Dr. Med. Diana Elsa Flores A.

Profesora del Servicio de Reumatología.

Hospital Universitario

“José Eleuterio González”

ARTRITIS PSORIÁSICA

Hay 5 patrones de afección de la artritis psoriásica:

1. Artritis de la interfalángicas distales. 10-15% 2. Artritis destructiva mutilans. 5% 3. Poliartritis simétrica semejante a la de la Artritis

reumatoide. 15-30% 4. Oligoartritis asimétrica. Mas común5. Espondiloartropatía. 20%

60% cambian su patrón inicial.

ARTRITIS PSORIASICA

Artritis usualmente de inicio insidioso pero puede ocurrir agudamente.

ARTRITIS PSORIASICA

Dedos en salchicha 30%

ARTRITIS PSORIASICA

Psoriasis. Variedad poliarticular

ARTRITIS PSORIASICA

Psoriasis. Variedad mutilante

ARTRITIS PSORIASICA

Psoriasis. Oligoarticular

ARTRITIS PSORIASICA

L a m a y o r í a d e l o s pacientes con artr i t is p s o r i á s i c a t i e n e n l a clásica psoriasis vulgaris

Aproximadamente en 15-20% de paciente la artr i t is precede a las lesiones cutáneas

ARTRITIS PSORIASICA

ARTRITIS PSORIASICA

Laboratorio

No hay pruebas especificas para el diagnóstico. La VSG esta elevada en 40-60% de los pacientes

particularmente con la forma poliarticular. El factor reumatoide es negativo Niveles elevados de IgA Incremento de la actividad del complemento. Hiperuricemia

ARTRITIS PSORIASICA

H a l l a z g o s radiográficos:

Erosiones marginales marcadas que le dan el aspecto de “lápiz en la copa”

ARTRITIS PSORIASICA

sacroileitis asimétrica

sindesmofitos asimétricos

ARTRITIS PSORIASICA

ARTRITIS PSORIASICA

CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis)

A. Enfermedad articular inflamatoria (Columna, articulaciones periféricas o entesopatia) y > 3 puntos de las siguientes 5 categorías:

1.Evidencia de psoriasis actual, o historia personal de psoriasis o historia familiar de psoriasis.

2.Distrofia ungüeal psoriásica típica: onicolisis, pitings, hiperqueratosis observada en la evaluación actual.

3.Factor reumatoide negativo: Cualquier técnica excepto látex.

4.Dactilitis actual o historia de dactilitis documentada por un reumatólogo.

5.Evidencia radiológica de nueva formación de hueso yuxtarticular con exclusión de osteofitos.

Sensibilidad de 91.4% y especificidad del 98.7%

Taylor W. Arthritis Rheum 2006;54:2665-73

Curso clínico E l c u r s o c l í n i c o s e c a r a c t e r i z a p o r

exacerbaciones y remisiones.

Inicio a una edad joven, sexo femenino y un modo de inicio agudo son más comunes en pacientes con artritis grave.

57% de los pac ien tes pueden tener enfermedad erosiva.

ARTRITIS PSORIASICA

Guías de tratamiento (GRAPPA)

Artritisperiférica

Enfermedad en piel y uñas

Afección axial

Dactilitis Entesitis

Iniciar TxAINES,

Esteroides IAFARMES

(Mtx, CsA, SSZ, Lef)

Biológicos(anti-TNF)

Iniciar Txtópico

PUVA/UVB Sistémico:

(Mtx, CsA, etc)Biológicos(anti-TNF)

Iniciar TxAINES,

FisioterapiaBiológicos(anti-TNF )

Iniciar TxAINES,

InfiltraciónBiológicos(anti-TNF)

Iniciar TxAINES,

InfiltraciónBiológicos(anti-TNF)

Evaluar respuesta y toxicidad

Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) treatment guidelines.(From Kavanaugh et al.: GRAPPA Guidelines for the treatment of psoriatic arthritis. J Rheumatol 2006; 33: 1417-21).

ARTRITIS PSORIASICA

ARTRITIS REACTIVA

DEFINICION:

El término de artritis reactiva se refiere a una inflamación aguda o crónica, recurrente o persistente de la membrana sinovial y/o entesis y con menor frecuencia de las mucosas, piel o anexos asociada a una infección previa extraarticular, generalmente de v ías gen i tour inar ias o de l t racto gastrointestinal.

ARTRITIS REACTIVAS

ARTRITIS REACTIVAS

Formas endémicas Chlamydia trachomatisUreoplasma urolyticum

Formas post-disentéricas o epidémicas Shigella Salmonella Yersinia Campylobacter

D. Flores et al / Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 37–59 41

Organismos etiológicos

Asociación frecuente

Chlamydia trachomatisUreaplasma urealyticumSalmonella enteritidisSalmonella typhimuriumShigella flexneriShigella dysenteriaeCampylobacter jejuniYersinia enterocoliticaStreptococcus sp

D. Flores et al / Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 37–59 41

Asociación menos común

Chlamydia pneumoniae

Neisseria meningitidis serogrupo B

Bacillus cereus

Pseudomona

Clostridium difficile

Borrelia burgdorferi

Escherichia coli

Organismos etiológicos

Helicobacter piloryLactobacillusBrucella abortusHafnia alveiTrophyrema whippeliiPropionibacterium acnesBacille Calmette-GuerinParásitos Intestinales

No se conoce una verdadera prevalencia de la enfermedad debido a varias razones:

1) con frecuencia es una enfermedad no reportada o subdiagnosticada

2) varía dependiendo el área geográfica, Chlamydia es más frecuente en países desarrollados y las debidas a bacterias enteropatógenas son mas comunes en países en desarrollo.

3) hasta un 36% de las ARe por Chlamydia y 26% de las entéricas son desencadenadas por infecciones asintomáticas.

4) solo en un 40-56% de los casos con ARe se logra identificar el agente causal

5) en etapas tempranas los diferentes subgrupos de las espondiloartritis pueden presentar sobreposición

ARTRITIS REACTIVAS

Se estima que entre 1-10% de pacientes con infección por Chlamydia y entre 1-4% de con Campylobacter, Salmonella o Shigella desarrollarán ARe.

Mas frecuente entre los 18-45 años de edad

La relación hombre: mujer es de 1:1 a 5:1.

ARTRITIS REACTIVAS

ARTRITIS REACTIVAS

Bajas concentraciones de INF-γ favorecen la persistencia de los cuerpos

elementarios en la célula huésped

ARTRITIS REACTIVAS

La artritis típicamente aparece 2 a 6 semanas d e s p u é s d e l e p i s o d i o infeccioso.

T i e n e u n c o m i e n z o agudo, frecuentemente es una oligoartritis que afecta predominantemente rodillas y tobillos.

ARTRITIS REACTIVAS

ARTRITIS REACTIVAS

Genitourinario

Uretritis

Cervicitis

Cistitis

Hematuria

HidronefrosisPiel

Queratodermia Blenorrágica

Balanitis circinada

Úlceras en mucosa oral

Ojo

Conjuntivitis

Uveitis anterior aguda

Corazón

Aortitis

Insuficiencia aórtica

Bloqueo cardiaco

ARTRITIS REACTIVAS

El involucro ocular más común es la conjuntivitis no infecciosa y puede ser unilateral o bilateral.

Ocurre en 40% de los pacientes y es leve y transitoria.

También puede ocurrir iritis, uveitis aguda, epiescleritis y ulceraciones cornéales

Balanitis Circinada

Pequeñas úlceras indoloras sobre el glande del pene y el meato uretral, ocurren en del 25-50%

En pacientes no circuncidados puede pasar inadvertida

ARTRITIS REACTIVAS

Queratodermia Blenorrágica

Lesión cutánea hiperqueratósica, empieza como vesículas claras sobre una base eritematosa, progresa a máculas, pápulas y nódulos.

Ocurre en 10% de pacientes y es indistinguible de la psoriasis pustular.

ARTRITIS REACTIVAS

Úlceras Orales

A menudo son no dolorosas y se local i zan en paladar , lengua, carrillos.

ARTRITIS REACTIVAS

Cambios Radiológicos:

En 25% de pacientes existe sacroíleitis unilateral o si es bilateral es asimétrica.

Los sindesmofitos son asimétricos, escasos y a diferentes niveles.

ARTRITIS REACTIVAS

El Líquido Sinovial Es estéril, con cuentas de leucocitos de 5,000 a 25,000 con un predominio de células polimorfonucleares.

Los niveles de complemento en el líquido sinovial están aumentados.

ARTRITIS REACTIVAS

1. Cultivos uretral y/o endocervicales pueden ser negativos al momento de la artritis.

2. Serología para IgG e IgA: sensibilidad de 76% y especificidad del 85%.

3. PCR.

ARTRITIS REACTIVAS

Diagnóstico

PCR Presente en el 65% de los pacientes con

Artritis Reactiva, sin embargo, se ha encontrado positivo en 21% de enfermos con Artr i t is Reumatoide y 14% en Osteoatrosis.

ARTRITIS REACTIVAS

Diagnóstico

Cuadro clínico típico de Artritis Reactiva

Cervicitis/Uretritis previa

Probabilidad pre-test 50%

No Cervicitis/Uretritis previa

Probabilidad pre-test 12%

Serología + (77%) o

Urocultivo + (93%)

Serología + (31%)

Urocultivo + (63%)

PCR + (72%) LS, MS

B27 + (60%) B27 + (85%)

ARTRITIS REACTIVAS

Diagnóstico

Existe una alta proporción de remisión espontánea de la enfermedad en menos de 6 meses y sólo un 30% evolucionan a una forma crónica.

Los principales factores de mal pronóstico son:1. la naturaleza de infección desencadenante2. el género masculino3. la presencia de artritis recurrente4. antecedentes familiares de espondiloartritis5. HLA-B27 positivo6. artritis persistente 7. manifestaciones extra-articulares

ARTRITIS REACTIVAS

Tratamiento:1. AINES2. Doxiciclina 200 mg/día por 3 meses o

Azitromicina 1 gr como dosis única En formas post-uretrales por Chlamydia.

En casos refractarios:1. Sulfasalazina2. Metotrexate3. Azatioprina4. Anti-TNF

ARTRITIS REACTIVAS

ESPONDILOARTRITIS ASOCIADAS A ENFERMEDAD INFLAMATORIA

INTESTINAL

(ENTEROPATICAS)

Dos tipos de afección:

Espondilitis. Con una sacroilitis muy semejante a la de la Espondilitis anquilosante que no guarda correlación con los períodos de exacerbación de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Artritis periférica. A menudo transitoria, oligoarticular, migratoria, no erosiva y que aparece en brotes asociados a exacerbación de los síntomas intestinales.

ESPONDILOARTRITIS ENTEROPATICA

Manifestaciones extra-intestinales de enfermedad inflamatoria intestinal

Manifestaciones extra-intestinales de enfermedad inflamatoria intestinal

Manifestaciones extra-intestinales de enfermedad inflamatoria intestinal

Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerativa

Artritis periférica 10-20% 5-10%

Sacroiliitis/artritis axial 2-7% 2-7%

Artritis séptica Rara No reportada

Eritema nodoso < 9% ?

Eritema multiforme   Rara ?

Pioderma gangrenoso  

0.5% 0.3–0.4%

Aftas/ulceras   Rara 8%

Nefrolitiasis (oxalato) <15% ?

ARTRITIS PERIFÉRICA Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

ARTRITIS PERIFÉRICA Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

ARTRITIS PERIFÉRICA Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Tipo 1 (oligoarticular)

Tipo 2 (poliarticular)

Prevalencia en CUCICrohn

3.3%6.0%

2.5%4.6%

Curso clínico artritis autolimitada

artritis persistente

Tipo de EII recaída en 85%

recaída en 30–40%

Asociación con CMH HLA-B27, -B35, -DRB1 *0103

HLA-B44

ARTROPATIAS ENTEROPATICAS

C o m o s u n o m b r e l o i n d i c a e s t o s padecimientos comparten características clínicas, radiográficas, genéticas etc. con las espondiloartritis pero no se pueden incluir en algunas de las categorías ya definidas.

ESPONDILOARTRITIS INDIFERENCIADAS

Posible algoritmo de cribado para EsP axial en pacientes con dolor lumbar crónico

Algoritmo diagnóstico de Espondiloartritis axial