NUEVAS EVIDENCIAS EN LA REVASCULARIZACIÓN...

NUEVAS EVIDENCIAS EN LANUEVAS EVIDENCIAS EN LA

REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA

“el debate continua”“el debate continua”

Hernán C. DovalHernán C. Doval

(sin conflicto de intereses)(sin conflicto de intereses)

META-ANÁLISIS de 17 ECR de ATC en Enf. Cor. ESTABLE

Schömig A y col. A Meta-analysis of 17 Randomized Trials of a PCI. JACC 2008;52:984-904.

(17 ECR con 7.513 pts.)(17 ECR con 7.513 pts.)

CRITERIOS DE INCLUSIÓNCRITERIOS DE INCLUSIÓN

ECRs de ATC vs TM en pacientes sin SCA con resultados ECRs de ATC vs TM en pacientes sin SCA con resultados

de muerte.de muerte.

ACME-1 ACME-2 ACIP Dakik AVERT MASS I

Bech Bech ALKK RITA-2 TIME Hambrecht DANAMI

INSPIRE MASS II SWIS-2 COURAGE

RR (IC95%)

Muerte 0.80 (0.64 - 0.99)

ATC vs TM Muerte Card 0.74 (0.65 - 1.06)

IM no Fatal 0.90 (0.66 - 1.23)

Muerte o IM no Fatal 0.80 (0.60 - 1.05)

Total 17 ECR

META-ANÁLISIS de los ECR de COLOCACIÓN de STENT

CORONARIO vs TRATAM MÉDICO de INICIO en EC ESTABLE

Stergiopoulos K y col. Meta-analysis of Randomized Trials. Arch Intern Med 2012;172:312-9.



ECRs de ATC+TM vs TM en pacientes con enf. arterial ECRs de ATC+TM vs TM en pacientes con enf. arterial

coronaria estable, con resultados de muerte o IAM no fatal coronaria estable, con resultados de muerte o IAM no fatal

con un mínimo de seguimiento de 1 año. La ATC tenía que con un mínimo de seguimiento de 1 año. La ATC tenía que

tener >50% de tener >50% de stentsstents..

Aunque estudios con SCA fueron excluídos, estudios de Aunque estudios con SCA fueron excluídos, estudios de

pacientes estables luego de un infarto de miocardio pacientes estables luego de un infarto de miocardio

completado fueron incluídos.completado fueron incluídos.

Los estudios fueron incluídos haciendo caso omiso de la presencia de Los estudios fueron incluídos haciendo caso omiso de la presencia de

isquemia documentada o evaluación funcional de la significancia isquemia documentada o evaluación funcional de la significancia

hemodinámica de la estenosis coronaria.hemodinámica de la estenosis coronaria.




TOAT 66 1997-1999 IAM Q ant. con oclusión DA y sin dolor

Hambrecht y col. 101 1997-2001 ACE con isquemia documentada

DECOPI 212 1998-2001 IAM Q ant. ocluida estable (<15 d)

OAT 2166 2000-2005 IAM Q ant. ocluida estable (3-28 d)

MASS II 408 1995-2000 ACE o Isquemia en PEG

COURAGE 2287 1999-2004 ACE, isquemia o estenosis >80%

JSAP 384 2002-2004 ACE, Isquemia ind. o estenosis 75%

BARI 2D 1605 2001-2005 DBT con Isquemia inducible o ACE

TOTAL 7229 1995-2005 ACE, Isquemia o IAM ant. ocluida

estable

Pac. Enrolam.

ECR N° Años Criterio de Inclusión





Fuente OR (IC 95%) OR (IC 95%) Valor P

Favor

T. Médico

Favor

ATC Inicio


MUERTE





IAM NO FATAL

Fuente OR (IC 95%) Valor P OR (IC 95%)

Favor

ATC Inicio

Favor

T. Médico





REVASC. NO PLANIFICADA


Favor

ATC Inicio

Favor

T. Médico





ANGINA PERSISTENTE en el SEGUIMIENTO


Favor

ATC Inicio

Favor

T. Médico


ECRs que comparan ATC y TM en pac. con enf. arterial ECRs que comparan ATC y TM en pac. con enf. arterial

coronaria estable definido por angiografía coronaria o coronaria estable definido por angiografía coronaria o

estudio funcional positivo, comunicando al menos uno estudio funcional positivo, comunicando al menos uno

de los siguientes resultados: mortalidad total, muerte de los siguientes resultados: mortalidad total, muerte

cardiovascular, IM no Fatal, revasc. o libre de angina.cardiovascular, IM no Fatal, revasc. o libre de angina.

Se excluyeron los SCA de <1 semana, con CRM como Se excluyeron los SCA de <1 semana, con CRM como

revasc. o si no se podía diferenciar ATC de CRM, revasc. o si no se podía diferenciar ATC de CRM,

Se incluyeron todas las ATC sin o con Se incluyeron todas las ATC sin o con stentstent (convencional o drogas). (convencional o drogas).

TMO se lo definió como un regimen de al menos un antiplaquetario, TMO se lo definió como un regimen de al menos un antiplaquetario,

antianginoso y terapia para descender los lípidos.antianginoso y terapia para descender los lípidos.

META-ANÁLISIS ATC vs TMO en ENF. CORONARIA ESTABLE


Pursnani S y col. PCI vs OMT in stable coronary disease. Circ Cardiovas Interv. 2012;5:476-90.

ACME-1 212 1987-1990 Isquemia inducida y est. 1 vaso >70%

ACME-2 101 1987-1990 Isquemia inducida y est. +1 vaso>70%

ALKK 300 1994-1997 IAM (8-42 d) y ACE I o II, factible ATC

AVERT 180 1995-1996 Sin isquemia, asint.y factible ATC

MASS I 144 1988-1991 Estenosis >80% DA proximal

RITA-2 1018 1992-1996 Est. >70% 1 o + vaso, 7 dias de AIE

SWIS-2 201 1991-1997 Isquemia silente ind. y.1-2 vaso >70%

MASS II 408 1995-2000 ACE o Isquemia en PEG

COURAGE 2287 1999-2004 ACE, isquemia o estenosis >80%

JSAP 384 2002-2004 ACE, Isquemia ind. o estenosis 75%

BARI 2D 1605 2001-2005 DBT con Isquemia inducible o ACE

TOTAL 7182 1987-2005 ACE, Isquemia o IAM ant. ocluida

Pac. Enrolam.

ECR N° Años Criterio de Inclusión

META-ANÁLISIS ATC vs TMO en ENF. CORONARIA ESTABLE (12 ECR con 7.182 pts.)(12 ECR con 7.182 pts.)


META-ANÁLISIS ATC vs TMO en ENF. CORONARIA ESTABLE



RR (IC95%)

0.93 (0.78 - 1.11)

1.23 (0.89 - 1.70)

1.06 (0.87 - 1.29)

0.92 (0.74 - 1.14)

RR (IC95%)

Muerte 0.85 (0.71 - 1.01)

Muerte Card 0.71 (0.47 - 1.06)

ATC vs TM IM no Fatal 0.93 (0.70 - 1.24)

Revasc. Rep 0.93 (0.76 - 1.14)

Libre Angina 1.20 (1.06 - 1.37)

Total 12 ECR >50% Stent 4 ECR

0.93 (0.78 - 1.11)

1.48 (0.86 - 2.55)

0.87 (0.30 - 2.54)

0.93 (0.78 - 1.12)

Seguim. 0.85 (0.71 - 1.01)

ATC vs TM 1 año 1.34 (0.87 - 2.08)

1-5 años 0.97 (0.56 - 1.69)

5 años 0.82 (0.65 – 1.02)

MUERTE MUERTE

Paradigma Obstructivo de laParadigma Obstructivo de la

Enfermedad Cardiaca IsquémicaEnfermedad Cardiaca Isquémica

“¿Cuestionado?” “¿Cuestionado?”

Clínica de isquemia en SCA y ACE con Clínica de isquemia en SCA y ACE con

coronarias normales o sin lesionescoronarias normales o sin lesiones

6.84.2

13.9

10.29.1

30.5

0

10

20

30

IAM con ST IAM sin ST Ang. Inestable

(%)

sin

En

f. C

oro

na

ria

Hombres Mujeres

Frecuencia de pacientes con coronarias normales Frecuencia de pacientes con coronarias normales

en el ensayo GUSTO IIb con SCA (n=12.142)en el ensayo GUSTO IIb con SCA (n=12.142)

(Hochman JS y col. Sex, clinical presentation and outcome… N Engl J Med 1999;341:226-32)

Mujeres con alta sospecha de Mujeres con alta sospecha de Enfermedad Cardíaca IsquémicaEnfermedad Cardíaca Isquémica

Estudio WomenEstudio Women´́s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE); n=883s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE); n=883

62

17

11 10

48

4137

40

0

10

20

30

40

50

60

sin lesión 1 vaso 2 vasos 3 vasos

(%

)

Cinecoronariografía Angina a los 5 años

(Shaw LJ y col. Angina in women... Circulation 2006;114:894(Shaw LJ y col. Angina in women... Circulation 2006;114:894--904)904)

p = NS

1.52

1.85

1.29

1.52

0

1

2

sin lesión cor. lesión no obstr.

Muerte Card-IAM-ACV-IC Muerte Total

H R

(Jespersen L y col. Eur Heart J 2012;33:734-744)

Eventos Cardiovasculares asociados a Angina Eventos Cardiovasculares asociados a Angina

Crónica Estable sin obstrucción coronaria Crónica Estable sin obstrucción coronaria (11.223 pts. Para CCG por ACE entre 1998(11.223 pts. Para CCG por ACE entre 1998--20092009

comparado 5.705 part. del Copenhagen City Heart Study )comparado 5.705 part. del Copenhagen City Heart Study )

1.27

1.83

1.52

1.07

2.28

1.51

1.88

1.24

(ajustado por edad, IMC, diabetes, fumar y uso de antilipemiantes y antihipertensivos)(ajustado por edad, IMC, diabetes, fumar y uso de antilipemiantes y antihipertensivos)

65%♀ y 32%♂ (p<0.001)sin obstrucción coronaria




Isquemia coronaria o clínica de Isquemia coronaria o clínica de

angina luego de la ATC completaangina luego de la ATC completa

88

3428 26

87

42

3328

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Basal 1 año 3 años 5 años

(%)

co

n A

ng

ina

ATC + TM (n=1149) TM (n=1138

Frecuencia de Angina después de la ATC Frecuencia de Angina después de la ATC

en el ensayo clínico COURAGEen el ensayo clínico COURAGE

(Boden WE y col. Optimal MT with o without PCI for ECD. N Engl J Med 2007;356:1503-16)

p<0.001

p=0.02

p=NS

p=NS

48%

52%

Sin

isquemia

Marzilli M y col. Am J CardVasc Drugs 2010;10(suplemento 1):27-32.

Isquemia de esfuerzo y Angina persistente Isquemia de esfuerzo y Angina persistente

en pac. con enfermedad coronaria estable y en pac. con enfermedad coronaria estable y

realización de ATC con des en un único vasorealización de ATC con des en un único vaso

116

106

total 222

Mejorando

Sin cambios

Empeorando

Con

isquemia

66

33

1

Calidad de la

Angina

66

25

Ang preATC Ang posATC

Angina de

Pecho




Evaluación de las nuevas Lesiones Evaluación de las nuevas Lesiones

Coronarias y aparición de Síntomas Coronarias y aparición de Síntomas

Clínicos luego de la RevascularizaciónClínicos luego de la Revascularización

3040

20

22

9

9

0

20

40

60

80

ATC CRM

Pro

po

rció

n

Progresión enf. Ambos Fallo Revasc.

Pacientes con aumento del miocardio en riesgo Pacientes con aumento del miocardio en riesgo

en la CCG a 5 años en el BARI trialen la CCG a 5 años en el BARI trial

(Alderman EL y col. J Am Coll Cardiol 2004;44:766-774. )

p = 0.05

p = 0.50

p = 0.62

p = 0.06

6555

20 27

1815

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ATC CRM

Pro

po

rció

n

Vasos No Trat. Ambos Vasos Tratados

Pacientes con angina nueva o progresiva Pacientes con angina nueva o progresiva

en la CCG a 5 años en el BARI trialen la CCG a 5 años en el BARI trial

(Alderman EL y col. J Am Coll Cardiol 2004;44:766-774. )

Con cada >10% en el miocardio en riesgo la angina >22%Con cada >10% en el miocardio en riesgo la angina >22%

12.9

11.6

2.72.2

11.9

11.510.8

0.8

0

5

10

15

Lesión Culp Lesión No Culp Indeterminado

Muerte Card o IAM o Hosp AIE Muerte Card o IAM Hosp AIE

% e

ven

tos

(Stone GW y col. N Engl J Med 2011;364:226-235)

Eventos Cardiovasc. a 3 años en el Eventos Cardiovasc. a 3 años en el

PROSPECT trial (697 pts.)PROSPECT trial (697 pts.)

Eventos Cardiovasc. durante los 3 años relacionado Eventos Cardiovasc. durante los 3 años relacionado

a las lesiones No Culpables. PROSPECT triala las lesiones No Culpables. PROSPECT trial

Predictores independientes de eventos en los sitios

de lesión individual con el IVUS

H.R. (IC 95%) Valor p

Carga Placa 70% 5.03 (2.51 - 10.11) <0.001

Cubierta Delgada 3.35 (1.77 – 6.36) <0.001

Luz mínima 4.0 mm3 3.21 (1.61 – 6.42) 0.001

La baja Esp. Disminuye el V. P. Posit.

V.P.+

Carga Placa 70% 9.6%

Cubierta Delgada 4.9%

Luz mínima 4.0 mm3 5.3%




La Fisiología más que la Anatomía La Fisiología más que la Anatomía

debería guiar la revasc. coronariadebería guiar la revasc. coronaria

Fracción de Flujo de ReservaFracción de Flujo de Reserva

Adenosina IV

(140 ug x kg x min.)

FFR normal 1.0

FFR anormal <0.8

FFR = 51/100 mmHg = 0.51

(Pijls NHJ Heart 2004;90:1085-1093)

(Min JK. JAMA 2012;308:doi:10.1001/2012.jama.11274)

FFR calculado de la AngioTAC anatómicaFFR calculado de la AngioTAC anatómica Paciente con isquemiaPaciente con isquemia

AngioTAC FFRTAC CCG

Paciente sin isquemiaPaciente sin isquemia

AngioTAC FFRTAC CCG

Estudio FAME Estudio FAME

FFR versus ATC usual en enf. múltiples vasosFFR versus ATC usual en enf. múltiples vasos

(Pijls NHJ. 2-Year Results of the FAME Study JACC 2010;56:177-184)

Inclusión de 1005 pacientes referidos para ATCInclusión de 1005 pacientes referidos para ATC

1. múltiples vasos (1. múltiples vasos ( 2) con estenosis >50%. 2) con estenosis >50%.

2. Estratificado de acuerdo al centro de estudio.2. Estratificado de acuerdo al centro de estudio.

n = 509 n = 509

Stents si FFR Stents si FFR 0.800.80

RandomizaciónRandomización

ATC guiado por AngioATC guiado por Angio

n = 496 n = 496

Todos los stents indicadosTodos los stents indicados

ATC guiado por FFRATC guiado por FFR

Seguimiento durante 2 añosSeguimiento durante 2 años

3.8

9.9

12.9

6.1

2.6

8.4

0

2

4

6

8

10

12

14

Muerte IAM Muerte o IAM

Even

tos (

%)

Angio FRR

Riesgo Rel. RR (IC) 0.67 (0.33-1.34) 0.62 (0.40-0.95) 0.65 (0.45-0.94)

Valor de P 0.25 0.03 0.02




23.2

75.879.9

25.9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Basal 2 años

Lib

res

de

An

gin

a (

%)

Angio FFR




Para lesiones diferidas en base de FFR >0.8, después de 2 años:

Infarto de Miocardio 0.2% Revascularización 3.2%

CONCLUSIONES del estudio FAMECONCLUSIONES del estudio FAME

““En pacientes con enfermedad coronaria de En pacientes con enfermedad coronaria de

múltiples vasos que realizan angioplastía múltiples vasos que realizan angioplastía

coronaria percutánea con DES, la medición coronaria percutánea con DES, la medición

rutinaria de la FFR comparada por la guiada rutinaria de la FFR comparada por la guiada

por angiografía solamente, resulta en una por angiografía solamente, resulta en una

reducción significativa de la mortalidad e reducción significativa de la mortalidad e

infarto de miocardio a 2 años, con igual grado infarto de miocardio a 2 años, con igual grado

de anginade angina y apoya el paradigma de revasc. y apoya el paradigma de revasc.

de las lesiones isquémicas y tratamiento de las lesiones isquémicas y tratamiento

médico de las no isquémicas.”médico de las no isquémicas.”


Estudio FAME IIEstudio FAME II

(De Bruyne B N Engl J Med 2012;DOI: 10.1056/NEJMoa/206361)

Inclusión de 1220 pacientes con enf. coronaria Inclusión de 1220 pacientes con enf. coronaria

estable considerados para ATCestable considerados para ATC

1. estenosis de 1, 2 o 3 vasos adecuados para ATC.1. estenosis de 1, 2 o 3 vasos adecuados para ATC.

2. Realización de FFR con guía coronaria2. Realización de FFR con guía coronaria


(Gr.ATC + TM)(Gr.ATC + TM) FFR FFR 0.800.80 n =n = 447447 (ATC guiado FFR)(ATC guiado FFR)

(Gr. TM)(Gr. TM) FFR FFR 0.800.80 n =n = 441441 (sin realizar ATC)(sin realizar ATC)

n = n = 332332 (Registro) (Registro) FFR FFR >>0.80 0.80 (sin realizar ATC)(sin realizar ATC)

4.3

12.7

3

0

5

10

15

20

ATC + TM TM Registro

% e

ven

tos

Estudio FAME II. Muerte, IAM o Revasc. Urgente Estudio FAME II. Muerte, IAM o Revasc. Urgente

FFR 0.80 FFR > 0.80

p < 0.001

p < 0.001

P = 0.61

(De Bruyne B y col. N Engl J Med 2012;DOI: 10.1056/NEJMoa/206361)

3.4

3.9

2.9

0

1

2

3

4

5

ATC + TM TM Registro

% e

ven

tos

Estudio FAME II. Muerte o IAM Estudio FAME II. Muerte o IAM

FFR 0.80 FFR > 0.80

(De Bruyne B y col. N Engl J Med 2012;DOI: 10.1056/NEJMoa/206361)

p = 0.22

p = 0.61

CONCLUSIONES del estudio FAME 2CONCLUSIONES del estudio FAME 2

El plan proyectó enrolar 1632 pac. con un seguimiento El plan proyectó enrolar 1632 pac. con un seguimiento

de 2 años, pero se terminó precozmente, con 888 pac. de 2 años, pero se terminó precozmente, con 888 pac.

y un seg. medio de 7 meses, por una alta diferencia y un seg. medio de 7 meses, por una alta diferencia

significativa debida solamente a la revasc. de urgencia;significativa debida solamente a la revasc. de urgencia;

49 TM vs 7 ATC+TM (HR 0.13; IC 95% 0.06 49 TM vs 7 ATC+TM (HR 0.13; IC 95% 0.06 –– 0.30). 0.30).

(Boden WE. Which is more enduring - FAME or COURAGE. N Eng J Med 2012)

Había muy pocos eventos duros, 4 muertes y 29 IAM. Había muy pocos eventos duros, 4 muertes y 29 IAM.

Se debe resaltar que la definición de revasc. urgente fue Se debe resaltar que la definición de revasc. urgente fue

fundamentalmente clínica (52%) y no requería evidencia fundamentalmente clínica (52%) y no requería evidencia

de isquemia o biomarcadores en todos los pacientes.de isquemia o biomarcadores en todos los pacientes.

En un ECR no ciego puede existir un sesgo de selección En un ECR no ciego puede existir un sesgo de selección

ya que los investigadores pueden tener un umbral más ya que los investigadores pueden tener un umbral más

bajo para recomendar la revasc. para pac. en TM.bajo para recomendar la revasc. para pac. en TM.

CONCLUSIONES del estudio FAME 2CONCLUSIONES del estudio FAME 2

La isquemia no fue evaluada por Pruebas no InvasivasLa isquemia no fue evaluada por Pruebas no Invasivas

en aquellos con FFR de en aquellos con FFR de 08, como en estudios previos. 08, como en estudios previos.

(Boden WE. Which is more enduring - FAME or COURAGE. N Eng J Med 2012)

La población no era de alto riesgo, 11% asint., 16% La población no era de alto riesgo, 11% asint., 16%

isquemia silente y 66% angina CF I o II. Un vaso 76%.isquemia silente y 66% angina CF I o II. Un vaso 76%.

El período de seg. fué probablemente demasiado corto, El período de seg. fué probablemente demasiado corto,

para que la restenosis estreche la diferencia de la revasc. para que la restenosis estreche la diferencia de la revasc.

Debido a que <80 pac. llegaron a 12 meses el beneficio de Debido a que <80 pac. llegaron a 12 meses el beneficio de

la ATC (síntomas) CF III o IV no se mantuvo más 6 meses.la ATC (síntomas) CF III o IV no se mantuvo más 6 meses.

Desafortunadamente la terminación precoz del FAME 2 Desafortunadamente la terminación precoz del FAME 2

con ausencia de beneficio de ATC para reducir la muerte con ausencia de beneficio de ATC para reducir la muerte

y el infarto de miocardio, deja preguntas sin responder.y el infarto de miocardio, deja preguntas sin responder.




Disminuir el riesgo de la Ateroesclerosis Disminuir el riesgo de la Ateroesclerosis

sistémica con el cambio del “modo de vida” sistémica con el cambio del “modo de vida”

y el tratamiento farmacológico es el y el tratamiento farmacológico es el

TRATAMIENTO PRIMORDIAL TRATAMIENTO PRIMORDIAL

Ateroesclerosis >40% en la arteria DAAteroesclerosis >40% en la arteria DA Necropsia según edad (760 pac., 15Necropsia según edad (760 pac., 15--34 años)34 años)

0 0

2.9

7.8

3.22.5

5.9

18.8

0

5

10

15

20

15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34

Pre

va

len

cia

(%

)

Mujeres Hombres

(Mc Gill HC y col. Circulation 2000;102:374(Mc Gill HC y col. Circulation 2000;102:374--379)379)

Porcentaje de la arteria CD comprometidaPorcentaje de la arteria CD comprometida (necropsia en Alto y Bajo FR, según Edad (3.000 pac., 15(necropsia en Alto y Bajo FR, según Edad (3.000 pac., 15--34 años)34 años)

0

1

2

3

15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34

(%

) a

rea

CD

Bajo Riesgo Alto Riesgo

(Mc Gill HC y col. Am J Cardiol 1998;82:30T(Mc Gill HC y col. Am J Cardiol 1998;82:30T--36T)36T)

Ateroesclerosis en la arteria DA según ObesidadAteroesclerosis en la arteria DA según Obesidad Necropsia según edad (760 pac., 15Necropsia según edad (760 pac., 15--34 años)34 años)

0

10

20

30

15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34

Pre

va

len

cia

(%

)

BMI <30 BMI >30

(Mc Gill HC y col. Circulation 2000;102:374(Mc Gill HC y col. Circulation 2000;102:374--379)379)

Mortalidad por enf.coronaria versus colesterol totalMortalidad por enf.coronaria versus colesterol total 900.000 de individuos con 33.867 muertes

80-89

70-79

60-69

50-59

40-49

Edad 1 mmol/L

colesterol total

15% riesgo

18% riesgo

28% riesgo

42% riesgo

56% riesgo

Colesterol total (mmol/L)

4·0 5·0 6·0 7·0 8·0 0·5

1

2

4

8

16

32

64

128

256 M

ort

alid

ad

po

r en

f. c

oro

nari

a

(rie

sg

o a

bso

luto

co

n I

C 9

5%

)

50

CARE-Tr

4S-Tr

LIPID-Tr

CARE-PL

LIPID-PL

4S-PL

70 90 110 130 150 170 190 210

0

5

10

15

20

25

Reducción de Eventos Coronarios según Reducción de Eventos Coronarios según LDLLDL--C en Prevención SecundariaC en Prevención Secundaria

(Adaptado de O´Keefe Jr y col JACC 2004;Vol 43)

LDL Cholesterol (mg/dL)

HPS-PL

HPS-Tr

PROVE-PR PROVE-AT

Y = 0.1629 X - 4.6776 R2 = 0.9029 P < 0.0001

A to Z-PL

A to Z-Tr

TNT-AT80 TNT-AT10

REDUCCIÓN de EVENTOS VASCULARES REDUCCIÓN de EVENTOS VASCULARES

con FARMACOS en PREVENCIÓN SECUNDARIAcon FARMACOS en PREVENCIÓN SECUNDARIA

0

20

40

60

80

100

IC 95% menor RR medio IC 95% mayor

% R

ed

uc

ció

n V

as

cu

lar

Estatina

30%

40%

50%

Mortalidad por enf. coronaria versus PAS Mortalidad por enf. coronaria versus PAS (en cada decada de edad)(en cada decada de edad)

Edad 20 mmHg PSA

80-89 31% riesgo

70-79 40% riesgo

60-69 46% riesgo

50-59 50% riesgo

40-49 51% riesgo

1.000.000 de individuos con 33.867 muertes a edades 40 - 89

Presión arterial sistólica (mmHg) 120 140 160 180

1

2

4

8

16

32

64

128

256 M

ort

alid

ad

po

r en

f. c

oro

nari

a

(rie

sg

o a

bso

luto

e IC

95%

)

50-59 años

Cada 20mmHg

mortalidad X 2

Cada 20 años

mortalidad X 8



48%

58%

72%

0

20

40

60

80

100


% R

ed

uc

ció

n V

as

cu

lar

Estatina Est+D. Pr.

Efectos de los Antiplaq. en los Eventos VascularesEfectos de los Antiplaq. en los Eventos Vasculares 135.000 pacientes del Antithrombotic Trialists135.000 pacientes del Antithrombotic Trialists´́ CollaborationCollaboration

13,5

10,4

17,8

8,2

11,7

9,1

14,814,2

17

21,4

0

5

10

15

20

25

IM previo IAM ACV

previo

ACV

agudo

Otros AR

Ev

en

tos

va

sc

ula

res

(%

)

Antiplaquetarios Control

Odds Ratio OR (IC) 25 (17-33) 30 (22-38) 22 (14-30) 11 (5-17) 26 (20-32)

Benef. 1000 pts (IC) 36 (26-46) 38 (28-48) 36 (24-48) 9 (3-15) 22 (16-28)

NNT 28 26 28 91 45

Prom. Seg. Meses 27 1 29 0.7 22

0.5

29.7

3.4

0.3

36.7

3.9

0

10

20

30

40

Sangrado Ev. Cor_PS Ev. Cor_PP

rie

sg

o 5

añ

os

(%

)

Aspirina

Control

Efecto absoluto estimado del balance Riesgo-Beneficiode la

aspirina a 5 años en un hombre de 50 – 59 años con aspirina

Balance Riesgo-Beneficio de la Aspirina en Prevención Secundaria y Prevención Primaria

+0.2%

-7.0%

-0.5%



0

20

40

60

80

100


% R

ed

uc

ció

n V

as

cu

lar

Estatina Est+D. Pr. Est+D P+AS

58%

69%

84%



0

20

40

60

80

100


% R

ed

uc

ció

n V

as

cu

lar

Estatina Est+D. Pr. Est+D P+AS + Dejar Fumar

75%

84%

93%

OBJETIVOS del Tratamiento Médico

Inicial 5 años

LDL-Colesterol mg/dl 101 71

Presión Arterial mm Hg 131/74 123/70

Indice de Peso corporal 28.8 29.2

Fumadores % 23 19

Actividad moderada % 25 39

Tratamiento farmacológico %

IECA o BRA 63 77

Estatinas 77 87

Otro antilipídico 8 52

Betabloqueantes 85 85

Aspirina 95 95

COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation)

Estudio Observacional de pacientes Estudio Observacional de pacientes

con ACE que realizaron ATCcon ACE que realizaron ATC

Boden EW y col. Patterns and intensity of MT in pts undergoing PCI. JAMA 2011;305:1882-89.

“Registro Nacional de Datos Cardiovasculares” “Registro Nacional de Datos Cardiovasculares”

realizado entre el 1/09/2005 y 30/06/2009)realizado entre el 1/09/2005 y 30/06/2009)

Se comparó el Tratamiento Médico Óptimo Se comparó el Tratamiento Médico Óptimo (aspirina, (aspirina,

estatina y betabloqueante)estatina y betabloqueante) antes y al alta del ATC, en antes y al alta del ATC, en

el período antes y después del estudio COURAGEel período antes y después del estudio COURAGE

Se analizaron 461.277 pacientes, 37,1% antes y 62,9% Se analizaron 461.277 pacientes, 37,1% antes y 62,9%

después del estudio COURAGE y estaban con TMOdespués del estudio COURAGE y estaban con TMO

44.2% (IC 95% 44.1% 44.2% (IC 95% 44.1% -- 44.4%) antes de la ATC y 44.4%) antes de la ATC y

65.0% (IC 95% 64.9% 65.0% (IC 95% 64.9% -- 65.2%) después de la ATC65.2%) después de la ATC

43.5

63.566

44.7

0

10

20

30

40

50

60

70

Antes ATC Despues ATC

TM

O (

%)

Antes Courage Despues Courage

Registro Nacional de Datos Cardiovasculares Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (467.211 ATC entre 1/09/2005 y 30/06/2009)(467.211 ATC entre 1/09/2005 y 30/06/2009)

Trat. Med. Óptimo con Asp., Estatina y Betabloq.Trat. Med. Óptimo con Asp., Estatina y Betabloq.


P <0.001

P <0.001

Registro Nacional de Datos Cardiovasculares Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (467.211 ATC entre 1/09/2005 y 30/06/2009)(467.211 ATC entre 1/09/2005 y 30/06/2009)

Trat. Med. Óptimo con Asp., Estatina y Betabloq.Trat. Med. Óptimo con Asp., Estatina y Betabloq.


Antes de la ATC

□ Antes COURAGE

(1 Septiembre 2005-25 Marzo 2007)

■ Después COURAGE

(1 Julio 2007-30 Junio 2009

Meses

62

40

49.8

66.5

8.8 9.75.2 3.3

0

10

20

30

40

50

60

70

Antiplaq Betabloq IECA o BRA Estatinas

Dro

ga

s (

%)

Altos Ingresos Bajos Ingresos

Frecuencia del número de Frecuencia del número de drogas para drogas para

prevención secundaria en la comunidadprevención secundaria en la comunidad

según el nivel económico del paíssegún el nivel económico del país

Yusuf S. Use of secondary prevention drugs for cardiovasc disease... Lancet 2011 online.


Frecuencia del número de Frecuencia del número de drogas para drogas para

prevención secundaria en la comunidadprevención secundaria en la comunidad

según el nivel económico del paíssegún el nivel económico del país

12.7

44.248.4

12.9

67.5

3.1

82.8

2.6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Sin Drogas 3 Drogas o más

Pa

rtic

ipa

ció

n (

%)

Alto Ingreso

Medio Alto

Medio Bajo

Bajo Ingreso


Gasto de salud “per capita” versus Gasto de salud “per capita” versus

utilización de droga en cada paísutilización de droga en cada país

Cuando se consideró el uso de alguna droga cerca del Cuando se consideró el uso de alguna droga cerca del

65% de la variación se debía al nivel económico del país65% de la variación se debía al nivel económico del país

y 35% a factores individuales y 35% a factores individuales (edad, sexo, educación, IMC, (edad, sexo, educación, IMC,

hipertensión, diabetes y fumar)hipertensión, diabetes y fumar)

ISQUEMIAISQUEMIA

MIOCÁRDICAMIOCÁRDICA

TROMBOSISTROMBOSIS

(plaquetas y (plaquetas y

coagulación)coagulación) ESTENOSISESTENOSIS

CORONARIACORONARIA

CRÍTICACRÍTICA

VASOESPASMOVASOESPASMO

INFLAMACIÓNINFLAMACIÓN

DISFUNCIÓNDISFUNCIÓN

ENDOTELIALENDOTELIAL

DISFUNCIÓNDISFUNCIÓN

MICROVASC.MICROVASC.

Modificado de Marzilli M y col. Obstructive Coronary Atherosclerosis... JACC 2012;60:951-6.

CONTRIBUYENTES a la ISQUEMIA MIOCÁRDICACONTRIBUYENTES a la ISQUEMIA MIOCÁRDICA

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

PARADIGMA ACTUALPARADIGMA ACTUAL

“Hay una relación lineal y directa entre obstrución “Hay una relación lineal y directa entre obstrución

coronaria y enfermedad cardíaca isquémica estable”coronaria y enfermedad cardíaca isquémica estable”

ANOMALÍAS. Sin embargo es incapaz de explicar que: ANOMALÍAS. Sin embargo es incapaz de explicar que:

“La obstrución coronaria “La obstrución coronaria no siempreno siempre implica la presencia implica la presencia

de isquemia, y la ausencia de obstrucción de isquemia, y la ausencia de obstrucción no siempreno siempre

implica la ausencia de isquemia”implica la ausencia de isquemia”

EL CAMBIO DEL MODO DE VIDA Y EL TRATAMIENTO EL CAMBIO DEL MODO DE VIDA Y EL TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO ES EL TRATAMIENTO PRIMORDIALFARMACOLÓGICO ES EL TRATAMIENTO PRIMORDIAL

para extinguir la enfermedad cardiovascular. Mientras para extinguir la enfermedad cardiovascular. Mientras

que la que la REVASCULARIZACIÓNREVASCULARIZACIÓN es neutra o en el mejor de es neutra o en el mejor de

los casos solo marginal. los casos solo marginal.

Estudio ISCHEMIA Estudio ISCHEMIA IInternational nternational SStudy of tudy of CComparative omparative HHealth ealth EEffectiveness ffectiveness

with with MMedical and edical and IInvansive nvansive AApproachspproachs

(Hocman J (chairman) y col. (financiado NHI) ISCHEMIA Study (500 centros)

Enrolamiento de aproximadamente 8000 pacientes Enrolamiento de aproximadamente 8000 pacientes

1.1. Enf. Isq. Estable y Enf. Isq. Estable y StressStress con isquemia al menos moderada.con isquemia al menos moderada.

2.2. Perfusión Perfusión 10%; Eco o RNMc 10%; Eco o RNMc 3/3/16 seg hipokinesia severa.16 seg hipokinesia severa.

3.3. PF 1PF 1°° muerte cardiovascular o IAM no Fatal.muerte cardiovascular o IAM no Fatal.

Se calculó un Poder 90% para una Reducción 15% en el PF 1Se calculó un Poder 90% para una Reducción 15% en el PF 1°°


(INV) ATC o CRM + TMO (INV) ATC o CRM + TMO (TMO) Tratam Méd Óptimo(TMO) Tratam Méd Óptimo

Seguim. promedio durante 4 años; finalización 2019Seguim. promedio durante 4 años; finalización 2019

NUEVAS EVIDENCIAS EN LA REVASCULARIZACIÓN...

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