XXI JORNADAS CALCHAQUIES DE CARDIOLOGIA

DENERVACION SIMPATICA RENAL PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION RESISTENTE

Análisis, Interpretación y Recomendaciones

Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA) y Colegio Argentino de Cardioangiólos Intervencionistas (CACI)

Autores responsables: CACI: Cigalini, Claudio; Sampaolesi, Alberto; Telayna, Juan ManuelSAHA: Ingaramo, Roberto; Kotliar, Carol; Wasserman, Alfredo

Enfermedad tremendamente prevalente.

Afecta 1 / 3 adultos.

Factor de riesgo individual con mayor contribución a nivel mundial sobrel la mortalidad.

Incrementa dramáticamente el riesgo de stroke, IAM, IC, Insuficiencia renal y demencia vascular.

1 billon de hipertensos en el mundo.

1,6 billones para 2025.

Cada 20 mmHG de aumento de la PAS duplica el riesgo de muerte CV a 10 años.

Solo 1/3 de los hipertensos está bien controlado.

HIPERTENSION ARTERIAL

Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42(6):1206-1252.

HIPERTENSION ARTERIAL

OBESIDADNIVELES ALTOS BASALES DE T.A.MAYOR EDADEXCESIVO CONSUMO DE SALENFERMEDAD RENAL CRONICADIABETESAPNEA DEL SUEÑOEXCESO DE ALDOSTERONA

MUCHAS DE ESTAS CONDICIONES SEASOCIAN CON UN AUMENTO DE LAACTIVIDAD DEL S. N. SIMPATICO

1.Calhoun DA, et al. Circulation. 2008;117:e510-e526 2.Tsioufis C, et al. Int J Hypertens.2011;doi:10.4061/2011/642416

HIPERTENSION ARTERIAL NO CONTROLADA

(T.A. > 140/90)

1. Descartar pseudo-resistencia2. Descartar Hipertensión Secundaria3. Modificaciones en el estilo de vida4. Optimización de Tto.farmacológico

HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE

HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTEDefinición SAHA:

“TA > 140/90 pesar de adherencia a un tratamiento que incluya un estilo de vidasaludable y una combinación de 3 fármacos antihipertensivos con diferentesmecanismos de acción, en dosis plenas toleradas, incluido un diurético”

10 - 15% de todos los Hipertensos

ALTO RIESGO DE EVENTOS C.V.

Persell SD. Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003—2008. Hypertension 2011;57(6):1076—80.

BASES FIFIOPATOLOGICAS

INERVACION SIMPATICA RENAL

Los nervios nacen de T10-L2 y siguen el trayecto de las arterias renales en cuya adventicia existe una importante red neuronal

INFLUENCIA DE LA ESTIMULACION SIMPATICA

SOBRE LA FUNCION RENAL

BASES FISIOPATOLOGICAS PARA LA D.R.(Experiencia en animales)

• En animales nefrectomizados a quienes se les reimplantaron sus riñones (por tanto denervados) se pudo comprobar un significativo aumento de la natriuresis1.

• En ratas con Hipertensión Arterial esencial la presión se volvió más controlable luego de la denervación2.

• La estimulación crónica de los nervios simpáticos renales de perros normotensos logró causar hipertensión, sin demasiado cambio a nivel del flujo renal, sugiriendo un efecto mediado por el aumento en la actividad simpática3.

1. Abramczyk P, Zwolin˜ska A, Oficjalski P, Przybylski J. Kidney denervation combined with elimination of adrenal-renal portal circulation prevents the development of hypertension in spontaneously hypertensiverats. Clin Exp Pharmacol Physiol 1999;26:32– 4.2. Quinby WC. The function of the kidney when deprived of its nerves. J Exp Med 1916;23:535– 48.3. Kottke FJ, Kubicek WG, Visscher MB. The production of arterial hypertension by chronic renal artery-nerve stimulation. Am J Physiol 1945;145:38–47.

BASES FISIOPATOLOGICAS PARA LA D.R.(Observaciones en humanos)

• Los enfermos renales crónicos tienen un aumento de la actividad simpática pero esta hiperactividad mejora luego de la nefrectomía1.

• En los enfermos trasplantados a los que no se les extirpa sus propios riñones, esta hiperactividad simpática continúa2.

• Los trasplantados que conservan sus riñones, los beta-bloqueantes son muy efectivos para el manejo de la Hipertensión Arterial, mientras que en los nefrectomizados carecen de utilidad3.

• Los ARA II e IECA tienen una modesta utilidad para el control de la presión arterial en las etapas avanzadas de enfermedad renal, mientras que los agentes simpatico-líticos centrales como la clonidina, suelen producir marcados descensos 4.

1. Converse RL Jr., Jacobsen TN, Toto RD, et al. Sympathetic overactivity in patients with chronic renal failure. N Engl J Med 1992;327: 1912–8.2. Hausberg M, Kosch M, Harmelink P, et al. Sympathetic nerve activity in end-stage renal disease. Circulation 2002;106:1974 –9.3. Huysmans FT, van Heusden FH, Wetzels JF, Hoitsma AJ, Koene RA. Antihypertensive effect of beta blockade in renal transplant recipients with or without host kidneys. Transplantation 1988;46:234 –7.4. Ligtenberg G, Blankestijn PJ, Oey PL, et al. Reduction of sympathetic hyperactivity by enalapril in patients with chronic renal failure. N Engl J Med 1999;340:1321– 8.

• Se obtenían muy buenos resultados en cuanto a mejoría de los niveles de presión arterial1,2.

• También se reportó disminución de la tasa de eventos cardíacos y cerebro-vasculares3

• Disminución de la masa ventricular izquierda4

• Mejoría en la función renal5

• Sin embargo se dejó de utilizar por su elevada morbi-mortalidad quirúrgica (10%) y por la elevada incidencia de efectos adversos (hipotensión ortortática, impotencia, incontinencia)6

1. Grimson KS, Orgain ES, Anderson B, Broome RA, Longino FH. Results of treatment of patients with hypertension by total thoracic and partial to total lumbar sympathectomy, splanchnicectomy and celiacganglionectomy. Ann Surg 1949;129:850 –71.2. Evelyn KA, Alexander F, Cooper SR. Effect of sympathectomy on blood pressure in hypertension: a review of 13 years’ experience of the Massachusetts General Hospital. JAMA 1949;140:592– 602.3. Hammarstrom S, Bechgaard P. Prognosis in arterial hypertension:comparison between 251 patients after sympathectomy and selected series of 435 non-operated patients. Am J Med 1950;8:53– 6.4. Converse RL Jr., Jacobsen TN, Toto RD, et al. Sympathetic overactivity in patients with chronic renal failure. N Engl J Med 1992;327:1912–8.5. Hausberg M, Kosch M, Harmelink P, et al. Sympathetic nerve activity in end-stage renal disease. Circulation 2002;106:1974 –9.6. Smithwick RH, Thompson JE. Splanchnicectomy for essential hypertension; results in 1,266 cases. J Am Med Assoc. 1953;152:1501-4.H.

SIMPATISECTOMIA QUIRURGICASIMPATISECTOMIA QUIRURGICA

TECNICA

COMO FUNCIONA LA DENERVACION RENALPOR RADIO FRECUENCIA?

La base de la técnica fue el reconocimiento deuna mayor sensibilidad al calor (y también aotros agentes físicos, químicos o mecánicos)por parte de los nervios en comparación conlos tejidos y estructuras que los rodean…

Acceso percutaneo femoral

- VIA FEMORAL 6F- ANALGESIA Y SEDACION: SE RECOMIENDA ANESTESIOLOGO- HEPARINA (ACT >250 seg.)- NTG INTRARTERIAL EN CADA ART. RENAL

- catéter guia 6 f- catéter de ablacion con punta dirigible- respetar 5 mm. del ostium y de la bifurcacion- aplicaciones espiraladas de 2 min. c/ 5 mm.- arterias > 4 mm de diámetro y 20 mm. de longitud- 4 - 6 aplicaciones

EE

EE

EE

ReCor Paradise

EVIDENCIA CLINICA

Estudio piloto (proof-of-principle)

50 pacientes no aleatorizados (TAS ≥ 160 con 3 antihipertensivosincluyendo diurético, sin secundarismo conocido y FG ≥ 45 mL/min/1.73 m2)

Objetivos –Primario: Efecto TA –Secundarios: desbordamiento NA y función renal

Krum. Lancet 2009;373:1275-1281

SIMPLICITY HTN-1

SIMPLICITY HTN-1

SIMPLICITY HTN-1

• FC = • FG =/+ • Ausencia alteraciones electrolíticas

• Complicaciones: –1 disección de arteria renal (stent) –1 pseudoaneurisma femoral (AB + analgesia)

• Seguridad: –RMN a los 6 meses sin alteraciones en anatomía o flujo –Ausencia ortostatismo

Krum. Lancet 2009;373:1275-1281

SIMPLICITY HTN-1

VALIDACION FISIOLOGICA

SIMPLICITY HTN-1

SIMPLICITY HTN-1VALIDACION FIFIOLOGICA

Schlaich et al. NEJM. 2009; 36(9): 932-934

Esler et al. J Htn. 2009;27(suppl 4):s167.Schlaich et al. J Htn. 2009;27(suppl 4):s154.

SIMPLICITY HTN-1VALIDACION FIFIOLOGICA

Schlaich et al. NEJM. 2009; 36(9): 932-934

SIMPLICITY HTN-1VALIDACION FIFIOLOGICA

Ensayo clínico aleatorizado

106 pacientes con HTA resistente– TAS ≥ 160 (150 en DM) – ≥ 3 fármacos antihipertensivos

Exclusión– FG < 45 mL/min/1,73 m2 – A. renal estenótica, < 4 mm diámetro o < 20 mm longitud

Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet 2010;376:1903-1909

SIMPLICITY HTN-2 Trial

OBJETIVO PRIMARIO –Cambio en medidas de TAS en consulta a los 6 meses

OBJETIVOS SECUNDARIOS –Seguridad aguda y crónica (FG y estenosis)

–Combinado CV (IAM, MSC, IC, ictus, revascularización aórtica o MMII, amputación MMII o enfermedad arterial periférica, diálisis, emergencia hipertensiva, FA)

–Medidas adicionales de TA (respuesta TAS ≥ 10 mmHg, objetivos de TA, cambio en MAPA)

Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet 2010;376:1903-1909

SIMPLICITY HTN-2 Trial

- 32*

SIMPLICITY HTN-2 Trial

SIMPLICITY HTN-2 Trial

SIMPLICITY HTN-2 Trial - MAPA

SIMPLICITY HTN-2 Trial - Subgrupos

SIMPLICITY HTN-2 Trial - Subgrupos

SIMPLICITY HTN-2 Trial - Subgrupos

Patient disposition.

Esler M D et al. Circulation 2012;126:2976-2982

SIMPLICITY HTN-2 TrialCrossover

Esler M D et al. Circulation 2012;126:2976-2982

SIMPLICITY HTN-2 TrialCrossover

Tiempo procedimiento 38 min

No hubo eventos adversos serios

Complicaciones menores: –1 pseudoaneurisma femoral –1 hipotensión postprocedimiento–1 Infección Urinaria–1 parestesia –1 dolor lumbar

Seguridad: –Sin cambios significativos en creatinina, FG o cistatina C –Sin cambios significativos en microalbuminuria–Imagen (1 progresión placa ateroma lejos RF)

Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet 2010;376:1903-1909

SIMPLICITY HTN-2 Trial

RECOMENDACIONES

INDICACIONES:Hipertensión arterial resistente al tratamiento en individuos sin criterios de exclusión.

CONTRAINDICACIONES:Edad < 18 añosEmbarazoHipertensión secundaria, pseudoresistencia.Intervenciones previas sobre las arterias renales (stent o angioplastia previa)Estenosis en alguna de las arterias renales >30% Presencia de múltiples arterias renales principales, aneurisma de arteria renal o aórticoArterias renales de menos de 4mm de diámetro o menores a 20mm de extensión. Displasia fibromuscular de arterias renales Enfermedad renal crónica con GFR < 45 mL/min/1.73m2IAM, angina inestable o accidente cerebro-vascular en los seis meses anterioresIncremento de riesgo de sangrado (diátesis hemorrágica, trombocitopenia, anemia severa)Diabetes tipo 1?

Examen clínico completo tendiendo a verificar los valores de PA ypesquisar sobre posibles síntomas/signos sugestivos de hipertensiónsecundaria

PA en consultorio ≥140 y/o 90 mm Hg (medida según Guías de laSociedad Argentina de Hipertensión Arterial)(1). Se aclara que laevidencia de los estudios Symplicity proviene del tratamiento depacientes con PAS > de 160 mm Hg o 150 mm Hg en diabéticos.

MAPA 24 hs que confirme la resistencia al tratamiento (promediodiurno ≥135/85 mm Hg).

CRITERIOS CLINICOS DE SELECCION

ESTUDIOS A SOLICITARUna vez verificado y descartado lo anterior, se procederá a solicitar:

Laboratorio basal : Hematocrito, Recuento leucocitario, Glucemia en ayunas, Creatinina sérica, Filtrado glomerular estimado (formula MDRD), Uricemia, Ionograma, Orina completa, Cociente albumina/creatinina en orina

Evaluación anatómica de las arterias renales (angiotomografía; angioresonancia, arteriografía). Su objetivo es estudiar la anatomía de las arterias renales para identificar las alteraciones que podrían contraindicar la técnica.

SEGUIMIENTO INTRAHOSPITALARIO Y A LOS 7 DÍAS: Internación por 24 hs. Control de signos vitales Control de función renal (creatinina, ácido úrico, ionograma) Revisión de tratamiento antihipertensivo Control habitual de acceso vascular

SEGUIMIENTO A LOS 30, 90, 180 Y 360 DÍAS DEL ALTA: Control de la PA por los métodos habituales Laboratorio para valoración de función renal MAPA 30, 90 , 180 y 365 días Verificar las modificaciones en el requerimiento de la cantidad y dosis de drogas

antihipertensivas Estudios de Imágenes (RMN o TC multicorte) a los 180 días. Si es anormal se

repite 60 días después.

HIPERINSULINEMIA

ACTIVACION SIMPATICA

VASOCONSTRICCION

FLUJO SANGUINEO TISULAR

INSULINO RESISTENCIA

OBESIDAD

INSULINO RESISTENCIA E HIPERTENSION ARTERIAL

HIPERINSULINEMIA

ACTIVACION SIMPATICA

VASOCONSTRICCION

FLUJO SANGUINEO TISULAR

INSULINO RESISTENCIA

OBESIDAD

D.R.

INSULINO RESISTENCIA E HIPERTENSION ARTERIAL

INSULINO RESISTENCIA Y DENERVACION RENAL

REDUCE LA GLUCEMIA

INSULINO RESISTENCIA Y DENERVACION RENAL

REDUCCION DE LA INSULINEMIA

INSULINO RESISTENCIA Y DENERVACION RENAL

REDUCCION DEL PEPTIDO C

INSULINO RESISTENCIA Y DENERVACION RENAL

MEJORA SENSIBILIDAD A LA INSULINA

Witkowski. Hypertension 2011;58:559

Apnea-hypopnea index

APNEA DEL SUEÑO Y DENERVACION RENAL

INSUFICIENCIA CARDIACA Y DENERVACION RENAL

INSUFICIENCIA CARDIACA Y DENERVACION RENAL

Limitado número de pacientes estudiados

Estricto diagnóstico de H.A.R.

Sin estricto criterio de éxito del procedimiento

10% no respondedores

Seguimiento limitado

Daño tardío de la arteria renal?

LIMITACIONES

La D.R, es un nuevo método, basado en una vieja intervención, para el tratamiento de la H.A.R.

Este procedimiento endovascular, de 40 min. de duración y muy bajo riesgo, se asocia a significativas reducciones de la T.A.

La evidencia actual ha demostrado seguridad y eficacia a más de dos años.

Se requiere más información para evaluar efectos a largo plazo y selección de pacientes ideales.

Se aguardan los resultados de Symplicity HTN3 y otros trialspara evaluar beneficios en ICC, DBT, apnea del sueño, IRC…

CONCLUSIONES

MUCHAS GRACIAS!!!

cigalini@intecrosario.com.ar

cigalini@intecrosario.com.ar

MUCHAS GRACIAS!!