Dr. Silvio D. Schraier

Médico Especialista en Nutrición y Medicina Interna

Médico Asociado Sección Nutrición HIBA

Ex Presidente SAN

Experto en Lípidos (SAL)

Docente Adscripto de Medicina Interna-Nutrición ( UBA)

Director Carrera de Médicos Especialistas en Nutrición (UBA) HIBA

Subdirector Carrera de Médicos Especialistas en Nutrición (IUCS)

Profesor Titular de Bioquímica Aplicada del IUHI

silvio.schraier@hospitalitaliano.org.ar

Dietoterapia de la obesidad:

¿Qué cambios podemos esperar en el

metabolismo glucídico y lipídico?

sds

60 %

40 %

20 %

sds

sds

Tratamiento: objetivos realistas

sds

Prescripción Dietoterápica

Hidratos de Carbono Grasas

Proteínas

Vitaminas

Minerales

V C T

sds

Valor Calórico Total

¿ Cuántas

Calorías ?

Calorías quemadas por hora

• Edad

• Sexo

• Situación Biológica

• Peso corporal:

N , ó sds

Resistencia

a Insulina

Valor Calórico total

Obesidad Abdominal

sds

En Obesidad / IR

• glucemia • insulinemia • IR • TA • TG + HDL

10% < del PC inicial (mantenido a los 5 años)

30% < de grasa intraabdominal

sds

La pérdida de peso a corto plazo mejora la Insulinosensibilidad

Insulino Sensibilidad

Pre -pérdida de Peso Post- pérdida de Peso

sds

Actividad física

sds

El ejercicio aeróbico mejora la Insulinosensibilidad

Clamp de Glucosa

Captación de Glucosa Producción de Glucosa

sds

Hidratos de Carbono

sds

Simples

Complejos

Carbohidratos

sds

glucemia

insulinemia

Alimentos ricos en carbohidratos

glucemia

insulinemia

> esfuerzo metabólico

Prevención y tratamiento de algunas enfermedades

metabólicas crónicas sds

Respuesta Glucémica

Glucemia Glucosa, Pan blanco 100%

Porotos 30%

sds

Nurses’ Health Study Am J Clin Nutr 2000; 71:1455-61

Riesgo Relativo Ajustado de Eventos coronarios a 10 años ajustados por Índice glucémico

Total de población de mujeres Mujeres diabéticas

sds

EFECTOS SOBRE LA SEGUNDA COMIDA

Es el mismo efecto que se logra aumentando la frecuencia de comidas a lo largo del día.

Efecto sobre la segunda comida

sds

La consulta FAO/OMS de Expertos sobre Carbohidratos en Nutrición Humana recomienda:

1. “ Que para elegir saludablemente los alimentos se tenga

en cuenta tanto la composición química como los efectos

fisiológicos de los carbohidratos ”

2. “Que al realizar la elección de los alimentos se utilice el

índice glucémico como un indicador útil del impacto de los

alimentos sobre la respuesta glucémica integrada.

Su aplicación clínica la diabetes y la intolerancia a la

glucosa. Se recomienda para comparar alimentos de

composición química similar entre grupos alimentarios, se

utilice el índice glucémico”

sds

Factores que influyen en la respuesta glucémica

Cantidad de carbohidratos

Naturaleza de los componentes

monosacáridos:

glucosa

galactosa

fructosa

sds

sds

sds

• bebidas gaseosas “regulares”

• jugos de frutas

• bebidas energizantes

• bebidas vitaminadas (“deportivas”)

sds

Bebidas edulcoradas con azúcar (fructosa, JMAF, sacarosa)

Factores que influyen en la respuesta glucémica

Naturaleza del almidón

amilosa

amilopectina

interacción almidón - nutriente

almidón resistente ( AR )

sds

Factores que influyen en la respuesta glucémica

Cocción / elaboración de los alimentos :

tamaño de la partícula

grado de gelatinización del almidón

forma del alimento

estructura celular

sds

Factores que influyen en la respuesta glucémica

Otros componentes alimentarios:

grasas y proteínas

fibra de la dieta

antinutrientes

ácidos orgánicos

sds

Carbohidratos e insulinorresistencia (modif. de Ludwig 2002)

Dieta de IG

Hiperglucemia

posprandial

> Hormonas de Contrarregulación

FFAs

> demanda de células

Hiper I IR

Gluco

toxicidad

Lipo

toxicidad

Stress oxidativo

Falla de célula Genética / ambiente DM 2 sds

• Glucemia

• Insulinemia

• Triglicéridos

• HDL- C

55 - 60 %

de CHO

pueden:

*Hidratos de Carbono = 55 - 60 %

*Grasas totales ≤ 30% y SAFA < 10 %

< 55 %

de CHO

pueden:

ADA, 1987

*Hidratos de Carbono < 55 %

*Grasas totales 30% * SAFA < 10 % * MUFA > 12%

ADA, 1994

sds

Proteínas

1 g / kg P T

sds

Grasas y Aceites

Grasas

Sólidas a 20◦ C

Aceites

Líquidas a 20◦ C

sds

Composición De Las Grasa De La Alimentación

Triglicéridos (90 % )

Fosfolípidos (< 10 % )

Resto (1-2 %) :

* Colesterol y sus esteres

* Otros esteroles y sus esteres

* Ceras

sds

Ácidos Grasos: clasificación

AG Cadena Corta ( C 2 - 6)

AG Cadena Media ( C6 - C 12)

AG Cadena Larga ( C 12 - C 20)

AG Cadena Muy Larga ( > C20)

AG Saturados

AG Monoinsaturados

AG Poliinsaturados

Según la longitud de la cadena

Según el grado de saturación

sds

SAFA cadena

media y larga

Láurico (C12:0) y

Mirístico (C14:0)

MUFA Oleico

(18:1 9 cis)

PUFA

Linoleico

(C18:2 6)

Linolénico

(C18:3 3 y >)

AGCC

sds

SAFA cadena

media y larga

Palmítico (C16:0)

y Esteárico

(C18:0)

Grasas y aceites

Ácidos Grasos Acciones

Saturados ↑ LDL-C, especialmente ácidos láurico y

mirístico presentes en lácteos enteros

↑ HDL y Lp (a)

Monoinsaturados

Ω 9

↓ LDL - C, fundamentalmente como ácido

oleico

Poliinsaturados

Ω 6

↓ LDL - C, fundamentalmente como

ácido linoleico, presente en aceites vegetales

Poliinsaturados

Ω 3

↓TGs , fundamentalmente como EPA y

DHA, en aceites de pescado

Trans ↑ LDL -C , HDL , Lp (a)

sds

sds

AZÚCAR Entre los ´60 y ´70, la Sugar Research Foundation patrocinó un programa de

investigaciones que mostraron, exitosamente, dudas sobre efectos nocivos

de la sacarosa mientras promovieron el concepto de las grasas dietarias como

responsables de ECV

sds

• La limitación del colesterol dietario debe ser abandonada, y sacarlo de la “Lista Negra”, recomendando “Dietas Mediterráneas”

• La advertencia de más de 40 años sobre la limitación del

colesterol dietario a menos de 300 mg/d ( 2huevos) no ha demostrado demasiado impacto en el colesterol sérico o su responsabilidad en la enfermedad coronaria

sds

Intestino Órganos

Extrahepáticos

Colesterol

Colesterol

Acetil CoA

Hígado

HDL

Colesterol sintetizado

900 mg/d

SR-B1

VLDL

LDL

LDL-R

Colesterol Dietario

300 mg/d

Esteroles fecales

1200 mg/d

Balance Neto de Colesterol en Humanos

25%

75%

Colesterol

Absorbido

50%

LDL

sds

• Huevos vs Sustitutos o vs Carbohidratos (cereales)

• En personas sanas o con enfermedad coronaria o con hipercolesterolemia

• No diferencias en el Colesterol plasmático, en función endotelial, en TA, flujo vascular ni factores de riesgo cardíacos

sds

Grasas Saturadas sds

Puesta al día de metaanálisis anteriores e inclusión de 5 RCT con AL midiendo EC y mortalidad CV, incluyendo el MCE y el Sydney Diet Heart Study, con n de 10.808 . La suplementación en AL de la dieta NO mostró beneficios en reducir la mortalidad CV ni por todas las causas

sds 47

Qué agrega este estudio: • A pesar que el aporte de AL reduce el LDL (13.8%), no

mejoró la sobrevida • Paradójicamente, los enrolados (> 9500-de 20 a 97 a.)en

MCE que tuvieron mayores reducciones de CT tuvieron mayor riesgo de muerte

• Los resultados de revisiones sistemáticas y meta-análisis de RCT no proveen soporte para la hipótesis tradicional Dieta-Corazón

sds 48

Elongación Y Desaturación De Los Ácidos Grasos 6 Y 3

SERIE 6 SERIE 3

Ác.Linoleico (C18:2) Ác. Linolénico (C18:3)

Ác.Araquidónico (C20:4) E.P.A. (C 20:5)

D.H.A. (C22:6)

Elongasas y

desaturasas

SDS

Eicosanoides derivados de los PUFA n-6 y n-3

Eicosanoides n-6

Del Ácido Araquidónico (AA)

LT B 4

PG I 2

Tx A2

Eicosanoides n -3

Del Eicosapentaenoico (EPA)

LT B 5

PG I 3

Tx A3

SDS

Eicosanoides derivados de los PUFA n-6 y n-3

Eicosanoides n-6 (PG 2)

Del Ácido Araquidónico (AA)

LT B 4 Atracción de fagocitos

PG I 2 (-) Agregación Plaquetaria

(+) Vasodilatación

Tx A2 (+) Agregación Plaquetaria

(+) Vasoconstricción

Eicosanoides n -3 (PG 3 )

Del Eicosapentaenoico (EPA)

LT B 5 <<actividad

PG I 3 (-) Agregación Plaquetaria

(+)Vasodilatación

Tx A3 Sin efecto sobre

la agregación plaquetaria

SDS

Acciones de : LTB-E5, TxA3, PGI 2 y PGI 3

Síntesis de VLDL

Clearence de VLDL de la circulación

Secreción biliar

Fibrinolisis

Tensión Arterial y Viscosidad sanguínea

Deformabilidad del Glóbulo Rojo

Tiempo de Sangría

Liberación de Interleukinas

Acetil CoA Carboxilasa ( Síntesis de Ác.Grasos )

SDS

SDS

sds

vaccenico ruménico oleico

elaídico

55

Colesterol de LDL y HDL y AG Trans C 18:1 9 y 11

sds 56

SDS

Algunos conceptos para pensar

sds

WHO MONICA Study sds

El > consumo de Frutas y Verduras + < SAFA :

Enfermedad Cardiovascular: Cardiopatía Coronaria (CC) y ACV

n= 501 hombres (nacidos antes 1929) Duración: 1958 – 2005

• Cada porción de F y V = 6% < de mortalidad total (p<0.05)

• Cada porción de F y V = 21%< de mortalidad CV (p<0.01)

• Cada 1g > SAFA= 7% de de > riesgo de mortalidad CV

sds

sds

Propuesta nutricional en Obesidad

Proteínas CHO Gr

• Complejos

• Integrales

• Simples de vegetales y frutas

• Bajo Índice y Carga

Glucémicos

45 - 55% 30 % ó >

• SAFA < 7 - 8 %

• Trans < 1%

• MUFA 12 - 15 / 20 %

• PUFA 10%

• 6/ 3 5/1 ó 4/1

VCT

1g/kg PT

Sodio: 100 mmol = 2400 mg Na = 6000 mg NaCl

Actividad Física: 30 minutos/ día sds

ιπποκρατε

Hipócrates, 480 a C

“Mantener buena salud requiere delconocimiento de la constitución primaria

del hombre y del poder de losdiferentes alimentos, tanto los naturales

como aquellos preparados por el

hombre. Si existen deficiencias tanto enla alimentación como en el ejercicio el

cuerpo se enfermará.”

Muchas gracias por vuestra atención silvio.schraier@hospitalitaliano.org.ar

sds