Método terapéutico de sustitución renal, que consiste en un circuito extracorpóreo que incluye un filtro, un sistema de líneas para la extracción de desechos metabólicos, agua, y reemplazo de buffers con el fin de mantener la vida.

En el Perú la Hemodiálisis se inició en 1957 para los casos de insuficiencia renal aguda y desde 1967 para el tratamiento de los enfermos con insuficiencia renal crónica.

Expectativa de vida de 8 años en pacientes no diabéticos que inician HD 40-44 años y 4,5 años si inician HD 60-65 años.

Promedio edad en pacientes en HD: 60 años .

Están indicados fundamentalmente en:Fracaso renal agudo reversible.Tratamiento de intoxicacionesRecambio plasmático mediante plasmaféresis.Situaciones especiales, en el tratamiento ya establecido de la IRC.Diálisis peritoneal con fallo de la técnica o sobrecarga de volumen.Pacientes con trasplante renal no funcionante.

INDICACIONES DE LA TÉCNICA:Cateterización de la vena femoralCateterización de la vena yugularCateterización de la vena subclaviaComplicaciones comunes de los accesos vasculares centrales:SangradoHemorragiaTrombosEstenosis

FÍSTULA ARTERIOVENOSA INTERNA (FAVI)Anastomosis latero lateral entre una arteria y una vena del antebrazo: radio-cefálica, braquial-cefálica o braquiobasílicaSi paciente con IRC necesita una fístula interna:Evitar punciones e infusiones IV en los vasos de mmss.Evitar accesos vasculares temporales en vena subclavia.Anticiparse a la necesidad del comienzo de hemodiálisis y realizar una fístula interna.Es importante recordar que la buena punción de la fístula puede alargar su vida.

Disminución del flujo sanguíneo

Trombosis y estenosisInfecciónIsquemiaInsuficiencia cardíacaEdema de la mano.

Síndrome de hipertensión venosa

Aneurismas y pseudoaneurismas

INJERTO ARTERIOVENOSO

Cuando FAVI es difícil o maduración es incompleta por diversas circunstancias:Cirugía previa sobre los vasosEstenosisVasculopatías endógenas (edad avanzada y diabéticos) Yatrogénicas.

Se realiza anastomosis arteriovenosas internas, con materiales sintéticos, como el politetrafluoroetileno (E-PTFE), como sustituto vascular.

Se suele tolerar bien, y maduran entre 2-4 semanas,

Los injertos sintéticos tienen una mayor tasa de complicaciones a largo plazo:Estenosis secundaria a hiperplasia de la íntima, Debilidad de la pared del injerto Infecciones

CATÉTER PERCUTÁNEO PERMANENTE

Indicada en pacientes con IRC con:No posibilidad de acceso subcutáneo permanenteDiálisis peritoneal está contraindicada. Se insertan en la vena subclavia o yugular a través de un túnel subcutáneo y mediante brazaletes (cuffs) se fijan a las estructuras adyacentes. Las complicaciones son la morbilidad por:Trombosis o infección del catéterRiesgo de estenosis venosa centralBajos flujos sanguíneos que disminuyen la dosis de diálisis.

La infección se puede presentar como:

Asociada al orificio de entrada Asociada al catéter Tromboflebitis Factores de riesgo de infección

del catéter que son: Uso prolongado del mismo, Cirugía reciente, Diabetes mellitus y Sobredosis de hierro. Complicaciones metastásicas

(osteomielitis, endocarditis, artritis séptica.)en un 25%.

Durante la diálisis, la sangre del paciente entra en contacto con una membrana, por cuya superficie opuesta circula un líquido de diálisis. (transporte bidireccional).

Esta membrana permite el paso de agua y moléculas de pequeño y mediano peso molecular (hasta 50.000 Da), pero impide el paso de la albúmina (69.000 Da) o moléculas de mayor peso molecular y células.

La composición del líquido de diálisis favorece la depuración de las sustancias acumuladas en la sangre, a la vez que aporta al paciente otros elementos, como el bicarbonato.

La permeabilidad de cada membrana se mide con el coeficiente de ultrafiltración (kUf).

Este mecanismo de transferencia de solutos, aprovechando el movimiento del agua, se le denomina convección.

Hemodiálisis convencional (difusión),

Hemofiltración (convección) y Hemodiafiltración (mixta)

CONVECCIÓNLa ultrafiltración es el movimiento neto de agua desde una solución a través de una membrana, a favor de un gradiente de presión osmótica o hidrostática.

En la hemodiálisis clínica se consigue aplicando una presión hidrostática positiva a la sangre, o una presión negativa en el líquido de diálisis.

Los elementos principales de la hemodiálisis son: Acceso vascular Dializador Circuito extracorpóreo de sangre Circuito de líquido de diálisis.

Estos elementos están controlados por una máquina o monitor de diálisis, donde se disponen los sistemas de:

Bombeo Calentamiento Generación de líquido de diálisis Monitorización Alarmas y otros

Anticoagulación.

Formado por un recipiente que contiene los sistemas de conducción, para la sangre y el liquido de dialisis, separados entre sí por una membrana semipermeable.

Esta diseñado para conseguir un área de membrana adecuada para cada tipo de dialisis (entre 0,45 y 2,4 m2) en el mínimo espacio posible, manteniendo un flujo constante y homogéneo de la sangre y del líquido de diálisis.

CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES DEL DIALIZADOR. ACLARAMIENTO

Dialisancia, se define como la tasa de intercambio neto por minuto de una sustancia entre la sangre y el líquido de diálisis por unidad de gradiente de concentración sangre-líquido de diálisis.

El aclaramiento del dializador es: - Directamente proporcional:flujo sanguíneo, flujo del líquido de diálisis a la eficacia del dializador- Inversamente proporcional:peso molecular del soluto recirculaciónhematocrito tasa de ultrafiltración.

La eficacia del dializador se cuantifica mediante una constante de proporcionalidad, el coeficiente de transferencia de masa (Ko).

En la práctica, se utiliza el coeficiente de transferencia de urea (KoA).

Los dializadores convencionales poseen un KoA entre 300 y 650, mientras que los de alta eficacia son superiores a 700.

TIPOS DE DIALIZADORES. MEMBRANAS DE DIÁLISISExisten dos tipos de dializadores: de placas paralelas y de fibra hueca o capilar.

Dializador capilar, la membrana se dispone en forma de miles de capilares por cuyo interior circula la sangre, estando bañados externamente por el líquido de diálisis.

Celulosa regenerada (Cuprofán): Muy hidrofílico Bajo coste, Extremada delgadez. Solutos de pequeño PMLeucopenia marcadaBioincompatibles Uso 26%.

Celulósicas modificadas (hemofán, o acetato de celulosa):

Mejora el grado de permeabilidad, Coste razonable, Mejor biocompatibilidad , Uso 31%.

Membranas sintéticas: Se clasifican en: o De bajo flujo (polisulfona), 25%o De alto flujo (poliacrilonitrilo),

18%. Asimétrica y mayor grosor, Hidrofóbicas, Mejoran el transporte de

moléculas medianas, Más biocompatibles Mayor coste Elevada permeabilidad al agua

(ultrafiltración y retrofiltración)

ESTERILIZACIÓN

Los dializadores se esterilizan con óxido de etileno, vapor de agua o radiación gamma. Óxido de etileno Más utilizado, Graves reacciones anafilácticas en px con hipersensibilidad.Aclaramiento completoLa radiación y el vapor de agua Son inocuosUso cada vez más extendido, No todas las membranas de diálisis toleran el vapor.

La sangre proveniente del acceso vascular es conducida mediante un circuito de líneas flexibles de plástico (línea arterial) hasta el dializador, donde una vez realizada la diálisis se retorna al paciente (línea venosa).

Volumen del circuito extracorpóreo oscila entre 150 y 290 ml.

Flujo de sangre se genera por una bomba peristáltica en forma de rodillo, ajustándose entre 200 y 450 ml/min.

Circuito extracorpóreo está controlado por monitores de presión.

Otros sistemas de protección son: Detector de aire en el circuito venoso Monitor de fugas de sangre

Se genera durante la hemodiálisis a partir de soluciones concentradas que se diluyen con agua previamente tratada y desionizada mediante ósmosis inversa.

Constituido por agua, iones (Na, K, Cl, Ca, Mg), glucosa y un alcalinizante (acetato o bicarbonato) a 37 °C.

La solución de diálisis contiene:

Na: 138-143 mmol/l K: 1,5-2 mmol/l Ca: 1,25- 1,75 mmol/l (2,5-3,5

mEq/l) Mg: 0,5- 1 mmol/l. Glucosa: 100 - 150 mg/dl.

Individualizar la composición del líquido de diálisis y/o variar la [] de sus componentes durante la sesión mediante perfiles específicos.

Acetato, produce hipotensión, mala tolerancia a la diálisis, náuseas, vómitos, vasodilatación y depresión miocárdica.

Bicarbonato, entre 32 y 40 mEq/l.

El lactato es el alcalinizante empleado en las técnicas de hemofiltración.

El anticoagulante más utilizado es la heparina sódica intravenosa, administrada mediante un bolo inicial y otros posteriores o bien en perfusión continua con bomba.

HBPM: menor riesgo de sangrado mayor coste más duración de la

anticoagulación.

En px con alto riesgo de sangrado, se puede emplear igualmente la heparina sódica en dosis baja.

Es posible la diálisis sin anticoagulantes con control del tiempo de coagulación y lavados frecuentes del dializador.

1. HEMODIÁLISIS CONVENCIONALHa sido la técnica más extendida durante años y utiliza dializadores de baja permeabilidad (celulósicos) y superficie media (1,2-1,6 m2)

Flujos de sangre entre 200 y 300 ml/min, flujo de líquido de diálisis a 500 ml/min y acetato o bicarbonato como alcalinizantes.

No requiere monitores sofisticados ni cuidados especiales en el tratamiento del agua de diálisis.

Sin embargo, la tolerancia del paciente es mejorable y la eficacia depuradora de moléculas medianas es limitada.

2. HEMODIÁLISIS DE ALTA EFICACIA

Mayor aclaramiento de solutos Acortar la duración de la sesión de diálisis. Aumenta la superficie de la membrana de diálisis (1,8-2.2 m2), el Flujo sanguíneo (300-400 ml/min) y, en ocasiones, el flujo del líquido de diálisis (700-1.000 ml/min). Control preciso de la ultrafiltraciónAcceso vascular debe permitir un flujo elevado y tener escasa recirculación. Buena aceptación y tolerancia clínica Coste razonable.

3. HEMODIÁLISIS DE ALTO FLUJOEmpleo de dializadores de alta permeabilidad (KUf > 20) y aclaramiento (KoA > 600) Utilización de membranas biocompatibles y de alto KUf (moléculas de peso molecular medio y alto). Transporte es convectivoControl estrecho de la ultrafiltración Acceso vascular adecuado Asegurar la esterilidad del líquido de diálisis (retrofiltración) Mayor coste del dializador

4. HEMOFILTRACIÓN

Emplea membranas de muy alta permeabilidad. Para aclaramiento adecuado, debe ultrafiltrarse un volumen de plasma elevado (120-150 ml/min). Se repone parte de ese volumen ultrafiltrado con un líquido de reposición (plasma).Depuración de moléculas de tamaño medio y alto es excelentePx con buena situación clínica y una tolerancia cardiovascularCuando no se dispone agua tratada para líquido de diálisis (UCI, cámaras de aislamiento, sala de urgencias, etc.)Circuito es totalmente desechable.Base del Tx de las técnicas de depuración lentas y continuas.

5. HEMODIAFILTRACIÓN

Combina simultáneamente el transporte difusivo de la hemodiálisis convencional con el transporte convectivo de la hemofiltración, empleando una tasa de ultrafiltración elevada (40-125 ml/min). Aclara moléculas de pequeño tamaño por difusión y de peso molecular medio y alto por convección (Mayor eficacia depuradora).Empleo de membranas de alta permeabilidad, y acceso vascular con flujo elevado. Mejor tolerancia hemodinámica.Conforme aumenta la convección, disminuye el transporte difusivo, pues se pierde gran parte del gradiente de concentración entre la sangre y el líquido de diálisis.

5. HEMODIAFILTRACIÓN

BiofiltraciónBiofiltración sin acetato (AFB)Diálisis con doble filtro (PFD)PFD con regeneración del ultrafiltradoHemodiafiltración "en línea"

Las indicaciones de la hemodiálisis (HD) se han ido incrementando progresivamente.

Los importantes avances en el campo de la depuración extracorpórea, han permitido que pacientes de mayor edad y con mayor comorbilidad se beneficien del tratamiento crónico con HD.

HD continúa siendo el método más ampliamente utilizado para el tratamiento sustitutivo de la función renal.

Indicaciones claras para iniciar el tratamiento crónico con diálisis son:

Uremia grave sintomática Hiperpotasemia no

controlable con medicación. Acidosis metabólica grave Sobrecarga de volumen con

edema agudo de pulmón y/o HTA refractaria.

En general, debe indicarse cuando CCr es inferior a 5-10 ml/min.

Los Px diabéticos y con factores de comorbilidad , comienzo más precoz de la diálisis (CCr: 10-15 ml/min).

Sintomatología clínica debe marcar el momento de iniciar el Tx sustitutivo, aunque el CCr se encuentre por encima de estos valores.

La existencia de anemia con repercusión clínica debe ser descartada y tratada precozmente.

Se tiende a iniciar con mayor antelación el Tx sustitutivo con diálisis, ya que esto parece disminuir el número de complicaciones e ingresos hospitalarios a corto y medio plazo.

Desnutrición y bajos niveles de albúmina al comienzo de la diálisis crónica parecen asociarse a un posterior incremento de la mortalidad.

Diálisis incremental.

Se aplica a la diálisis peritoneal, su objetivo es mantener un Kt/V semanal mayor de 2.0, considerando el aclaramiento peritoneal y el renal residual.

No existe ninguna contraindicación absoluta para la diálisis crónica.

Estado general del enfermo y calidad de vida, deben primar sobre la edad cronológica.

Esperanza de vida debe ser el factor que indique o contraindique el Tx crónico con alguna modalidad de diálisis.

Dentro de las contraindicaciones relativas se pueden considerar:

a) ACVA con secuelas graves. b) ICC o arterioesclerosis

graves Sx que condicionen deterioro importante del estado general y/o de la calidad de vida del Px.

c) Enfermedades malignas diseminadas o metastásicas (excepto el mieloma múltiple).

d) Cirrosis avanzada con encefalopatía o hemorragia activa persistente.

e) Demencia.

Elegir entre las dos modalidades básicas de la diálisis crónica: la diálisis peritoneal (DP) y la hemodiálisis.

La DP presenta ciertas ventajas como son:

mayor estabilidad hemodinámica,

mejor control de la PA, de la sobrecarga de volumen y de la anemia,

no requiere acceso vascular permite el Tx domiciliario

aportando mayor movilidad e independencia.

El grupo de pacientes que se benefician claramente de la DP son:

Px pediátricos Px con afectación cardiovascular

grave, Px con arteriopatía periférica

que presentan problemas de acceso vascular.

Px jóvenes, colaboradores, que solicitan independencia y movilidad.

Px con dificultad para trasladarse.

Requiere de un cierto apoyo familiar y una vigilancia constante de la técnica.

Las ventajas que ofrece la HD sobre la DP son: No requiere conocimiento de la técnica, Ocupa menos tiempo Consigue mayor eficacia depuradora En Px obesos, hipercatabólicos o con gran ingesta proteica, En Px en los que no se contempla la posibilidad del trasplante

renal y se prevé una larga supervivencia.

Acceso vascular al menos con 1-2 meses de antelación para permitir un adecuado desarrollo venoso.

Px de edad avanzada y diabéticos, 3-4 meses. Conocer con antelación los marcadores víricos de hepatitis B, C y

del VIH (medidas de aislamiento)

TIPOS DE HEMODIÁLISIS

La capacidad de aclaramiento:DifusivoDifusivo de un dializador viene definida por el coeficiente de trasferencia de urea multiplicado por el área de la membrana (KoA)Convectivo,Convectivo, por el coeficiente de ultrafiltración (KUf): ml de fluido/h que son transferidos a través de la membrana por cada mm Hg de gradiente de presión.

En función de estos parámetros se diferencian 4 tipos de HD:HD de baja eficacia: KoA < 300 ml/min/m2. HD convencional: KoA 300-600 y KUf < 8 ml /mm Hg/hHD de alta eficacia: KoA > 600 y KUf de 8-20HD de alto flujo: KUf > 20

HEMODIÁLISIS DE LARGA DURACIÓNIncremento del tiempo de diálisis, importancia sobre la supervivencia. Se plantea sesiones de ocho horas aplicadas tres veces en semana. Excelente control de la presión arterial (3-6% requieren Tx hipotensor)Mejoría del estado nutricional Mejor control de la anemia con disminución en los requerimientos de EPO.Elevada tasa de supervivencia alcanzada.

HEMODIÁLISIS DIARIAFrecuencia de las hemodiálisis a seis o siete sesiones por semana. Máximo aclaramiento de solutos se obtiene en las primeras horas de la sesión de hemodiálisisMejor eficacia depuradora que esquema clásicoEstos pacientes presentan mejor control tensional, del equilibrio ácido-base, de la anemia, del estado nutricional, del metabolismo glucídico, de la función cognitiva y de la calidad de vida. Se ha observado, también, una reducción de la hipertrofia ventricular izquierda, y de los niveles séricos de AGEs y homocisteína.

HEMODIÁLISIS DOMICILIARIARequiere una serie de condicionamientos por parte del enfermo (nivel cultural y colaboración).Uso es muy restringido (entorno adecuado y un buen acceso vascular)No está indicada en Px con predisposición a sufrir hipotensión, arritmias o cualquier tipo de complicaciones durante la HD. Sus ventajas principales son: Más económicaLibera al Px de un horario estricto y de la necesidad de desplazarse a un centro de HD

La tasa de mortalidad de los pacientes en Tx sustitutivo es más alta durante el primer año de diálisis, asociada a la patología presente al inicio de la HD.

Identificar la presencia de factores pronósticos y la pertenencia a grupos de riesgo.

Actuar precozmente sobre aquellos potencialmente modificables

Extremar el cuidado de los enfermos sometidos a mayor riesgo.

Edad Sexo y Raza Etiología de la IRCT Diabetes mellitus Patología cardíaca Hipertrofia de ventrículo izquierdo Hipertensión arterial Adecuación de la dosis de diálisis Nutrición Biocompatibilidad de las membranas de hemodiálisis Alteraciones del perfil lipídico

OTROS FACTORES PRONÓSTICOSAnemiaElevación de la proteína C reactivaHiperhomocisteinemiaTabaquismoInfección por el virus de la hepatitis C (VHC)Alteraciones electrolíticasAspectos psicológicos y sociales

MODELO CINETICO DE LA UREA1. R = C2 / C1

2. URR = [1-(C 2 / C 1)] x 100

3. Kt/V

MODELO CINETICO DE LA UREA3. Kt/V

Cuantificación directa de la urea eliminadaCálculo del volumen de distribución de la urea: Varones: V = 2.447 -(0,09156 * edad) + (0,1074 * altura) +

(0,3362 * peso) Mujeres: V = (0,1069 * altura) + (0,2466 * peso) -2.097TAC-urea:TAC = (C2 + C3) / 2

La HD no restituye todas las funciones fisiológicas del riñón y, además, el mismo procedimiento dialítico es fuente de nuevas complicaciones.

El Px urémico tiene problemas médicos característicos en su presentación y evolución.

Por otra parte, el Tx crónico con HD ha dado lugar a la aparición de un nuevo espectro de enfermedades que se deben al procedimiento de la diálisis o al tiempo de evolución de la IR.

HIPOXEMIA ASOCIADA A LA DIÁLISISEn el 90% de los pacientes, la PO2 cae entre 5-30 mm Hg durante la hemodiálisis. Entre los 2 y 15 min. de comenzada la diálisis se produce una leucostasis pulmonar por activación de la vía alterna del complemento que origina granulocitopenia brusca, grave y transitoria. Hipoventilación alveolar debida a la pérdida de CO2 en el líquido de diálisis cuando se utilizaba cuprofán y acetato.Profilaxis: administración de oxígeno, uso de membranas sintéticas biocompatibles que no activen el complemento.

HIPOTENSIÓN

Llamativo por su frecuencia (20-33%) y manifestaciones clínicas (mareo, náuseas y vómitos).La hipotensión se produce cuando la tasa de ultrafiltración es mayor que la tasa de relleno plasmático o por respuestas inadecuadas en uno o varios mecanismos compensadores. Se deben colocar en posición de Trendelenburg, administrarles suero salino al 0,9% y suspender la ultrafiltración. También es necesario limitar la ganancia de peso interdiálisis a menos de 1-2 kg. Evitar la toma de los fármacos hipotensores antes de la diálisis. No deben recibir alimentos durante la diálisis. Mantener un hematocrito >30%.Las medidas que afectan al líquido de diálisis:Mayor concentración de sodio (145 mEq/l), calcio (3,5 mEq/l), y el uso de bicarbonato Bajando la T° del líquido de diálisis a 34 °C

SÍNDROME DE DESEQUILIBRIO

Conjunto de síntomas sistémicos y neurológicos que consisten en náuseas, vómitos, cefalea, desorientación, hipertensión e incluso convulsiones, obnubilación y comaSe producen tras la corrección rápida de la uremia. Edema cerebral (frecuente en la TC), patogénesis es tema de debate. Prevención: primeras diálisis sean relativamente cortas y poco eficaces (reducción de la urea plasmática < 30%). En pacientes dializados crónicamente, este síndrome se puede manifestar de forma más leve con cefaleas, náuseas y vómitos post-diálisis.

REACCIONES ALÉRGICAS DURANTE LA DIÁLISIS

HEMORRAGIASDisfunción plaquetaria del paciente urémico se une el uso de anticoagulantes. Interacción entre la sangre y la membrana de diálisis puede producir trombopenia. Consisten en epistaxis, sangrado gingival y en el sitio de la punción. Hemorragias importantes a nivel GI, retroperitoneal, pericárdico o Intracraneal, muchas veces reflejan patología subyacente.

HEMÓLISISDebido al trauma mecánico a que se somete la sangre o a activación del complemento.Formas graves se manifiestan con dolor de espalda, disnea, opresión torácica, coloración rosa del plasma y caída del hematocrito.Asociado a problemas en el líquido de diálisis.Urgencia vital, se deben clampar las líneas y no retornar la sangre hemolizada.

EMBOLISMO AÉREOCuando se insertan o manipulan los catéteres para HD o al final de la misma. Clampar inmediatamente la línea venosa, colocar al paciente en posición de Trendelenburg y sobre el lado izquierdo. Administrar oxígeno al 100%. Intentar aspirar percutáneamente el aire del ventrículo.

ARRITMIAS6-76%, arritmias supraventriculares o ventriculares durante la HD.Debido a rápidas fluctuaciones hemodinámicas y de la concentración de los electrólitos en pacientes de alto riesgo.Mantener K constante durante HD.

Px urémico presenta alteraciones en la respuesta humoral, en la función de los linfocitos, de los macrófagos y de los PMN.

Necesidad de mantener un acceso vascular. Tasas de mortalidad por sepsis 100 a 300 veces mayor que en la

población general. 15-20% de mortalidad en Px en HD, siendo la segunda causa de

muerte después de las cardiovasculares.

Fiebre por pirógenos Bacteriemia Infecciones pulmonares y urinarias TBC Colitis por Clostridium difficile

VHBAntiHBc se detecta en el 25% de los pacientes en unidades donde la prevalencia del HBsAg es del 0%. ADN de VHB se encuentra en células mononucleares en el 5,7%, sin ninguna evidencia serológica de infección.

VHCFactores de riesgo asociados son las transfusiones sanguíneas, el tiempo que llevan los pacientes en HD y el trasplante renal previo.17,5% de casos pueden evolucionar a cirrosis hepática a largo plazoTratamiento con interferón, tasa de respuesta sostenida del 20-63%. Efectos secundarios son el síndrome pseudogripal.

Amiloidosis por β2-microglobulina Síndrome del túnel carpiano Artropatía amiloidea Quistes óseos Espondiloartropatía

CASOS ESPECIALES: Relacionados con la biocompatibilidad Enfermedad quística adquirida Cáncer Intoxicación crónica por aluminio

En la diálisis peritoneal (DP) se realiza una depuración extrarrenal, usando como membrana el peritoneo del paciente.

Mejor conocimiento de la fisiología del transporte peritoneal de solutos.

Conservar la membrana peritoneal.

Alternativas basadas en el alto flujo del líquido dializante.

PERITONEO COMO MEMBRANA DE DIÁLISIS:Sistema de la DP integrado por:Sangre capilarMembrana peritonealVasos linfáticosLíquido de diálisis

MESOTELIO E INTERSTICIOPeritoneo membrana serosa más extensa del organismo.Constituida por una monocapa de células mesoteliales.El intersticio situado debajo constituye una zona laxa.

FLUJO SANGUINEO MICROCIRCULACIÓNCapilares peritoneales permeables a la circulación (25%) son los que determinan la superficie peritoneal efectiva. El peritoneo parietal es un 10% de la superficie total y que el 90% es visceral, omental o hepático. El endotelio capilar restringe el paso de solutos a menos del 0,1% de la superficie endotelial. Teoría del capilar más próximo.

TEORÍA DE POROS1) Acuaporinas 2-4 pasa Å agua sin solutos.2) Poros pequeños de 40-50 Å pasan agua, pequeñas moléculas y medianas moléculas hasta 19 kD sin restricción; las de mayor peso molecular pasan con restricción.3) Poros grandes de 200-300 Å pasan todas las moléculas incluidas las proteínas sin restricción acompañando al agua por convección. La conductancia hidráulica total es la suma de las fraccionales.

VASOS LINFATICOS Y TRANSPORTE LINFATICO

Zona subdiafragmática mayor capacidad de absorción, estomas de 20 µm, principales responsables de absorber el líquido, células y detritus sobrantes.

La absorción linfática se mantiene durante la DP, se acepta que: 1) la mayor parte se realiza por los linfáticos subdiafragmáticos2) la reabsorción es constante en el tiempo3) puede ser influida por la presión intraabdominal y la postura4) retrofiltración convectiva

De acuerdo con la leyes de Starling, pero modificadas por la fuerza osmótica del liquido de diálisis (glucosa al 1,36-3,86%).

Dializador es la interface capilares/liquido peritoneal

Membrana peritoneal es parcialmente semipermeable.

Variación de la sustancia osmótica varia volumen peritoneal.

Transferencia total de solutos es la suma de los transferidos por difusión y convección

DIFUSION:Ley de Fick. La transferencia de soluto (Js) a través de una membrana es:proporcional al coeficiente de difusión libre del soluto (D), al área disponible de la membrana (A) y a la diferencia de concentración a ambos lados de la membrana Inversamente proporcional a la distancia de difusión efectiva (∆x) que depende del grosor de la membrana. La concentración intramembrana (C’) depende de la intensidad de la ultrafiltración.

CONVECCIÓN: Depende de la tasa de

ultrafiltración (Jv), del coeficiente de tamizado (S) y de la concentración del soluto intramembrana (C’).

S = moléculas que atraviesan la membrana; se obtiene de sb/sa; en el ejemplo S=3/5=0,6.

En membranas homóporas, en lugar de S puede usarse (1- σ). σ es el coeficiente osmótico o de rechazo de Staverman (moléculas rechazadas a su intento de atravesar la membrana; en el ejemplo σ= 2/5=0,4).

C’ es la concentración media intramembrana: con poca ultrafiltración, C’=sa+sb/2, trazado 1; con fuerte ultrafiltración C’ se aproxima a sa, trazado 2.

Pieza clave en el intercambio. Procedimiento de colocación. Estudios retrospectivos: Doble cuff menor riesgo de peritonitis Localización de orificio de salida caudal Inicio de PD idealmente después de 2 semanas.

TIPOS DE CATETER: Para diálisis urgente se utiliza: Catéter semirrígido de unos 3 mm de

diam. Montado sobre un trócar que permite

la introducción por punción ciega. Colocarlo de nuevo en cada sesión. Para diálisis crónica: Uno o dos manguitos Trayecto parietal curvo "cuello de

cisne” Catéter tipo Missouri Trayecto intraperitoneal Presternal

MÉTODO DE IMPLANTACIÓN El catéter crónico (en general,

de dos manguitos) precisa una colocación más cuidadosa.

A) SemiquirúrgicaB) Quirúrgica La implantación puede ser

asistida por laparoscopio y también se puede realizar mediante técnica tipo "Seldinger".

La posición de los manguitos es importante, debiendo quedar el profundo sobre la aponeurosis posterior o en el interior del músculo y el subcutáneo, a 2-3 cm del orificio externo.

CUIDADOS CRÓNICOS Y CONTROLES DEL ORIFICIO DE SALIDA

Hay que controlar a los portadores nasales de S. aureus y tratarlos profilácticamente con mupirocina nasal.

A partir de las seis semanas, el cuidado del orificio de salida consiste en evitar la humedad y los agentes físicos irritantes, lavar con agua y jabón diariamente y cubrir con gasa si no está cicatrizado y epitelizado.

Evitar todas la aguas ambientales por el riesgo de contaminación por Pseudomonas.

La complicación más frecuente es la infección del tramo exterior.

Clasificación preinfeciosa del orificio de salida: bueno o perfecto dudoso infección aguda infección crónica, infección del manguito traumático

INFECCIONES DEL CATÉTER La incidencia variable entre 0,05 y 1,5 episodios por paciente-

año Retirada del catéter por infección puede ser de un 10-25%, y la

incidencia de peritonitis es de un 20%, pero 50% cuando hay infección del túnel.

Los microorganismos más frecuentes descritos clásicamente son: S. aureus 25-85%, múltiples 16-35%, Gram negativos entéricos 7-14%, S. epidermidis 5-14%, Pseudomonas aeruginosa 8-12%, hongos 1-3% cultivo negativo 7-11%. Las infecciones han de tratarse con antibióticos sistémicos

durante 3-4 semanas, comprobando la respuesta al tratamiento y el antibiograma.

En la infección del manguito puede ser necesaria la excisión y afeitado del mismo.

COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS:Escape o fuga inicialLa fuga tardíaEl atrapamiento del catéter por epiplon o mesenterio

erosionadoLas malposicionesLa extrusión espontánea del manguito

El líquido de diálisis debe ser fisiológico en iones o corregido según el balance de soluto que se quiera inducir en el paciente.

La glucosa es el osmótico habitual, aunque tiene muchos inconvenientes:

1) aporte constante de 100-200 g/d de glucosa2) precisa pH bajo (5,0-5,5)3) daño celular sobre mesoteliocitos y "diabetización" de la membrana

basal y del intersticio peritoneal.4) productos de degradación por la esterilización por calor.5) formación de AGE en proteínas de larga vida Los aminoácidos al 1,1% son eficaces como osmóticos (equivalen a

glucosa 1,36%) y ofrecen la ventaja del aporte nutricional. Glucosa polimérica (icodextrina): Los polímeros de glucosa al 7,5%

tienen una acción osmótica parecida a la glucosa al 3,86% y han demostrado ser seguros y eficaces en recambios de 10-14 horas.

COMPOSICIÓN IÓNICA

  Conventional Glucose Based Icodextrin

Low GDP Lactate Buffered

Low GDP Bicarbonate Buffered

  1.5% 2.5% 4.25%      

Na (mEq/L) 132 132 13 132 132 132

Cl (mEq/L) 96 96 96 96 96 96

Ca (mEq/L) 3.5[*] 3.5[*] 3.5[*] 3.5[*] 3.5[*] 3.5[*]

Mg (mEq/L) 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5

Lactate (meq/L) 40 40 40 40 40 40

Bicarbonate (mEq/L)

- - - - - 25

Glucose (mgs%) 1360 2270 3860 - 1360–3860 1360–3860

pH 5.2 5.2 5.2 5.2 7.3 7.3

Osmolality (osmol/kg)

345 395 484 282 345–484 345–484

GDPs + ++ +++ + very low very low

BOLSAS CONTENEDORAS

ACLARAMIENTOS: Método de elección para medir el paso de moléculas medianas y

grandes.COEFICIENTE DE TRANSFERENCIA DE MASA (CTMA): Parámetro que mejor define la integridad del peritoneo para las

pequeñas moléculas CAPACIDAD PERSONAL DE DIALISIS (PDC): Expresa la ultrafiltración y el flujo de líquido por los diferentes

poros con mayor precisión que los otros modelos.COEFICIENTE DE RESTRICCIÓN: Un coeficiente de restricción de 1,0 indica que no hay restricción

en el paso de solutos y que difunden con la misma rapidez que en agua libre.

CAPACIDAD PERSONAL DE DIALISIS (PDC): Expresa la la ultrafiltración y el flujo de líquido por los

diferentes poros con mayor precisión que los otros modelos.

COEFICIENTE DE RESTRICCIÓN: Un coeficiente de restricción de 1,0 indica que no hay

restricción en el paso de solutos y que difunden con la misma rapidez que en agua libre.

PRUEBA DE EQUILIBRIO PERITONEAL (PEP) Prueba que determina el tipo de transporte peritoneal de una

paciente. Define los índices de depuración y de ultrafiltración de la membrana

peritoneal a través de la medición de la proporción de dializado plasma de creatinina y glucosa bajo condiciones específicas.

Coeficiente Dializado/Plasma (D/P) a las 2 y 4 h se categorizan en: alto, medio alto, medio bajo y bajo.

Los transportadores rápidos son los que más rápido absorben glucosa del baño peritoneal y alcanzan un casi total equilibrio entre el plasma y el líquido de diálisis en muy pocas horas por ello se benefician más con la DPA (diálisis peritoneal automatizada) que efectúa frecuentes intercambios en menor tiempo.

Los transportadores lentos por el contrario se benefician mas con mayores permanencias del líquido en la cavidad peritoneal de allí la indicación en este tipo de pacientes de la DPCA (Diálisis peritoneal continua ambulatoria).

Una diálisis insuficiente es causa de anorexia, aumenta el catabolismo proteico y conduce a la malnutrición.

Luego del estudio de CANUSA efectuado en USA que abarcó 689 pacientes (estudio prospectivo de dos años), se ha demostrado que la mayor supervivencia era en pacientes con KTV >2.3 y CLCr >80l semanales por lo cual se maneja actualmente como dosis óptima :

KTV Dosis óptima > 2

Clereance de creatinina Dosis óptima > 60l/sem

Ultrafiltración Dosis óptima >1.5lt/día

Mejor dialisis mayor ingesta proteica Mejor estado nutricional Menor frecuencia de complicaciones.

Funcion renal residual permanece en px en DP durante largos periodos de tiempo y se preserva mejor que en HD.

La elección de la modalidad va depender: La superficie corporal del paciente (personas de mayor

tamaño pueden necesitar mas “diálisis” para alcanzar adecuación dialítica y por ende mas volumen de dializado )

Tipo de transportador peritoneal (varía según sea la membrana peritoneal)

Presencia o no de Función renal residual, a medida que disminuye la diuresis sí, porque es necesario mejorar la ultrafiltración para eliminar los productos de desecho y se debe ajustar la dosis de diálisis .

De la selección del paciente (que se adecúe al estilo de vida del paciente)

PRESCRIPCION DE DIALISIS SEGÚN PEP La diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) se

aconseja En pacientes que presentan transporte bajo o promedio bajo con

buena ultrafiltración en permanencias largas .

La diálisis peritoneal automatizada( DPA) se aconseja en pacientes

Transporte alto. Ultrafiltración es subóptima. Clearence insuficiente con DPCA.

El peritoneo de alta transferencia, absorberá más glucosa, y perderá mayor cantidad de proteínas que los de baja.

FUNCIÓN RENAL RESIDUAL

The Importance of Residual Kidney Function for Patients on Dialysis: A Critical Review. AJKD 2209.

ADECUACIÓN DIALÍTICA

Clínicos: Ausencia de síntomas urémicos, buen apetito, buena apariencia, actividad física y mental apropiada

Buen control de la Presión Arterial y balance de líquidos

Homeostasis ácido-base

Control de los lípidos y de riesgos cardiovasculares

Buen estado nutritivo

Buen control del calcio/fósforo

Sin evidencias de Inflamación

Aclaramiento de moléculas de peso mediano

Aclaramiento de solutos pequeños

Guías Clínicas Diálisis Peritoneal. MINSAL 2008. en edición

Existen dos grandes modalidades de DP:Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria

Manual (DPCA) Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA)

DP intermitente nocturna (DPIN o DPN) DP intermitente diurna (DPID) DP continua cíclica (DPCC) DP continua cíclica complementaria o DP amplificada

(PD plus) DP de marea o Tidal La DP de flujo continuo

DIALISIS PERITONEAL AMBULATORIA CONTINUA (DPAC):Se utilizan inicialmente cuatro intercambios de 2 l, si la función renal residual es > 2 ml/minuto y la superficie corporal es < 1,7 m2, con un tiempo de permanencia aproximado de 5 horas durante el día y de 9 horas en la noche. Existe la opción de comenzar con un menor número de intercambios siempre y cuando el KT/V urea semanal > 2. Cuando la función renal residual es < 2 ml/minuto, se infunden cinco cambios de 2 l; y si además la superficie corporal es > 1,7 m2, el volumen se aumentará a 2,5 l/bolsa.Las principales desventajas frente a la DPA son: el mayor número de conexionesla mayor presión abdominal,la limitación en el número de intercambios para incrementar la dosis de diálisis y una menor libertad horaria.

DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA (DPA)Se utiliza una maquina denominada “Cicladora ” que infunde y drena el liquido en la cavidad peritoneal “en ciclos”. Este tipo de diálisis se efectúa durante la noche mientras el paciente duerme por lo que hay menos riesgos de infección.La eficacia se incrementa con:Aumento del flujo y volumen de solución.Posición supinaBuen cateter.

DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA (DPA)

DPAC: diálisis peritoneal ambulatoria continua; DPCC: diálisis peritoneal continua cíclica; DPN: diálisis peritoneal nocturna; DPA: diálisis peritoneal automatizada; HD: hemodiálisis; PCR: tasa catabólica proteica; PNA: equivalente de aparición de nitrógeno proteico.

Para actividad ligera se recomienda35Kcal/Kg de peso deseable. HC: 50-60%, lípidos:30% y proteinas:10-15% Un mínimo de 20-25g de HC tipo fibra. Colesterol menor de 300mg/d Proteínas: Más bajas que en HD por perdida proteicas peritoneales: 5-15g/d

(50-80% es de albúmina). Estas cifras se elevan durante episodios de peritonitis al 50-100% Requerimiento: 1,2-1,5g/kg de peso deseable. Aa al 1.1% por vía peritoneal en px desnutridos graves, también

nandrolona o acetato de megestrol. No vit. Liposolubles: excepto vit. D, complejo B y suplementos de

Ca, Fe y Zn.

PERITONITIS: Es la más común de las

complicaciones infecciosas en PD

Causa importante de hospitalización, pérdida del catéter, desnutrición, falla de la MP, y en ocasiones la muerte.

Es la primera causa de transferencia a HD

Altera propiedades del peritoneo.

COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS:

Osteodistrofia renalAnemiaPerdida de la ultrafiltración HemoperitoneoHipertensión intraabdominalHidrotóraxDolor de espaldaHTAAmiloidosis

1° causa IRCT: 39-44%

BeneficiosMejor control de PAMenos episodios de

hipotensiónPreserva vasculaturaSin uso de heparina

Mejoría con Icodextran

PD in patientes with diabetes: Are the benefits grater than disadvantages? PDI 2007

Fracaso renal agudoPancreatitis agudaCirrosis hepática-ascitis y fracaso hepático

agudo.IntoxicacionesEnfriamiento/calentamientoICC

GRACIAS