PATOLOGÍA NO VASCULAR DEL MEDIASTINO

Silvana F. CiardulloMédica Especialista en Diagnóstico por Imágenes

Introducción

El MEDIASTINO es una región anatómica compleja que alberga órganos de diversos sistemas, así como muchas estructuras neurovasculares y linfáticas.

La patología que afecta a esta trascendente región torácica es de naturaleza y etiología variables y exige una evaluación por imágenes adecuada.

Objetivos

Describir la anatomía radiológica del mediastino.

Reconocer los signos radiológicos de lesión mediastinal.

Identificar la combinación localización/densidad de una imagen para orientar el diagnóstico.

Reconocer aspectos característicos de las lesiones que reducen el diagnóstico diferencial.

Anatomía

Es el espacio extrapleural situado entre ambos pulmones.

Compartimentos

SINO

Es de utilidad a la hora de sugerirdiagnósticos diferenciales.

Muchos procesos trascienden más de una región anatómica

Ciertas patologías (por ej: tumores mesenquimáticos; infecciones; hematomas) pueden comprometer cualquiera de las regiones.

En la elección de la vía de abordaje quirúrgico se toma en cuenta el sitio de nacimiento del tumor, su localización, relaciones, etc.

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Anatomía Radiológica

Felson

1. Mediastino Superior

2. Mediastino Anterior

3. Mediastino Medio

4. Mediastino Posterior

Anatomía Radiológica

Anterior: TimoParatiroidesVasos mamariosGanglios linfáticos.Células Germinales

Posterior: Aorta descendenteEsófagoSistema venoso ácigosConducto torácicoGanglios simpáticosOrigen de los nervios intercostales

Superior: Cayado aórtico, venas braquiocefálicas y VCSTráquea, Esófago, Conducto torácico Ganglios linfáticos, Nervios

Medio: Corazón y pericardio, Grandes vasosCarina y Bronquios principalesGanglios linfáticos

Patología Mediastinal

I. Lesiones ocupantes

II. Patología Vascular

Patología Mediastinal

II. Patología Vascular

I. Lesiones ocupantes

Lesiones Ocupantes

2/3 son de etiología benigna: Comparar con Rx previas.

60% son asintomáticos: Hallazgo incidental en la Rx de tórax.

En los pacientes sintomáticos la posibilidad de lesión maligna es mayor (54%).

Métodos de Diagnóstico por Imágenes

1. Radiología:

Radiografía simple de tórax PA y Perfil

Esofagograma

2. Tomografía computada (TC)

TC Helicoidal (TCH)

TC Multidetector (TCMD)

3. Resonancia Magnética (RM)

4. Tomografía por emisión de positrones con Tomografía Computada (PET-TC)

Enfoque Diagnóstico

2.Caracterización tisular

3. Órgano de origen

1.Localización

Enfoque Diagnóstico

2.Caracterización tisular

3. Órgano de origen

1.Localización

Signo extrapleural

Bordes nítidos y bien definidos, por estar limitados por la pleura,

Convexa hacia el pulmón: comprime y desplaza al parénquima.

Ángulos obtusos en sus extremos superior e inferior entre la lesión y la pared costal.

Signo cérvico-torácico

Si se observa una masa rodeada de pulmón por arriba de la clavícula, generalmente se localiza en el mediastino posterior el llamado signo cérvico-torácico

NEUROFIBROMA

Signo del Hilio Oculto

Una masa mediastínica anterior puede simular una silueta cardíaca aumentada de tamaño, pero el signo de la ocultación hiliar nos indicará que no se trata de la silueta cardíaca sino de una masa. http://album-de-signos-radiologicos.com/category/signos-de-torax/

Enfoque Diagnóstico

3. Órgano de origen

1.Localización

2.Caracterización tisular

2. Caracterización Tisular

2.3 Densidad Grasa

2.1 Lesiones Sólidas

2.2 Lesiones Quísticas

2. Caracterización Tisular

2.3 Densidad Grasa

2.2 Lesiones Quísticas

2.1 Lesiones Sólidas

2.1 Lesiones Sólidas

Bocio Retroesternal

Timoma/Hiperplasia Tímica

T. Germinales

Linfoma/Adenomegalia

Bocio Retrotraqueal

T. Neurogénicos

Patología Esofágica

2.1 Lesiones Sólidas

Bocio Retroesternal

Timoma/Hiperplasia Tímica

T. Germinales

Linfoma/Adenomegalia

Bocio Retrotraqueal

T. Neurogénicos

Patología Esofágica

Bocio Intratorácico

Extensión del cuello al mediastino.

Anterior: 75%

Lesión para o retrotraqueal.

Desplaza a la tráquea.

Densidad heterogénea, nódulos, calcio.

Bocio Intratorácico: TC

Demostrar la comunicación entre la porción cervical de la glándula.

Alta atenuación en por lo menos una porción de la masa.

Marcado refuerzo.

Refuerzo prolongado, probablemente debido a actividad tiroidea que atrapa el yodo contenido en el material de contraste.

Bocio Intratorácico: RM

Coronal T1

Axial T1

Definir la extensión del crecimiento de la glándula.

Demostrar la presencia de ganglios cervicales o mediastinales, desplazamiento de estructuras mediastinales (esófago, tráquea, grandes vasos) y la pérdida de los planos faciales en el cuello o en el tórax.

Tiene limitado valor para realizar la caracterización tisular.

2.1 Lesiones Sólidas

Bocio Retroesternal

Timoma/Hiperplasia Tímica

T. Germinales

Linfoma/Adenomegalia

Bocio Retrotraqueal

T. Neurogénicos

Patología Esofágica

Timo normal

Mediastino anterior: espacio tiropericárdico. Medir el grosor

perpendicular al arco aórtico:

<18mm, antes de 20 años

<13mm, después

7 meses 9 años

20 años 38 años

Hiperplasia Tímica

Hiperplasia folicular linfoide Hiperplasia de centros germinales

con o sin aumento de la glándula. Se asocia con hipertiroidismo. Es la anomalía tímica más

frecuentemente asociada a Miastenia Gravis (65%)

Hiperplasia Tímica

30-50% TC Normal Aumento del tamaño con forma normal

Timoma

El tumor más común del timo y del mediastino anterior.

15% de las masas del mediastino. 40 a 60años. 40% Síndrome Paratímico: Miastenia

Gravis, aplasia de células rojas, hipergammaglobulinemia.

25% síntomas: tos, disnea, disfonía No invasivo (encapsulado)/Invasivo

Timoma: Rx simple

PA y lateral, pueden ser normales.

Opacidad redonda, lobulada.

Generalmente unilateral.

A veces calcio.

Timoma: TC

Masa con densidad de tejido blando

45-75 UH

Homogénea, redonda, oval, calcio

Encapsulado/invasor

ES EL MÉTODO DE ELECCIÓN

Sin contrasteCon contraste

Timoma Invasor: TC

30% de todos los timomas.

Infiltran estructuras adyacentes o se asocian a implantes pleurales y pericárdicos, rara vez hace MTS por fuera de tórax.

Timoma: RM

Ventaja: multiplanaridad Menor disponibilidad que TC Isointenso al músculo en T1 Incremento de la señal en T2 Señal heterogénea sugiere invasor.

Timoma: RM

Sagital T1 Axial T1

Axial T1 con gado Axial T2

Axial STIR

2.1 Lesiones Sólidas

Bocio Retroesternal

Timoma/Hiperplasia Tímica

T. Germinales

Linfoma/Adenomegalia

Bocio Retrotraqueal

T. Neurogénicos

Patología Esofágica

Tumores Germinales

Más frecuentes en el mediastino anterior: 15% de las lesiones primarias.

10% de los tumores del mediastino anterior

Células primitivas mal depositadas Tejidos de una o más capas.

Tumores Germinales

TERATOMA: Maduro e Inmaduro

SEMINOMA: NO SEMINOMATOSOS:

De células embrionarias. Del seno endodérmico Coriocarcinoma Germinal mixto.

Teratoma Maduro

El 75% de los tumores germinales. Adultos jóvenes <40 años, niños. M=F Generalmente asintomáticos Áreas focales sólidas: grasa, dientes,

pelos. Componente quístico multilocular.

Teratoma Maduro

Calcificación: 20% - 80% de los casos, focal, en anillo, rara vez contiene dientes o hueso.

La grasa es visible en TC en el 50% de los casos, puede haber un nivel grasa-líquido dentro de la masa.

Esta apariencia pleomórfica es una clave importante para el diagnóstico

Teratoma Inmaduro: RM

Axial STIR Contienen tejidos menos diferenciado.

Se suelen presentar durante el desarrollo fetal, en la infancia o en la etapa temprana de la niñez; en estos casos, tienen a menudo un curso benigno.

En los adultos generalmente tienen un comportamiento agresivo y características malignas.

Los teratomas malignos contienen tejido francamente maligno y peor pronóstico, suelen ser exclusivos de los varones.

Axial T1 c/contraste

Teratoma Inmaduro: RM

Coronal STIR Sagital T1

Los teratomas malignos son más proclives a aparecer sólidos y menos frecuentemente contienen grasa (en relación con las

lesiones benignas). Suele mostrar una cápsula gruesa de refuerzo poscontraste.

Seminoma

Varones. 2ª década. 10% son seminomas puros Elevación de la bHCG, pero nunca de aFP.

Seminoma: TC

Lesión grande, de bordes lisos o lobulados, homogénea, ocasionalmente con pequeñas áreas de baja atenuación.

La obliteración de los planos grasos es común y puede asociarse con derrame pleural o pericárdico.

2.1 Lesiones Sólidas

Bocio Retroesternal

Timoma/Hiperplasia Tímica

T. Germinales

Linfoma/Adenomegalia

Bocio Retrotraqueal

T. Neurogénicos

Patología Esofágica

Linfoma

El linfoma es la causa más común de masas del mediastino anterior. En el mediastino es más común el linfoma Hodgkin (90 %) que el no Hodgkin (50%).

El linfoma Hodgkin afecta adolescentes y adultos jóvenes.

El no Hodgkin es más frecuente en menores de 10 años.

Linfoma

Hodgkin, nodular esclerosante Mediastino anterior 90-100% Confinado sólo al mediastino

anterior: 40% Masas ganglionares A veces hipodensas por necrosis Calcificadas después del

tratamiento.

Enfermedad de Hodgkin

Más del 85% se presenta con adenomegalia

mediastinal que afecta principalmente los

compartimentos prevascular y paratraqueal

Post Tratamiento

EH: Infiltración del timo

Linfoma no Hodgkin (LNH)

En comparación con la EH, el LNH se presenta en personas mayores con una media de 55 años y también es la variedad más común en niños.

Linfoma: RM

Axial STIR

Sagital T1

Axial T1

2.1 Lesiones Sólidas

Bocio Retroesternal

Timoma/Hiperplasia Tímica

T. Germinales

Linfoma/Adenomegalia

Bocio Retrotraqueal

T. Neurogénicos

Patología Esofágica

Tumores Neurogénicos

Son las lesiones más comunes del mediastino posterior.

Se originan en nervios periféricos (Schwanoma, Neurofibroma) o en ganglios simpáticos (Ganglioneuroma, Neuroblastoma, Ganglioneuroblastoma).

Ocupan la región paravertebral.

Hallazgos asociados: anomalías costales o vertebrales.

Schwannoma-Neurofibroma

Son los más frecuentes. M=F 3ª - 4ª décadas Masas esféricas bien delimitadas. Erosión ósea o desplazamientos

Neurofibroma

Típicamente aparecen como lesiones bien marginadas, lisas, redondeadas o elípticas en la región paravertebral o a lo largo

del curso del nervio vago, frénico, recurrente laríngeo o nervios intercostales, ensanchan el foramen neural con o sin extensión

en el canal espinal y pueden asociarse con tumores paravertebrales.

Axial T1 Coronal T1 Coronal T2

Axial T2

Schwannoma

Facilita el reconocimiento de su relación con las raíces y el

cordón medular.

NEUROFIBROMA PLEXIFORME DEL VAGO:

Abarca mediastino posterior, medio y anterior y comprime las vías respiratorias.

TC con contraste

Tumores de Ganglios Simpáticos

En relación con la edad: Neuroblastoma: < 3 años Ganglioneuroblastoma: 3 a 10 años Ganglioneuroma: > 10 años

Neuroblastoma

Derivado de células de la cresta neural

Masa suprarrenal con calcificaciones. Metástasis a hígado y hueso. < 1 año mejor pronóstico (MTS a

hígado y piel) > 1 año mal pronóstico (MTS a

hueso) 95% elevación de las catecolaminas

Neuroblastoma

TC: calcificaciones

RM: T2 hiperintenso

Ganglioneuroma

Niños y adultos jóvenes. Generalmente asintomáticos Posterior, bien delimitado, elongado,

triangular, fusiforme. Homogéneo o heterogéneo Erosión ósea.

Ganglioneuroblastoma

Se encuentra en niños mayores, es indistinguible de los neuroblastomas ya que son grandes, de borde liso, esféricos,

alongados en forma de “salchicha”.

2.1 Lesiones Sólidas

Bocio Retroesternal

Timoma/Hiperplasia Tímica

T. Germinales

Linfoma/Adenomegalia

Bocio Retrotraqueal

T. Neurogénicos

Patología Esofágica

Patología Esofágica

Lo más frecuente: hernias. Nivel aire-líquido Acalasia Leiomioma, leiomiosarcoma. Carcinosarcoma.

Rx de tórax PA

Hernia Hiatal: Radiología

Hernia Hiatal: SEGD

Hernia Hiatal: TC

2. Caracterización Tisular

2.3 Densidad Grasa

2.1 Lesiones Sólidas

2.2 Lesiones Quísticas

2.2 Lesiones Quísticas

Representan la quinta parte del total de las lesiones primarias del mediastino.

La mayoría tiene origen congénito: Malformaciones del intestino anterior: quiste

broncogénico, quiste esofágico y quiste neuroentérico.

Quistes pleuropericárdicos y

Otras lesiones más raras, como el quiste tímico, el higroma quístico y los seudoquistes pancreáticos.

2.2 Lesiones Quísticas

Quiste Tiroideo

Quiste Tímico

Teratoma Quístico

QuisteMesotelial

Quiste Broncogénico

Meningocele

Quiste Neuroentérico

Linfangioma

2.2 Lesiones Quísticas

Quiste Tiroideo

Quiste Tímico

Teratoma Quístico

QuisteMesotelial

Quiste Broncogénico

Meningocele

Quiste Neuroentérico

Linfangioma

Quiste Tiroideo

Las masas mediastinales de origen tiroideo se observan como lesiones heterogéneas o quísticas independiente de su causa.

Las zonas de menor atenuación en la TC se correlacionan con áreas de menor captación en los estudios de gammagrafía.

2.2 Lesiones Quísticas

Quiste Tiroideo

Quiste Tímico

Teratoma Quístico

QuisteMesotelial

Quiste Broncogénico

Meningocele

Quiste Neuroentérico

Linfangioma

Quiste tímico

2% de las masas mediastinales Remanente del conducto

timolaringeo. Adquirido? Lesiones lobuladas. Densidad de líquido. Mediastino anterior.

Quiste Tímico

RM T1 Hipointenso

RM T2 HipointensoTC 0 – 10 UH

Rx Densidad Agua

2.2 Lesiones Quísticas

Quiste Tiroideo

Quiste Tímico

Teratoma Quístico

QuisteMesotelial

Quiste Broncogénico

Meningocele

Quiste Neuroentérico

Linfangioma

Teratoma Quístico

Mediastino anterior más frecuente. Prevascular. Generalmente maduro. Componente sólido asociado, grasa,

calcio.

Teratoma Quístico

2.2 Lesiones Quísticas

Quiste Tiroideo

Quiste Tímico

Teratoma Quístico

QuisteMesotelial

Quiste Broncogénico

Meningocele

Quiste Neuroentérico

Linfangioma

Quiste Pleuropericárdico

Defecto de la cavidad celómica. Tapizado por una capa células

mesoteliales Angulo cardiofrénico derecho 75% Densidad de líquido. Cambia de forma con decúbitos.

Quiste Pleuropericárdico - Rx

En las radiografías lo más típico es una lesión redondeada o triangular, con densidad agua situada en el ángulo cardiofrénico.

Puede cambia su morfología con el decúbito o con los movimientos respiratorios

Quiste Pleuropericárdico - TC

En TC son lesiones hipodensas de contorno nítido con valores de atenuación que varían entre 20 y 40 UH

Quiste Peuropericárdico - RM

RM T1 Hipointenso

RM T2 Hiperintenso

RM T2 Hiperintenso

2.2 Lesiones Quísticas

Quiste Tiroideo

Quiste Tímico

Teratoma Quístico

QuisteMesotelial

Quiste Broncogénico

Meningocele

Quiste Neuroentérico

Linfangioma

Quiste Broncogénico

Deriva del intestino anterior. Material mucoide, revestimiento de

epitelio respiratorio. Pericarinal 52%, paratraqueal 19% Densidad de líquido 50% Densidad elevada 50%

Quiste Broncogénico

Rx: lesiones redondeadas u ovaladas, de contorno nítido, rara vez con calcificaciones, nivel aire-líquido.

TC: lesiones de contorno nítido, con densidad agua (50%) o con contenido de alta densidad (50%)

Quiste Broncogénico

RM T1 Hiperintenso - Mucina

RM T2 Hiperintenso

2.2 Lesiones Quísticas

Quiste Tiroideo

Quiste Tímico

Teratoma Quístico

QuisteMesotelial

Quiste Broncogénico

Meningocele

Quiste Neuroentérico

Linfangioma

Meningocele Torácico

Herniación de las leptomeninges. Foramen intervertebral o defecto

óseo. Paravertebral. Márgenes bien definidos. Asociación con neurofibromatosis.

Mi-Young Jeung, MD et als, Imaging of Cystis Masses of the

Medistinum. Radiographics 2000; 22: S79-S93

Meningocele

Paravertebral. Bordes bien definidos. Densidad de líquido. Continuidad con el

saco dural Común en

neurofibromatosis.

Mediastino Posterior

Axial T1

Axial T2

Coronal T1

2.2 Lesiones Quísticas

Quiste Tiroideo

Quiste Tímico

Teratoma Quístico

QuisteMesotelial

Quiste Broncogénico

Meningocele

Quiste Neuroentérico

Linfangioma

Quiste de duplicación esofágico

20% de quistes tracto digestivo. Epitelio gastrointestinal. Mediastino posterior. Se asocian a atresia esofágica,

duplicación intestino delgado. No comunicación con tubo digestivo.

Quiste de duplicación esofágico

2.2 Lesiones Quísticas

Quiste Tiroideo

Quiste Tímico

Teratoma Quístico

QuisteMesotelial

Quiste Broncogénico

Meningocele

Quiste Neuroentérico

Linfangioma

Higroma Quístico

Diagnóstico al nacer o en los primeros dos años.

Asintomáticos. Se extienden desde el cuello. Densidad de líquidos, septos. Invasivo: enfermedad de Gorham,

hemangioendotelioma.

Linfangioma

2. Caracterización Tisular

2.1 Lesiones Sólidas

2.2 Lesiones Quísticas

2.3 Densidad Grasa

2.3 Densidad Grasa

Timolipoma

Quiste dermoide

Lipoma, lipomatosisalmohadilla

Liposarcoma

Hernia de Bochdaleck

2.3 Densidad Grasa

Timolipoma

Quiste dermoide

Lipoma, lipomatosisalmohadilla

Liposarcoma

Hernia de Bochdaleck

Timolipoma

Raro, 2-9% de tumores tímicos M = F, promedio 28 años Lesión lobulada, grande, del

mediastino anterior, desciende hasta el diafragma

Tejido tímico (<33%) y tejido adiposo.

Densidad mixta en TC.

Lipoma Tímico

2.3 Densidad Grasa

Timolipoma

Quiste dermoide

Lipoma, lipomatosisalmohadilla

Liposarcoma

Hernia de Bochdaleck

Quiste dermoide

2.3 Densidad Grasa

Timolipoma

Quiste dermoide

Lipoma, lipomatosisalmohadilla

Liposarcoma

Hernia de Bochdaleck

Lipomatosis mediastinal

Benigna,. Abundante grasa no encapsulada,

histológicamente normal. Superior, angulos, paraespinal. Cushing 50% Convexidad mediastino

PARAESPINAL PREVERTEBRAL

Lipoma Mediastinal

Lipoma Mediastinal

Mediastinal: ángulo cardiofrénico. Cervico-mediastinal: se extiende al

cuello. Transmural: penetra la pared.

Gaert et al. Fat-containing Lesions of the ChestRadiographics 2002: 22: 61-78

Lipoma Mediastinal

Tumor mesenquimatoso, originado de tejido adiposo.

1.6 a 2.3 de tumores mediastinales. Radiopacidad bien delimitada en Rx

simple. Síntomas por compresión y efecto de

masa. Lesión homogénea, promedio -100

UH

Gaert et al. Fat-containing Lesions of the ChestRadiographics 2002: 22: 61-78

2.3 Densidad Grasa

Timolipoma

Quiste dermoide

Lipoma, lipomatosisalmohadilla

Liposarcoma

Hernia de Bochdaleck

Liposarcoma

2.3 Densidad Grasa

Timolipoma

Quiste dermoide

Lipoma, lipomatosisalmohadilla

Liposarcoma

Hernia de Bochdaleck

Hernia de Bochdalek

La hernia de contenido graso por el foramen de Bochdalek tiene localización posterolateral y es más frecuente en el lado

izquierdo.

Hernia de Bochdalek

Enfoque Diagnóstico

2.Caracterización tisular

1.Localización

3. Órgano de origen

Anatomía Radiológica

Anterior: TimoParatiroidesVasos mamariosGanglios linfáticos.Células Germinales

Posterior: Aorta descendenteEsófagoSistema venoso ácigosConducto torácicoGanglios simpáticosOrigen de los nervios intercostales

Superior: Cayado aórtico, venas braquiocefálicas y VCSTráquea, Esófago, Conducto torácico Ganglios linfáticos, Nervios

Medio: Corazón y pericardio, Grandes vasosCarina y Bronquios principalesGanglios linfáticos

Conclusiones

Confirmar que la lesión está localizada en el mediastino.

Combinar localización/densidad. US en niños, TC en adultos, RM en

casos especiales. Linfoma de Hodgkin: mediastino

anterior. Posterior: la mayoría neurogénicos.

Bibliografía

JL Criales Cortés. Mediastino: conceptos actuales en su diagnóstico, en “Avances en Diagnóstico por Imágenes. Tórax” CIR. Ediciones Journal, 2009. CABA, Argentina.

MM Volpacchio. Patología del Mediastino, en “Programa de Actualización en Diagnóstico por Imágenes” Ciclo 1. Módulo 2. SAR. Editorial Médica Panamericana, 2004. CABA, Argentina.

Pedrosa CS, Casanova R. Diagnóstico por imagen. 2ª edición. Ed. McGraw-Hill Interamericana.Madrid 1997.

Felson B. Radiología torácica. 2ª edición. Ed. Científico-médica. Barcelona 1985