LUISA FERNANDA SANTAMARIA DIAZ

RESIDENTE ANESTESIOLOGIA

UNIVERSIDAD DEL ROSARIO

FUNDACION ABOOD SHAIO

VALORACION PREOPERATORIA Funcion mecanica pulmonar

Funcion parenquima pulmonar

Reserva cardiopulmonar

Espirometria

OBJETIVOSEvaluación patología(s) de base

Preparación prequirúrgica

Inoperabilidad?

Riesgo quirúrgico

Manejo intraoperatorio

Considerar complicaciones postoperatorias

Bernstein W.,Deshpande S.Preoperative avaluationfor thoracic surgery.Seminars in cardiothoracic and vascular anesthesia, June 2008;12(2):109-121

1. MECANICA PULMONAR

PPOVEF1 < 40% riesgo aumentado de complicaciones

2. PARENQUIMA PULMONAR DLCO

< 40%: COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

<20% INOPERABILIDAD

3. FUNCION CARDIOPULMONAR Prueba ergometrica

Consumo maximo de oxigeno

Ascenso escalones: >5: >20mL/Kg/min

2 escalones: 12mL/Kg/min: alto riesgo

Caminata 6 minutos: 610m= 15mL/Kg/min

VALORACION PREOPERATORIA Historia clínica

Clase funcional

Comorbilidades

Tabaquismo

Examen físico completo

Paraclinicos

Bernstein W.,Deshpande S.Preoperative avaluationfor thoracic surgery.Seminars in cardiothoracic and vascular anesthesia, June 2008;12(2):109-121

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Atelectasias, neumonía, falla respiratoria 15 – 20%

Mortalidad 3 – 4%

Complicaciones cardiacas 10 – 15%

Bernstein W.,Deshpande S.Preoperative avaluationfor thoracic surgery.Seminars in cardiothoracic and vascular anesthesia, June 2008;12(2):109-121

DISNEA

FACTORES DE RIESGO Tabaquismo

ASA

Comorbilidades

EPOC

Asma

Tipo de cirugía

Edad > 70

Estado nutricionalBernstein W.,Deshpande S.Preoperative avaluationfor thoracic surgery.Seminars in cardiothoracic and vascular anesthesia, June 2008;12(2):109-121

TIPO DE CIRUGIA

Resecciones infralobares 0,8 – 1,4%

Lobectomías 1,2 – 4,4%

Neumonectomias 3,1 – 16,7%

Bernstein W.,Deshpande S.Preoperative avaluationfor thoracic surgery.Seminars in cardiothoracic and vascular anesthesia, June 2008;12(2):109-121

AUMENTO MORBILIDAD POSTOPERATORIA

• VEF1<2L o 60% predicho

• DLCO<50%

• FEF 25-75 < 1.6L

NEUMONECTOMIA

• VEF1< 1L

• FEF 25-75<0.6L

• DLCO <50%

LOBECTOMIA

• VEF1<0.6L

• DLCO <50%SEGMENTECTOMIA

COMORBILIDADESEnfermedad cardiovascular

Enfermedad renal

Enfermedad pulmonar

1. ENFERMEDAD CARDIOVASCULARSegunda causa de morbimortalidad

Isquemia 5% (tabaquismo,

Arritmias 30-50% (60% FA)

2. ENFERMEDAD RENAL

Disfuncion renal perioperatoria eleva la mortalidad (19%)

Factores de riesgo (disfuncion renal previa, diureticos, neumonectomia, infeccionpostoperatoria, transfusiones)

3. ENFERMEDAD PILMONAR CRONICA

I: VEF1>50%

II:VEF1 35-50%

III: VEF1<35%

Gasimetria arterial

SAHOS?

Hipertension pulmonar?

Disfuncion ventricular derecha (50%)

Bulas

Broncoespasmo

Atelectasias

Infeccion bacteriana

Edema pulmonar

CA PULMONAR

MASA

METABOLICO

METASTASIS

MEDICAMENTOS

Bolliger C.,Colice G., Griffin J., Keenan R., Shafazan S.Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectionalsurgery.Chest 2007, 132:161-177

RX TORAX Posición de la tráquea

Masa mediastinal

Derrames pleurales

Cardiomegalia

Bulas

Niveles hidroaereos

Infiltrados

Consolidación

Atelectasias

Normal (10%) Bernstein W.,Deshpande S.Preoperative avaluationfor thoracic surgery.Seminars in cardiothoracic and vascular anesthesia, June 2008;12(2):109-121

OXIGENACIONPulsoximetria

Desaturacion 1-10% con FIO2 1

Gasimetria arterial basal

PULSOXIMETRIA 4% exactitud en Sa02< 70%

Correlación clínica

Ubicación del sensor

Mala perfusión periférica

Alteración flujo arterial

Pigmentación cutánea y ungueal

Movimiento

SV02 Oxigenación tisular

Requiere catéter venoso central

CAPNOGRAFIAMenos confiable en ventilación unipulmonar

Medida indirecta del gasto cardiaco

Monitor de flujo central y periférico

Monitores de flujo centralVENTAJAS DESVENTAJAS

No tubo de muestreo Tracción TET

No obstrucción Quemaduras faciales

No presión Pesado y voluminoso

No vapor agua Posiciones inusuales

No contaminación Difícil esterilización

No demoraAumento de espacio

muerto

No dispersión Cordón eléctrico

Neonatos Sensor costoso

Monitores de flujo lateral

VENTAJAS DESVENTAJAS

Fácil conexión Retardo en lectura

Pacientes despiertos Vapor de agua

Posiciones inusuales P en tubo de muestreo

EsterilizaciónDeformidad en

capnogramas

LINEA ARTERIALCompresión mediastinal

Gasimetría seriada

Cambios hemodinamicos abruptos

CATETER VENOSO CENTRAL 1962

PVC no confiable

Solo para neumonectomias?

Hemodialisis

Marcapaso transvenoso

Uso de vasoactivos

Muestras sanguíneas repetidas

Inadecuado acceso venoso periférico

CATETER DE ARTERIA PULMONAR60-110cm

4-8Fr

Menos confiable??

Comorbilidades (cardiaca-renal)

CONTRAINDICACIONESCoagulopatia

Válvula tricúspide protésica

Marcapaso endocardico

Inmunosupresión

Falta de entrenamiento del profesional

NICO

PICCO

LIDCO

VIGILEO

PICCO(PULSE INDUCED CONTOUR CARDIAC OUTPUT)

Termodilucion transpulmonar

Catéter venoso central

Catéter arterial

Mide volúmenes

NICO Cambios en la relación de CO2 eliminado y CO2 de

final de espiración

Método de Fick

Solo en pacientes intubados

Error 37%

LIDCO Termodilucion con Li

Acceso venoso central o periférico

Línea arterial

Datos cada 30 segundos

ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO

Equipo costoso e incomodo

Requiere experto

Patología esofágica coexistente

Riesgo de lesión laringo-faringea en pacientes pequeños

Evaluación función ventricular izquierda

Evaluación de los volúmenes, presiones y contractilidad derecha

INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA EN CIRUGIA DE TORAX

• Inestabilidad hemodinámica

• Efusión pleuralI• Compromiso tumoral de corazón y/o grandes vasos

• Tromboendarterectomia pulmonar

• Embolismo aéreo

• Trasplante pulmonar

• Trauma torácico

II

• Función ventricular derecha en resección pulmonarIII

VIGILEO

POSICION Desplazamiento del tubo

Lesion neurologica

Ventilacion dependiente aumenta 10%

Anestesiado cae 15%

ESPIROMETRIA

Brusasco V.,et al.Standarisation of spirometry. Eur resp J 2005;26:319-338

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:

Neumotórax

Angina inestable

Desprendimiento de retina

Hemoptisis activa

RELATIVAS

Traqueostomía

Fístula

Problemas orales

Hemiplejía facial

Náuseas por la boquilla

No comprender la maniobra (ancianos, niños)

Estado deteriorado

NORMAL

OBSTRUCCION FIJA

EXTRATORACICA

INTRATORACICA

DLCO Enfermedad intersticial

Disnea de ejercicio aun con VEF1 normal

Bernstein W.,Deshpande S.Preoperative avaluationfor thoracic surgery.Seminars in cardiothoracic and vascular anesthesia, June 2008;12(2):109-121

ESPIROMETRIA

VEF1

CVF

FEF 25.75

ASCENSO DE ESCALERAS

5 ESCALONES: VO2

20mL/Kg/min

2 ESCALONES: 12mL/Kg/min

DLCO

Integridad membrana alveolo capilar

CAMINATA 6 MINUTOS

<2000Ft: <15mL/Kg/min

VEF 1 POP

FACTORES QUE AUMENTAN LA

MORBIMORTALIDAD

FACTORES QUE AUMENTAN MORBIMORTALIDAD

FASE PRUEBA ELEVADO RIESGO PREOPERATORIO

1. PRUEBA DE DOS PULMONES

•Gases arteriales•Espirometria•Volúmenes pulmonares

HipercapniaVEF1<50% CVFVEF1<2L

PRUEBA DE UN PULMON •Pruebas de desdoblamiento funcional izquierda-derecha

VEF1 POP previsible < 0,85L o flujo sanguíneo al pulmón enfermo > 70%

SIMULACION DE CONDICIONES POSTOPERATORIAS

•Oclusión bronquial•Oclusión arterial

PAP media > 40mmHgPaO2 < 45mm Hg

CRITERIOS PARA RESECCION PULMONAR

PRUEBA NORMAL NEUMONECTOMIA LOBECTOMIA SEGMENTECTOMIA

VVM >100 L/min100 %

>70>55

40-70>40

40>35

CVF>50%100%

>2 L51-6441

FEV 100% 55-6530 - 40

40 -50 >40

FEV 25-75 2 L100%

>1.6>60

>0.6 – 1.6 >0.6

ESTRATEGIAS PREQUIRURGICAS

Optimizar manejo ambulatorio (B agonistas y corticoides)

No suspender medicacion habitual

www.cancer.gov

www.oncolink.uppen.edu

www.cancertrialshelp.org

Grant P.,Whyte R.Preoperative patient education in thoracic surgery.Thorac Surg Clin 2005;15:195-201

REHABILITACION PULMONAR Terapia respiratoria profiláctica

Terapia física profiláctica

Suspender cigarrillo 2 meses antes

Higiene respiratoria