DATOS DE FILIACION:NOMBRE: NNSEXO: FemeninoEDAD: 68 añosRAZA: MestizaLUGAR DE NACIMIENTO: ColombiaLUGAR DE RESIDENCIA: Quito(desde hace 15 años)INSTRUCCIÓN: Alfabetización 3 añosESTADO CIVIL: ViudaOCUPACION: Quehaceres domésticosRELIGION: Testigo de JehováGRUPO SANGUINEO: DesconocidoLATERALIDAD: Diestra

MOTIVO DE CONSULTAhinchazón de piernas y manosANTECEDENTES PERSONALESAPP: Exposición a carburantes de biomasa, (cocina con leña) desde la niñez hasta los 20 añosHTA diagnosticada hace 5 años en tratamiento con DiltiazemPerforación timpánica de oído izquierdo hace 1 año 8 mesesAlergias: Penicilina y hierroHABITOS:Alimentario: 3v/día (dieta hidratos de Carbono)Miccional: 5-6 veces/díaDefecatorio: 2 v/díaTabaco: 5 cigarrillos por día durante 12 añosAlergias: Penicilina y HierroDrogas: no refiereAlcohol: no refiereTransfusiones: no

APPQx:Paptest: 3 años, no retiro el resultadoColecistectomía hace 18 años

ANTECEDENTES FAMILIARESPadre fallece con cáncer al colonMadre Fallece por cáncer pulmonar

APP: GinecológicosMenarquia: 12 añosMenopausia: 47 añosGestas: 4Partos: 3Abortos: 1Cesarías: 0Hijos Vivos: 1

ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUALPaciente con antecedente hace tres meses que presenta edema de miembros superiores e inferiores que se ha ido incrementando en el tiempo por lo que hace aproximadamente seis días paciente presenta anasarca acompañado de disnea clase funcional IV, mareo, malestar general y anorexia. Además presenta tos con predominio matutino que se acompaña de expectoración que al inicio fue blanquecina y actualmente es de coloración amarillenta por lo que acude a esta casa de salud.

ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUALPaciente refiere como fecha real y aparente que desde hace tres meses presenta edema de miembros superiores e inferiores que deja fóvea no toma ninguna medicación, la paciente refiere que el edema aumenta cuando toma líquidos y que ha ido incrementando con el tiempo hasta llegar a ser generalizado presentando aproximadamente hace seis días anasarca , se acompaña de palpitaciones periódicas que sobre todo se acentúan en horas de la noche, Además presenta Disnea desde hace aproximadamente un año la cual progresa hasta una disnea de pequeños esfuerzos, que se presenta prácticamente durante todo el día, aumenta en la noche incluso interrumpe el sueño, la paciente advierte que las manos uñas y labios, se ponen morados, la paciente refiere como causa aparente su habito de fumar tabaco. También refiere hace un año haber sido diagnosticada probablemente de EPOC por los antecedentes, pero no toma los medicamentos por no disponer de recursos económicos.

Además desde hace aproximadamente tres meses presenta lipotimias intensas al cambiar de posición de cubito dorsal a bipedestación, por lo que pierde el equilibrio, hasta llegar a caer de su misma altura en repetidas ocasiones, sin llegar a perder la conciencia.La paciente también refiere malestar general acompañado de Artralgia con una intensidad de 8/10, cefalea situada en la zona occipital, de predominio matutino, tipo pulsátil y con una intensidad de 7/10 , para lo cual se auto medica Paracetamol sin encontrar mejoría alguna.Paciente refiere presentar tos con predominio matutino que se acompaña de expectoración que al inicio fue blanquecina y que actualmente es de color amarillenta.

REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMASÓrganos de los sentidos: CPperforación del Timpánica oído izd.Respiratorio: CP Disnea

Cardiovascular: CP Soplo en foco mitral, Edema

Digestivo: SPGenital: CP Vaginitis

Urinario: SPMusculo Esquelético: SPEndocrino: SPHemo Linfático: SPNervioso: SP

SIGNOS VITALES Y MEDICIONESPresión Arterial: 110/60Frecuencia Cardiaca: 108 por minutoFrecuencia Respiratoria: 26 por minutoTemperatura axilar: 36.3 CPeso: 65 KgTalla: 1.40 cmIMC: 30

EXAMEN FISICO

Paciente consciente, orientada en tiempo espacio y personaPiel: Caliente, Elasticidad y Turgencia Conservada, manos; cianóticasCabeza: Normo cefálica, cabello de implantación normal de acuerdo a la edad y sexo Ojos: conjuntivas: rosadas, escleras ictéricas, pupilas isocoricas fotorreactivas a la luz y acomodación. Presencia de pterigion bilateral.Boca (mucosas orales): húmedas; lengua saburral, no presenta ninguna pieza dental, uso de placa dental superior e inferior.Cuello: simétrico, no adenopatías, presencia de ingurgitación yugular.Tórax: elasticidad y expansibilidad conservada, Hiperinflación en movimientos respiratorios.Pulmones: entrada de aire disminuido en bases pulmonares bilaterales.Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, hipofoneticos. Presencia de soplo en foco mitral

Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial, doloroso a la palpación profunda. RHA presente. Presencia de cicatriz en epigastrio de aproximadamente 15 cm de longitud, hepatomegalia.Región Inguino Genital: TV: secreción blanquecina grumosa de olor fétidoExtremidades: presencia de edema en miembros inferiores +++/+++ENE: Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona. Atención, Memoria anterógrada y retrograda intacta, lenguaje fluido, normoprocepcica, inteligencia normal para su nivel de instrucción, Glasgow: 15/15.

Pares Craneales:• I no valorado,• II, agudeza visual y fondo de ojo no valorado, pupilas isocoricas

normo reactivas reflejo fotomotor sin alteración, reflejo consensual sin alteración

• II-IV-VI, Movimientos oculares sin alteración, apertura ocular normal, V reflejo corneal presente, cierre del maxilar y movimientos de la mandíbula presente

• VII, simetría facial, movimientos faciales sin alteración • VIII coclear sin alteración, vestibular (equilibrio no valorada• IX – X deglución, nauseoso normal, sabores no valorado, ascenso

del paladar normal• XI, sin alteración • XII simetría y posición de la lengua normal.Sistema Motor: Inspección, normal. Tono normal, Fuerza muscular 5/5 en Miembro superior e inferior derecho, miembro superior e inferior izquierdo, 5/5, reflejo bicipital, tricipital, 2/2, rotuliano, 2/2, Sensibilidad discriminatoria, tacto, dolor y temperatura, postura y vibración no valorada, signos meníngeos ausentes, Marcha y estación de pie no valorada, Sistema neurovascular sin alteración.

LISTA DE PROBLEMAS

1 Exposición de Carburantes de Biomasa P

2 5 años HTA A

3 1,8 años Perforación del tímpano del oído izd P

4 28/03/2012 Edema de miembros inferiores A

5 28/03/2012 Disnea Clase Funcional IV A

6 28/03/2012 Lipotimias A

7 28/03/2012 Malestar General A

8 28/03/2012 Anorexia A

9 28/03/2012 Tos A

10 28/03/2012 Ingurgitación yugular A11 28/03/2012 Murmullo vesicular disminuido en bases

de campos pulmonares A

12 28/03/2012 Dolor en hipocondrio derecho A

13 28/03/2012 Soplo en foco mitral A

14 28/03/2012 Secreción vaginal blanquecina A

15 28/03/2012 Cianosis periférica P/A

16 28/03/2012 Cefalea A

17 28/03/2012 Hepatomegalia P

18 20 años Habito de fumar P

19 28/03/2012 Pct. Que no cumple el tratamiento P

EPOC

Exposición a carburantes de

BiomasaCianosis

Habito de fumar

Tos

Murmullo vesicular disminuido en

bases pulmonares

Paciente

HTA VAGINOSIS

INSUFICIENCIA CARDIACA

SECRECION VAGINAL BLANQUESINA

Edema de miembros inferiores

Ingurgitación yugular

Soplo en foco mitral

Hepatomegalia

CEFALEA

TEST RESULTADO RANGOS NORMALES

CREATININA 0.96 mg/dL 0.6 – 1.3

GLUCOSA AYUNAS 95mg/dL 70 - 110

UREA 49mg/dL 15 - 60

EMO

BILIRRUBINA: 2UROBILINOGENO: Normal

CETONAS: NegativoGLUCOSA: Negativo

PROTEINAS: 100SANGRE: 250

PH: 5NITRITOS: Negativo

LEUCOCITOS: 25DENSIDAD: 1.030ASPECTO: TurbiaCOLOR: Ámbar

MICROSCOPICO

HEMATIES: Mayor de 20/cLEUCOCITOS: Mayor de 20/cBACTERIAS: Mayor de 30/c

EPITELIAL-ESCAMOSA: 2 – 5/cMOCO:+++/c

CILINDRO GRANULAR: 8/c

GASOMETRIA

MEDIDOS

pH: 7.44pCO2: 40 mmHgpO2: 69 mmHgNa+: 148 mE/LK+: 2.3 mE/L

Ca++:1.40 mE/LGluc: 120mg/dL

Lac: 1 – 3 mmol/LHtc: 51 g

DIAGNOSTICO ICCHTA

EPOC sobreinfectadoVaginitisObesidad