DIANA ZORAIDA ACOSTA CORREAGINECOLOGA Y OBSTETRA

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

ESTABLECER PARAMETRO BASICOS PARA IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO, PREVENIR Y TRATAR DE MANERA EFICIENTE LA HEMORRAGIA POSTPARTO.

DISMINUIR TASAS DE MORTALIDAD MATERNA

TEMPRANA Primeras 24 horas.

TARDIA Hasta 6 semanas postparto.

Pérdida sanguínea mayor de 500 ml : Parto

Severa Mayor o igual a 1000 ml. Descompensación hemodinámica.

Disminución de hematocrito 10%

Hemorragia que requiere transfusión

VALORACION CLINICA SUBJETIVA

RIESGO DE AFECTAR LA ESTABILIDAD HEMODINAMICA

DAÑO TISULAR POR HIPOPERFUSION

CONDICIONES PRE-EXISTENTES

ALTERACIONES UTERINAS

DISTOCIAS Y TRAUMA

CONDICIONES PRE-EXISTENTES Discrasias sanguíneas Enfermedades hipertensivas Miomatosis Anticoagulación Anemia Antecedente de Acretismo.

ALTERACIONES UTERINAS SOBREDISTENSION

Polihidramnios Embarazo múltiple Macrosomía

ALTERACION DEL TONO UTERINO CORIOAMNIONITIS USO DE TOCOLITICOS MULTIPARIDAD ACRETISMO PLACENTA PREVIA

DISTOCIAS Y TRAUMA Expulsivo prolongado Manejo expectante del III período Parto precipitado Parto de pelvis Parto instrumentado Cesárea: Urgencia Inversión uterina Ruptura uterina

IDENTIFICACION : NEMOTECNIA “LAS CUATRO T”

TONO TRAUMA TEJIDO TROMBINA

TONO: 70% Revisar factores de riesgo

TRAUMA: 20% Revisión de cervix, vagina, periné. Episiotomía y/o desgarros Cesárea: Desgarros Ruptura uterina Inversión uterina

TEJIDO: Retención de restos ovulares : 5- 10% Revisar tipo de alumbramiento Alumbramiento incompleto Acretismo? Otros restos ovulares: membranas, cotiledones

TROMBINA: Alteraciones de la coagulación: 1% Desórdenes adquiridos Pre –eclampsia, HELLP CID Embolismo de líquido amniótico Infección severa

IDENTIFICAR PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO

MANEJO ACTIVO DE TERCER PERIODO

UTILIZACION DE UTEROTONICO OXITOCINA

IV: 5 -10 UNIDADES EN GOTEO LENTO IM: 10 UNIDADES

NO COLOCAR BOLO DIRECTO DE OXITOCINA AL MOMENTO DE LA SALIDA DEL HOMBRO

ANTERIOR DEL RECIEN NACIDO-

PINZAMIENTO TEMPRANO DEL CORDON ENTRE 30 SEGUNDOS DESPUES DEL

NACIMIENTO HASTA MAXIMO 2 -3 MINUTOS DESPUES DEL NACIMIENTO

CONSIDERACIONES EN RN PRETERMINO ESPERAR 2 – 3 MINUTOS

DISMINUCION DE RIESGO DE ANEMIA MENOS NECESIDAD DE TRANSFUSION

EN RN A TERMINO AUMENTO DE RIESGO DE FOTOTERAPIA?

TCC: TRACCION CONTROLADA DEL CORDON Una mano hace la tracción La otra mano suprapúbica

PRESION SOBRE EL FONDO UTERINO NO HA DEMOSTRADO SER UNA MEDIDA EFECTIVA HASTA AHORA Riesgo de inversión?

ALUMBRAMIENTO EN PROMEDIO:

10 A 15 MINUTOS

Oxitocina intravenosa, 10 unidades en los líquidos

No Oxitocina IV directa.

Después del nacimiento.

PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA HEMORRAGIA POSTPARTO

OXITOCINA : GOTEO IV 2 UNIDADES HORA X 5 HORAS.

DIAGNOSTICO PRECOZ

REANIMACION OPORTUNA

TIEMPO IDEAL MAXIMO : UNA HORA

TRATAMIENTO MEDICO Y/O QUIRURGICO

IDENTIFICAR LA HEMORRAGIAREANIMARIDENTIFICAR LA ETIOLOGIATOMA DE LABORATORIOS

SIGNOS Y SINTOMAS

Mareo Palpitaciones Taquicardia leve

TENSION ARTERIAL

NO TIENE CAMBIOS

SIGNOS Y SINTOMAS HIPOPERFUSION

Excitación Frialdad Debilidad Palidez Sudoración Taquicardia

TENSION ARTERIAL

PAS: 80 – 90 mm Hg.

SIGNOS Y SINTOMAS SENSORIO

Agitación Intranquilidad

OLIGURIA

TENSION ARTERIAL

PAS: 70 – 80 mm Hg

SIGNOS Y SINTOMAS Inconciencia Disnea Llenado capilar

mayor de 3 segundos

Anuria

TENSION ARTERIAL

PAS: MENOR 70 mm Hg

REANIMACION CARDIO CEREBRO PULMONAR

INCOMPATIBLE CON LA VIDA

ACTIVACION DE CODIGO DE ALARMA1.GINECOLOGO A CARGO SALA DE PARTOS2.PERSONAL DISPONIBLE CON MAS EXPERIENCIA

1. RESIDENTES2. ENFERMERA JEFE

ASISTENTE 1POSICIONADO EN

LA CABECERA DEL PACIENTE

ANESTESIOLOGO

ASISTENTE 1POSICIONADO EN

LA CABECERA DEL PACIENTE

ANESTESIOLOGO

ASISTENTE 2POSICIONADO AL

LADO IZQUIERDO DE LA PACIENTE

•ENFERMERA JEFE

ASISTENTE 2POSICIONADO AL

LADO IZQUIERDO DE LA PACIENTE

•ENFERMERA JEFE

PRIMERA ENFERMERA AUXILIAR

CIRCULANTE SALA DE CIRUGIA

COORDINADOR DEL

CODIGO ROJOPOSICIONADO A NIVEL DEL UTERO Y PELVIS

MEDICOGINECO/OBSTETRA

PACIENTE

SEGUNDA ENFERMERA AUXILIAR

AUXILIAR RECUPERACION

SEGUNDA ENFERMERA AUXILIAR

AUXILIAR RECUPERACION

INSTRUMENTADORAINSTRUMENTADORA

GINECO-OBSTETRA Dirigir el equipo Clasificar el estado de shock Identificar la etiología Iniciar el manejo de la causa de la hemorragia Inicialmente dirige la administración de los

medicamentos para reponer volumen, hemoderivados, medicamentos específicos para detener la hemorragia (uterotónicos)

Brindar la información requerida para los familiares a través de una persona asignada a esta función

Determinar la necesidad de ginecólogo de apoyo y/o cirujano general

ANESTESIOLOGO Monitorización continua RCCP Mantenimiento de temperatura corporal Informar al coordinador el estado de la infusión de

líquidos, los signos clínicos y variables hemodinámicas de la paciente para que el Ginecólogo oriente así la reanimación y tratamiento de la paciente

Explicar a la paciente los procedimientos a seguir, brindar confianza

Canalizar accesos venosos centrales de ser necesarios Determinar la necesidad de monitoría invasiva Determinar la necesidad de uso de drogas de soporte

inotrópico Determinar la necesidad de interconsulta a UCI

ENFERMERA JEFE Responder por la disponibilidad de todos los

elementos necesarios para la reanimación en el sitio del código Carro de Paro Equipo de Código Rojo

Supervisar los accesos venosos: calibre y permeabilidad}

Colaborar con la monitoría invasiva si es necesario Iniciar el suministro de cristaloides y continuar

infusión según orden médica. Preparar y administrar medicamentos, informado en

VOZ ALTA el medicamento administrado Dirigir a personal de enfermería, informar a la

instrumentadora

PRIMERA ENFERMERA AUXILAR (Circulante de sala de cirugía)

CIRCULANTE DE ANESTESIOLOGIA Monitorizar la paciente Preparar insumos necesarios para IOT Reponer insumos una vez terminado el

procedimiento

SEGUNDA ENFERMERA AUXILIAR ( Auxiliar de recuperación)

CIRCULANTE DE GINECOLOGO E INSTRUMENTADORA

Canalizar venas con catéter de gran calibre (#14 – 16)

Tomar muestras de laboratorio Calentar líquidos a 39 grados Centígrados Pasar sonda vesical (según orden de

coordinador)

ENFERMERA PATINADORA ASIGNADA AL AREA DE INSTRUMENTAL

Transportar muestras sanguíneas Solicitar los hemoderivados en laboratorio Informar al laboratorio de la activación del código

rojo Reclutar más personal si fuera necesario Solicitar los medicamentos en farmacia si fuera

necesario Ubicar a los familiares Apoyar el cuidado de las paciente que están en

trabajo de parto y recuperación a cargo de la ENFERMERA DE TRABAJO DE PARTO

Activación del código Debe ser escuchado por todo el personal involucrado Sistema de Altavoz Incluye informar al laboratorio

Determinar el estado de choque: todo el personal de salud debe estar entrenado. DETERMINAR EN ORDEN

Estado del sensorio Perfusión distal Pulso Tensión arterial

Iniciar el calentamiento de los líquidos para la reanimación

Debe llegar la enfermera patinadora

REANIMACION Y DIAGNOSTICO Suministro de oxígeno Accesos venosos Toma de laboratorios: tres tubos

Hemoglogina, hematocrito Plaquetas Hemoclasificación Pruebas cruzadas Tiempos de coagulación Fibrinógeno

Administración de 2000 cc de cristaloides.

Identificar la causa del sangrado

Clasificar el grado de choque

Sonda vesical

Colocar frazadas o calentadores para mantener temperatura corporal

En choque severo iniciar transfusión O NEGATIVO

SI NO HAY, O POSITIVO

Mantener informada la familia

ESTABILIZACION Choque severo; transfusión sangre tipo

específica con o sin pruebas cruzadas Una vez controlada la hemorragia, continuar

infusión de líquidos a 300 cc /hora Si el diagnóstico es atonía uterina mantener

la medida necesaria para evitar la hemorragia: Masaje uterino permanente Masaje bimanual Uso de uterotónicos Compresión externa de la aorta

EXCLUIR CAUSAS DE HEMORRAGIA DIFERENTE A LA ATONIA REVISION DE PERINE REVISION DE VAGINA REVISION DE CUELLO

USO DE FOSTER

ATONIA UTERINA Inmediatamente revisión bimanual

del útero y luego compresión bimanual del útero

Uso de uterotónicos

OXITOCINA Tiempo de respuesta 2 – 3 minutos Bajo Costo Mínimos efectos secundarios Tasa de infusión: 40 – 120 mu/min máximo

200 mU/min. 20 Unidades en 500 cc. L Ringer: 60 a 300

cc/hora. Dosis máxima: 60 unidades en 24 horas

METILERGONOVINA Tiempo de respuesta de 6 a 7 minutos 0, 2 Mg IM Repetir en 20 minutos Dosis máxima:1 mg en 24 horas (5 ampollas) Efectos secundarios : náusea, vómito, cefalea,

hipertensión, Retención placentaria? Contraindicación

Hipertensión Enfermedad Coronaria

PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO PARA HEMORRAGIA POSTPARTO

PRIMARIA ES LA COMBINACION DE OXITOCINA Y ERGOMETRINA

POR TANTO SE DEBE USAR OXITOCINA Y METILERGONOVINA

EN EL MISMO TIEMPO

MISOPROSTOL Dosis: 800 mcg – 1000 mcg Máxima concentración vía rectal: 23 a 40

minutos Efectos secundarios

Diarrea Pirexia Emesis

Si no hay mejoría después de reponer volumen considerar uso de medicamentos inotrópicos o vasoactivos

Garantizar vigilancia de signos de perfusión, auscultación cardiopulmonar frecuente.

Control seriado hematológico, bioquímico y metabólico

En caso de atonía que no mejora, decidir tratamiento quirúrgico

No iniciar procedimiento anestésico ni quirúrgico hasta no tener un adecuado estado de perfusión

Valorar los procedimientos quirúrgicos desde el menos invasivo al más invasivo Técnicas de taponamiento uterino Suturas uterinas: B- Lynch, Cho Ligaduras vasculares Histerectomía

EFECTIVIDAD APROXIMADA 80% TAPONAMIENTO CON GASAS TAPONAMIENTO CON BALONES

B. SENGSTAKEN-BLAKEMORE BAKRI SONDA DE FOLEY Y PRESERVATIVO?

EN PROMEDIO 6 HORAS MAXIMO DESCRITO 96 HORAS

TECNICA DE CHO

TECNICA DE HAYMAN

TECNICA DE B LYNCH

LIGADURA DE ARTERIAS UTERINAS

LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGASTRICAS

EMBOLIZACION

HISTERECTOMIA TOTAL

HISTERECTOMIA SUBTOTAL

CONSIDERAR EMPAQUETAMIETO Y LAPAROSTOMIA

Alto riesgo de CID Vigilar:

Plaquetas mayores a 50000 Tiempos de coagulación

Interconsulta a hematología para administración de hemoderivados.

TOMA DE GASES ARTERIALES, ELECTROLITOS

Interconsulta UCI

RECUENTO MENOR DE 50 000/ML

CADA UNIDAD DE PLAQUETAS AUMENTA EL RECUENTO ENTRE 5000 A 8000/ML

TP Y TPT > 1, 5 VECES

DOSIS: 12 – 15 ML/KG

SI NO CORRIGE: O FIBRINOGENO ES INFERIOR A 100 MG/DL: TRANSFUNDIR CRIOPRECIPITADOS : DOSIS 2 ML/KG

SIEMPRE Y CUANDO EL SANGRADO ESTE CONTROLADO