de

Whipple• Post- Bypass gástrico

Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530

MANIFESTACIONES ARTICULARES

Epidemiología• Crohn y CUCI prevalencia 0.05-

0.1%• Afeccion H:M 1:1 • Prevalencia de artritis en EII 2-

26%• Artritis periférica 10-50%• Manifestación extraintestinal

más común• Curso de síntomas articulares

paralelo al de la afección GI • EA 1-10% • HLA-B27 + 70% de pacientes con

EII vs 15% en EII aislada o artritis periférica

Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530

ARTRITIS Y EII

Presentación

Dos patrones:

1. ARTRITIS PERIFÉRICA: Comienzo agudo, simétrica y migratoria

• Rodillas, tobillos, codos y carpos• No es destructiva• No hay erosiones en Rx

1. AXIAL

Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530

LESION INTESTINAL

• Lesiones inflamatorias :

▫Agudas Simulan enteritis bacteriana aguda. Arquitectura intacta con infiltración de neutrofilos en lámina

propia

▫Crónicas Distorsión de las vellosidades y criptas, úlceras aftoides e

infiltración de células mononucleares en lámina propia

Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530

Patogénesis

• Los mecanismos patogénicos aún no se conocen bien

• Hiperproducción de TNF-α e IL-6

• En pacientes sometidos a bypass gástrico por obesidad mórbida Poliartritis asimétrica 20-80%

• Sobrecrecimiento bacteriano en muñón Aumento de la permeabilidad mucosa intestinal Aumento en absorción de complejos inmunes

• Remisión posterior a la re-anastomosis

Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530

Cuadro clínico• Artritis periférica

▫ Clasificación: Tipo 1 (pauciarticular)

Menos de 5 articulaciones Aguda, autolimitada (< 10 semanas) Coincide con recaídas de EII Manifestaciones extraarticulares

Tipo 2 (poliarticular) 5 o más articulaciones Los síntomas persisten por meses – años Curso independiente a EII Asociada a uveítis pero no con otras

manifestaciones extraintestinales.

• No erosiva• Uveítis• Pioderma gangrenoso• Eritema nodoso

Tipo 1:CUCI 3.6%Crohn 6%

Tipo 2:CUCI2.5%Crohn 4%

Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530

Cuadro clínico• Relación de síntomas entre artritis periférica y EII

▫ Precede la enfermedad intestinal o coincide con recaídas

▫ Si la artritis periférica remite, lo hace la enfermedad intestinal

Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530

Cuadro clínico

Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530

CARACTERÍSTICAS DE ARTRITIS PERIFÉRICACARACTERÍSTICA CROHN CUCI

Seronegativa + +

Mono/oligoarticular + +

Asimétrica + +

Afección a grandes articulaciones + +

Carácter migratorio + +

MP's > MT's + +

Prevalencia 10-20% 10%

Distribución por sexo = =

Frecuencia HLA-B27 20-25% 20-25%

Aumento de complicaciones No Sí

Relación con localización Si (colon < íleon) No aplica

Relación con otras enfermedades extraintestinales Muy frecuente Muy frecuente

Destrucción Cartílago/hueso Raro Raro

Actividad hueso/intestino Usual Usual

Cuadro clínico

Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530

CARACTERÍSTICAS DE ARTROPATÍA AXIAL EN PACIENTES CON CUCI O CROHNPrevalencia 3-5%Distribución por Sexo H>M o =

Presente antes o después de EII Frecuente

Sacroileitis asintomática Frecuente

Asociación entre síntomas articulares a intestinal Usualmente ausente

Articulaciones Sacroiliaca, espinal, cadera y hombro

Asociación con síntomas oculares o cutáneos Menos evidente que artritis periférica

Asociación con HLA-B27 50-75%

Tratamiento Sintomática, fisioterapia temprana, Sulfasalazina, Inmunosupresores??

CUADRO CLINICO

Laboratorio

Leucocitosis y neutrofilia, en fase crónica puede aparecer anemia

Factor Reumatoide –

Proteína C reactiva elevada

VSG elevada

HLA-B27 +

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Tratamiento• Fisioterapia• AINE’s

▫ Pueden exacerbar síntomas de EII• Control de enfermedad intestinal• Sulfasalazina

▫ Mayor beneficio en artritis periférica y CUCI• Terapia biológica

▫ Infliximab Infusión IV por 2 hrs a dosis de 5 mg/kg

sem 0 – 2 – 6 Mantenimiento 5 mg/kg c/8 semanas

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ARTRITIS PSORIASICA

Introducción

Afección inflamatoria articular asociada a psoriasis

• Afección articular posterior a años de afección cutánea (5-15 años)

Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486

Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68

Epidemiología• Psoriasis: 1-3% en EUA• APs 7-31% de pacientes con Psoriasis• No predominio de género• Edad: 30-50 años• 10-20 años después del inicio de Psoriasis• Raza blanca > afroamericanos• Incidencia: 6/100 000• Prevalencia: 100/ 100 000• Asociación con HLAB27 en formas con sacroileítis

bilateral 88% y 22% unilateral • No asociación en afección periférica

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Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68

Genética

• 40% familiar de primer grado con Psoriasis o APs

• HLA en cromosoma 6

• HLA-B13, B17, B38, B39, B27, DR4 y DR7 (APs)

• HLA-B27 40% APs (forma axial)

• HLA-DR4 Forma poliarticular

• HLA-B39, B27 y DQw3 progresión de enfermedad

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Patogenesis

BJD 2007 157, 850:860

J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1

• 70% artritis después de años de dermatosis

• 10-15% la artritis precede a dermatosis

• 15% dermatosis + artritis al inicio

• Sólo el 35% notaron relación de la severidad de enfermedad en piel con la actividad en articulaciones

• Afección a UÑAS - (onicólisis, lesiones punteadas, e

hiperqueratosis )▫ Se encuentra en 80%

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Clínica• Entidad distinta a AR

▫ Oligoartritis asimétrica -<5 articulaciones- (inicial + común 50% , H:M 1:1 MT´s: MP´s 1:1 )

▫ Frecuente afección de IFD AR

▫ Poliartritis simétrica 25% -<5 articulaciones- (indistinguible a AR, > M:H, ¼ PX FR+

▫ Diferencias con AR : Onicopatía , afección de IFD, ausencia de nódulos subcutáneos

▫ Artritis distal (aislada de IFD) 5% evoluciona a afección periférica oligo o poliarticular

▫ Artritis mutilans (5%) reabsorción de falanges, metacarpianos y metatarsianos

▫ Espondiloartropatía (40%) afección de esqueleto axial (sacroileitis o espondilitis ), dolor lumbar con rigidez matutina H > M

▫ EII en el 30%

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La severidad de enfermedad articular no se relaciona con la actividad de enfermedad de piel

Clínica• Entesitis

▫ Tendón de Aquiles▫ Inserción de fascia plantar

en calcáneo

• Dactilitis (“dedos de salchicha”)

• Uveítis crónica, bilateral

• Onicopatía psoriásica (90%)

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Reacción periostial y dedo de salchicha

Clínica

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Criterios y Características Específicas de Moll y Wright de PsA

•Los más simples y los más utilizados en los estudios actuales

•1.- Artritis inflamatoria (artritis periférica y/o sacroileitis o espondilitis)

2.- Presencia de psoriasis 3.- Ausencia (habitual) de pruebas

serológicas para el factor reumatoide

Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68

Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68

Criterios CASPAREnfermedad inflamatoria articular (periférica, espinal o entesítica), con 3 o más de los siguientes:

•Presencia actual de psoriasis, historia personal o familiar de psoriasis (2)

•Onicopatía psoriásica (1)

•FR – (1)

•Dactilitis en la actualidad o historia de dactilitis (1)

•Evidencia radiológica de neoformación ósea nueva yuxtaarticular (1)

3 pts o + Sensibilidad 91%Especificidad 98%

Diagnóstico diferencial• Osteoartritis• Gota• Artritis Reumatoide• Artritis reactiva• Espondilitis anquilosante• Artritis asociada a EII

•Dolor articular

•Historia de Psoriasis

•Cambios radiográficos

•Historia familiar de Psoriasis

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Laboratorio• VSG

• Proteína C reactiva

• Leucocitosis• Hiperuricemia

• Hipergammaglobulinemia IgA

• Fr -▫ 10% Fr + y ANA’s +

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Imagen• Radiografía:

• Erosiones y disminución de espacio articular

• No osteoporosis yuxtaarticular , osteopenia como en AR

• Distribución asimétrica

• Involucro de articulaciones IFD (reabsorción) +Proliferación ósea “lápiz en copa”

• Reabsorción IFD E IFP “ lápiz-lápiz” Dermatol Clin 22 (2004) 477 - 486

Lápiz en copa

Imagen

Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134

Erosión que se extiende hasta capsula articular

(erosión entesítica)

Erosión entesítica con proliferación ósea de art.

metatarsofalángica

–Axial• Sacroileítis

asimétrica • Sindesmofitos

vertebrales• Anquilosis

intervertebral• Osificación

paravertebral

Osificaciones paravertebrales. Puentes

asimétricos y segmentarios.

Imagen•IRM

▫Más sensible vs Rx para Entesitis

Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134

Tratamiento

• Frenar el proceso inflamatorio para de evitar el daño

• Obtener alivio sintomático

• Se debe sincronizar el tratamiento dirigido a resolver la enfermedad cutánea y articular

• AINE’s y tratamiento tópico para la piel en casos leves▫ No modifican el curso de la enfermedad▫ No evitan progresión de erosiones

• Glucocorticoides

BJD 2007 157, 850:860, J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1

Tratamiento• Modificadores de la enfermedad

▫ Cuando no se toleran AINE’s o no se controlan los síntomas con ellos

▫ Antipalúdicos (hidroxixloroquina) (mejoran sintomas articulares , empeoran lesiones cutáneas)

▫ Metotrexate: útil en afección articular y cutánea ▫ Sulfasalazina▫ Ciclosporina A

• Casos rebeldes al tratamiento convencional terapia biológica ▫ Infliximab, etanercept y adalimumab

BJD 2007 157, 850:860, J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1

TratamientoDefinición de APs leve, moderada o severa

Respuesta a tratamiento Impacto en calidad de vida

Leve AINE's Mínimo

Moderada Requiere DMARDs o bloqueadores de TNF

Impacta en tareas de la vida diaria y funciones físicas/mentales; sin respuesta a AINE´s

SeveraRequiere DMARDs o bloqueadores de TNF u otras terapias biológicas

No puede realizar la mayoría de las actividades de la vida diaria; gran impacto en funciones físicas/mentales; falta de respuesta a DMARDs o bloqueadores de TNF

J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1

Pronóstico• Curso benigno.• Indicadores de peor pronóstico:

▫ Jóvenes▫ Involucro extenso de piel▫ Ciertos HLA▫ Poliarticular

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