DIANA ZORAIDA ACOSTA CORREA GINECOLOGA Y OBSTETRA HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO.
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DIANA ZORAIDA ACOSTA CORREAGINECOLOGA Y OBSTETRA
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO
ESTABLECER PARAMETRO BASICOS PARA IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO, PREVENIR Y TRATAR DE MANERA EFICIENTE LA HEMORRAGIA POSTPARTO.
DISMINUIR TASAS DE MORTALIDAD MATERNA
TEMPRANA Primeras 24 horas.
TARDIA Hasta 6 semanas postparto.
Pérdida sanguínea mayor de 500 ml : Parto
Severa Mayor o igual a 1000 ml. Descompensación hemodinámica.
Disminución de hematocrito 10%
Hemorragia que requiere transfusión
VALORACION CLINICA SUBJETIVA
RIESGO DE AFECTAR LA ESTABILIDAD HEMODINAMICA
DAÑO TISULAR POR HIPOPERFUSION
CONDICIONES PRE-EXISTENTES
ALTERACIONES UTERINAS
DISTOCIAS Y TRAUMA
CONDICIONES PRE-EXISTENTES Discrasias sanguíneas Enfermedades hipertensivas Miomatosis Anticoagulación Anemia Antecedente de Acretismo.
ALTERACIONES UTERINAS SOBREDISTENSION
Polihidramnios Embarazo múltiple Macrosomía
ALTERACION DEL TONO UTERINO CORIOAMNIONITIS USO DE TOCOLITICOS MULTIPARIDAD ACRETISMO PLACENTA PREVIA
DISTOCIAS Y TRAUMA Expulsivo prolongado Manejo expectante del III período Parto precipitado Parto de pelvis Parto instrumentado Cesárea: Urgencia Inversión uterina Ruptura uterina
IDENTIFICACION : NEMOTECNIA “LAS CUATRO T”
TONO TRAUMA TEJIDO TROMBINA
TONO: 70% Revisar factores de riesgo
TRAUMA: 20% Revisión de cervix, vagina, periné. Episiotomía y/o desgarros Cesárea: Desgarros Ruptura uterina Inversión uterina
TEJIDO: Retención de restos ovulares : 5- 10% Revisar tipo de alumbramiento Alumbramiento incompleto Acretismo? Otros restos ovulares: membranas, cotiledones
TROMBINA: Alteraciones de la coagulación: 1% Desórdenes adquiridos Pre –eclampsia, HELLP CID Embolismo de líquido amniótico Infección severa
IDENTIFICAR PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO
MANEJO ACTIVO DE TERCER PERIODO
UTILIZACION DE UTEROTONICO OXITOCINA
IV: 5 -10 UNIDADES EN GOTEO LENTO IM: 10 UNIDADES
NO COLOCAR BOLO DIRECTO DE OXITOCINA AL MOMENTO DE LA SALIDA DEL HOMBRO
ANTERIOR DEL RECIEN NACIDO-
PINZAMIENTO TEMPRANO DEL CORDON ENTRE 30 SEGUNDOS DESPUES DEL
NACIMIENTO HASTA MAXIMO 2 -3 MINUTOS DESPUES DEL NACIMIENTO
CONSIDERACIONES EN RN PRETERMINO ESPERAR 2 – 3 MINUTOS
DISMINUCION DE RIESGO DE ANEMIA MENOS NECESIDAD DE TRANSFUSION
EN RN A TERMINO AUMENTO DE RIESGO DE FOTOTERAPIA?
TCC: TRACCION CONTROLADA DEL CORDON Una mano hace la tracción La otra mano suprapúbica
PRESION SOBRE EL FONDO UTERINO NO HA DEMOSTRADO SER UNA MEDIDA EFECTIVA HASTA AHORA Riesgo de inversión?
ALUMBRAMIENTO EN PROMEDIO:
10 A 15 MINUTOS
Oxitocina intravenosa, 10 unidades en los líquidos
No Oxitocina IV directa.
Después del nacimiento.
PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA HEMORRAGIA POSTPARTO
OXITOCINA : GOTEO IV 2 UNIDADES HORA X 5 HORAS.
DIAGNOSTICO PRECOZ
REANIMACION OPORTUNA
TIEMPO IDEAL MAXIMO : UNA HORA
TRATAMIENTO MEDICO Y/O QUIRURGICO
IDENTIFICAR LA HEMORRAGIAREANIMARIDENTIFICAR LA ETIOLOGIATOMA DE LABORATORIOS
SIGNOS Y SINTOMAS
Mareo Palpitaciones Taquicardia leve
TENSION ARTERIAL
NO TIENE CAMBIOS
SIGNOS Y SINTOMAS HIPOPERFUSION
Excitación Frialdad Debilidad Palidez Sudoración Taquicardia
TENSION ARTERIAL
PAS: 80 – 90 mm Hg.
SIGNOS Y SINTOMAS SENSORIO
Agitación Intranquilidad
OLIGURIA
TENSION ARTERIAL
PAS: 70 – 80 mm Hg
SIGNOS Y SINTOMAS Inconciencia Disnea Llenado capilar
mayor de 3 segundos
Anuria
TENSION ARTERIAL
PAS: MENOR 70 mm Hg
REANIMACION CARDIO CEREBRO PULMONAR
INCOMPATIBLE CON LA VIDA
ACTIVACION DE CODIGO DE ALARMA1.GINECOLOGO A CARGO SALA DE PARTOS2.PERSONAL DISPONIBLE CON MAS EXPERIENCIA
1. RESIDENTES2. ENFERMERA JEFE
ASISTENTE 1POSICIONADO EN
LA CABECERA DEL PACIENTE
ANESTESIOLOGO
ASISTENTE 1POSICIONADO EN
LA CABECERA DEL PACIENTE
ANESTESIOLOGO
ASISTENTE 2POSICIONADO AL
LADO IZQUIERDO DE LA PACIENTE
•ENFERMERA JEFE
ASISTENTE 2POSICIONADO AL
LADO IZQUIERDO DE LA PACIENTE
•ENFERMERA JEFE
PRIMERA ENFERMERA AUXILIAR
CIRCULANTE SALA DE CIRUGIA
COORDINADOR DEL
CODIGO ROJOPOSICIONADO A NIVEL DEL UTERO Y PELVIS
MEDICOGINECO/OBSTETRA
PACIENTE
SEGUNDA ENFERMERA AUXILIAR
AUXILIAR RECUPERACION
SEGUNDA ENFERMERA AUXILIAR
AUXILIAR RECUPERACION
INSTRUMENTADORAINSTRUMENTADORA
GINECO-OBSTETRA Dirigir el equipo Clasificar el estado de shock Identificar la etiología Iniciar el manejo de la causa de la hemorragia Inicialmente dirige la administración de los
medicamentos para reponer volumen, hemoderivados, medicamentos específicos para detener la hemorragia (uterotónicos)
Brindar la información requerida para los familiares a través de una persona asignada a esta función
Determinar la necesidad de ginecólogo de apoyo y/o cirujano general
ANESTESIOLOGO Monitorización continua RCCP Mantenimiento de temperatura corporal Informar al coordinador el estado de la infusión de
líquidos, los signos clínicos y variables hemodinámicas de la paciente para que el Ginecólogo oriente así la reanimación y tratamiento de la paciente
Explicar a la paciente los procedimientos a seguir, brindar confianza
Canalizar accesos venosos centrales de ser necesarios Determinar la necesidad de monitoría invasiva Determinar la necesidad de uso de drogas de soporte
inotrópico Determinar la necesidad de interconsulta a UCI
ENFERMERA JEFE Responder por la disponibilidad de todos los
elementos necesarios para la reanimación en el sitio del código Carro de Paro Equipo de Código Rojo
Supervisar los accesos venosos: calibre y permeabilidad}
Colaborar con la monitoría invasiva si es necesario Iniciar el suministro de cristaloides y continuar
infusión según orden médica. Preparar y administrar medicamentos, informado en
VOZ ALTA el medicamento administrado Dirigir a personal de enfermería, informar a la
instrumentadora
PRIMERA ENFERMERA AUXILAR (Circulante de sala de cirugía)
CIRCULANTE DE ANESTESIOLOGIA Monitorizar la paciente Preparar insumos necesarios para IOT Reponer insumos una vez terminado el
procedimiento
SEGUNDA ENFERMERA AUXILIAR ( Auxiliar de recuperación)
CIRCULANTE DE GINECOLOGO E INSTRUMENTADORA
Canalizar venas con catéter de gran calibre (#14 – 16)
Tomar muestras de laboratorio Calentar líquidos a 39 grados Centígrados Pasar sonda vesical (según orden de
coordinador)
ENFERMERA PATINADORA ASIGNADA AL AREA DE INSTRUMENTAL
Transportar muestras sanguíneas Solicitar los hemoderivados en laboratorio Informar al laboratorio de la activación del código
rojo Reclutar más personal si fuera necesario Solicitar los medicamentos en farmacia si fuera
necesario Ubicar a los familiares Apoyar el cuidado de las paciente que están en
trabajo de parto y recuperación a cargo de la ENFERMERA DE TRABAJO DE PARTO
Activación del código Debe ser escuchado por todo el personal involucrado Sistema de Altavoz Incluye informar al laboratorio
Determinar el estado de choque: todo el personal de salud debe estar entrenado. DETERMINAR EN ORDEN
Estado del sensorio Perfusión distal Pulso Tensión arterial
Iniciar el calentamiento de los líquidos para la reanimación
Debe llegar la enfermera patinadora
REANIMACION Y DIAGNOSTICO Suministro de oxígeno Accesos venosos Toma de laboratorios: tres tubos
Hemoglogina, hematocrito Plaquetas Hemoclasificación Pruebas cruzadas Tiempos de coagulación Fibrinógeno
Administración de 2000 cc de cristaloides.
Identificar la causa del sangrado
Clasificar el grado de choque
Sonda vesical
Colocar frazadas o calentadores para mantener temperatura corporal
En choque severo iniciar transfusión O NEGATIVO
SI NO HAY, O POSITIVO
Mantener informada la familia
ESTABILIZACION Choque severo; transfusión sangre tipo
específica con o sin pruebas cruzadas Una vez controlada la hemorragia, continuar
infusión de líquidos a 300 cc /hora Si el diagnóstico es atonía uterina mantener
la medida necesaria para evitar la hemorragia: Masaje uterino permanente Masaje bimanual Uso de uterotónicos Compresión externa de la aorta
EXCLUIR CAUSAS DE HEMORRAGIA DIFERENTE A LA ATONIA REVISION DE PERINE REVISION DE VAGINA REVISION DE CUELLO
USO DE FOSTER
ATONIA UTERINA Inmediatamente revisión bimanual
del útero y luego compresión bimanual del útero
Uso de uterotónicos
OXITOCINA Tiempo de respuesta 2 – 3 minutos Bajo Costo Mínimos efectos secundarios Tasa de infusión: 40 – 120 mu/min máximo
200 mU/min. 20 Unidades en 500 cc. L Ringer: 60 a 300
cc/hora. Dosis máxima: 60 unidades en 24 horas
METILERGONOVINA Tiempo de respuesta de 6 a 7 minutos 0, 2 Mg IM Repetir en 20 minutos Dosis máxima:1 mg en 24 horas (5 ampollas) Efectos secundarios : náusea, vómito, cefalea,
hipertensión, Retención placentaria? Contraindicación
Hipertensión Enfermedad Coronaria
PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO PARA HEMORRAGIA POSTPARTO
PRIMARIA ES LA COMBINACION DE OXITOCINA Y ERGOMETRINA
POR TANTO SE DEBE USAR OXITOCINA Y METILERGONOVINA
EN EL MISMO TIEMPO
MISOPROSTOL Dosis: 800 mcg – 1000 mcg Máxima concentración vía rectal: 23 a 40
minutos Efectos secundarios
Diarrea Pirexia Emesis
Si no hay mejoría después de reponer volumen considerar uso de medicamentos inotrópicos o vasoactivos
Garantizar vigilancia de signos de perfusión, auscultación cardiopulmonar frecuente.
Control seriado hematológico, bioquímico y metabólico
En caso de atonía que no mejora, decidir tratamiento quirúrgico
No iniciar procedimiento anestésico ni quirúrgico hasta no tener un adecuado estado de perfusión
Valorar los procedimientos quirúrgicos desde el menos invasivo al más invasivo Técnicas de taponamiento uterino Suturas uterinas: B- Lynch, Cho Ligaduras vasculares Histerectomía
EFECTIVIDAD APROXIMADA 80% TAPONAMIENTO CON GASAS TAPONAMIENTO CON BALONES
B. SENGSTAKEN-BLAKEMORE BAKRI SONDA DE FOLEY Y PRESERVATIVO?
EN PROMEDIO 6 HORAS MAXIMO DESCRITO 96 HORAS
TECNICA DE CHO
TECNICA DE HAYMAN
TECNICA DE B LYNCH
LIGADURA DE ARTERIAS UTERINAS
LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGASTRICAS
EMBOLIZACION
HISTERECTOMIA TOTAL
HISTERECTOMIA SUBTOTAL
CONSIDERAR EMPAQUETAMIETO Y LAPAROSTOMIA
Alto riesgo de CID Vigilar:
Plaquetas mayores a 50000 Tiempos de coagulación
Interconsulta a hematología para administración de hemoderivados.
TOMA DE GASES ARTERIALES, ELECTROLITOS
Interconsulta UCI
RECUENTO MENOR DE 50 000/ML
CADA UNIDAD DE PLAQUETAS AUMENTA EL RECUENTO ENTRE 5000 A 8000/ML
TP Y TPT > 1, 5 VECES
DOSIS: 12 – 15 ML/KG
SI NO CORRIGE: O FIBRINOGENO ES INFERIOR A 100 MG/DL: TRANSFUNDIR CRIOPRECIPITADOS : DOSIS 2 ML/KG
SIEMPRE Y CUANDO EL SANGRADO ESTE CONTROLADO