CURSO PARA MÉDICOS RESIDENTESCURSO PARA MÉDICOS RESIDENTESTRASPLANTE RENALTRASPLANTE RENAL

Medicina Nuclear. Aplicación en trasplante renal(Renograma-Gammagrafía con plaquetas marcadas)

Dr. David FusterDepartamento de Medicina Nuclear

Hospital Clínic de Barcelona

• La supervivencia del riñón trasplantado depende básicamente de dos factores:

INTRODUCCIÓN

B) DIAGNÓSTICO y tratamiento adecuado de las complicaciones

A) Aspectos relacionados con la calidad del trasplante(Tiempo de isquemia, receptor, histocompatibilidad, cirugía, patología de base,…)

ÍNDICE

- Complicaciones médicas

- Complicaciones quirúrgicas

· Problemas y complicaciones del trasplante renal

- Funcionalismo del injerto renal

- Acciones farmacológicas utilizadas

· Metodología

- Radiofármacos disponibles

- Elección del RF adecuado

· Radiofármacos (RF)

I. RF eliminados preferentemente por filtrado glomerular

RFs DISPONIBLES

II. RF eliminados preferentemente por secreción tubular

III. RF con elevada fijación a las células tubulares

IV. RF sin extracción renal

V. RF específicos del estudio del rechazo renal

I. RF eliminados pref. por filtrado glomerular:

· 99mTc-DTPA Calidad de imagen. Baja extracción

· 111In-DTPA Estudios simultáneos (FPR/FG). Alto coste

· 51Cr-EDTA Mejor correlación con inulina (no imagen)

II. RF eliminados pref. por secreción tubular:

· 125I-OIH No imagen

· 131I-OIH Referencia estudio elim. renal. Alta energía

· 99mTc-MAG3 Alta extracción. De elección en casos de IR

· 99mTc-Glucoheptonato Ventaja de estudio morfológico

III. RF con elevada fijación a las células tubulares:

· 99mTc-DMSA Fijación a córtex funcionante

Prácticamente no eliminación renal

IV. RF sin extracción renal:

· Microesferas Inyección arterial. Perfusión renal (Q)

· Xenon gas Inyección arterial. Curva de lavado

· Tecneciados Inyección venosa. Perfusión renal

V. RF específicos del estudio del rechazo renal:

· Citrato de 67Galio Tumores

· 111In-leucocitos (99mTc-HMPAO) Procesos infecciosos

· 111In-plaquetas Fiebre immunológica

· Coloides de sulfuro 99mTc Falsos (+)*

· 131I-fibrinógeno Falsos (+)*

· Ac monoclonales Falsos (+)*

*NTA e infecciones

ELECCIÓN DEL RF ADECUADO

· Funcionalismo del injerto (I,II) 99mTc-MAG3

Tecneciados· Grado de perfusión renal (III)

111In-plaquetas· Rechazo renal (V)

99mTc-DMSA· Información morfológica (IV)

111In-leucocitos· Procesos infecciosos (V)

· Imágenes secuenciales del injerto renal y obtención de la curva actividad/tiempo:

RENOGRAMA ISOTÓPICO

· METODOLOGÍA:

1- Preparación previa2- Inyección del RF3- Adquisición de las imágenes4- Procesado de las imágenes

FUNCIONALISMO DEL INJERTO RENAL

No invasiva, sencilla, no nefrotóxica, no alérgica, bajo coste

1. Preparación

· Hidratación correcta (No ayunas)

2. Inyección

· Via venosa:5 mCi de MAG3-Tc99mEn bolus

· Proyección anterior de abdomen

3. Adquisición:

· Adquisición de imágenes secuenciales de 20´´ del área renal durante 20´

1- Imágenes secuenciales

2- Imágenes agrupadas

3- Área de interés del riñón y del fondo radiactivo (cps máximas)

4- Curvas actividad/tiempo

· Primera fase: vascular· Segunda fase: Tº tránsito intrarenal· Tercera fase: pendiente de eliminación

4. Procesado

1- Imágenes secuenciales (Normal)

1- Imágenes secuenciales (patrón de NTA)

4- Curva actividad/tiempo

2- Imágenes agrupadas 3.1- Área de interés R/F

3.2- Cps máximas

4- Curva actividad/tiempo

2- Imágenes agrupadas 3.1- Área de interés R/F

3.2- Cps máximas

I. Renograma diurético (Furosemida):

· Establecer el origen de una dilatación urinaria:

A) Obstructivo Irreversible. Tratamiento quirúrgico

B) No obstructivo Reversible. Tratamiento conservador

· Renograma basal y con estímulo diurético:A) Obstructivo RB patológico / RD patológicoB) No obstructivo RB patológico / RD normal

5. Acciones farmacológicas:

LOSARTAN

II. Renograma con test de captopril:

· Diagnóstico de la HTA de origen vasculorenal.

· Mecanismo de acción:

IECA

AT I AT IIVD AE

FG* FG

Normal o HTA esencial

*En la HTA renovascular, la AT II es necesaria para mantener el FGcon VC de las arteriolas glomerulares eferentes

HTA renovascular

La negatividad del test descarta HTA de origen renovascular.

· Metodología:

- Renograma basal- Adm. de 25-50 mg. v.o. de captopril (o Losartan)- Tiempo de espera de 1 h. (Losartan 3h.) con control constante de HTA- Renograma post-captopril

· Criterios de positividad:

- Retención cortical del RF.- Alteración de la función diferencial.- Disminución de la tasa de FG i FPR.- Aumento del tiempo de tránsito intravascular y/o intrarrenal.

Basal

Captopril

1 · Alteración isquémica y necrosis tubular aguda:- Injertos de cadáver con elevado tiempo de isquemia

- Retraso de la funcionalidad del injerto

- Solución espontánea entre 1-3 semanas

- Renograma:

· Perfusión renal conservada

· Ausencia de eliminación del RF

· Abundante fondo radiactivo extrarenal

· DD con RA por mejoría gammagráfica evolutiva (>24h.)

*Aumento de amplitud de la curva

* cpm máximas

* eliminación

COMPLICACIONES MÉDICAS

Renograma: 24 horas tras el trasplanteN

TA

Nor

mal

Mejoría de la función renal (con anuria)

Mejoría de la función renal (con eliminación)

2· Complicaciones immunológicas:

b) Rechazo hiperagudo:

- Poco frecuente

- Trombosis masiva de la vascularización renal

- Pérdida del injerto

- Renograma:

· Área del injerto fotopénica

· Ausencia de funcionalismo renal

· Abundante fondo extrarenal

a) Rechazo agudo:

- Pérdida del injerto renal sin tratamiento adecuado

- Renograma:

· Perfusión renal puede estar conservada

· Ausencia de eliminación del RF

· Abundante fondo radiactivo extrarenal

· DD con NTA por empeoramiento gammagráfico evolutivo:

*Curva de trazado vascular

* disminución de las cpm máximas

c) Rechazo crónico:

- Proceso lento pero progresivo

- Pérdida del injerto

- Renograma:

· Aplanamiento progresivo de la curva de renograma

· Disminución de la incorporación del RF

· Disminución de la eliminación del RF

· Fondo radiactivo abundante

· Signos de atrofia cortical en fases avanzadas

No normal Mejora

Vascular

24 – 48 postrasplanteECO y Renograma

Repetir Renograma

RechazoToxicidad

DeterioroSeguimiento Clínico y analíticode función renal

Normal Empeora oNo cambia

ECO Doppler

Normal

Biopsiarenal

NTA

angiografía

urografíaUrológico

1· Líquido perirenal:- Areas de fotopenia de localización perirenal (Ecografía)

COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

2· Fístula urinaria:- Aparición de actividad en el peritoneo que se incrementa con el tiempo

Ejemplo 1: Varón de 60 años de edad con trasplante renal de donante cadaver. Inicia diuresis con disminución progresiva de la creatinina sérica.

La fuga de orina requiere finalmente IQ con colocación de catéter ureteral

Ejemplo 2

Ejemplo 3

1· Líquido perirenal:- Areas de fotopenia de localización perirenal (Ecografía)

2· Fístula urinaria:- Aparición de actividad en el peritoneo que se incrementa con el tiempo

COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

3· Obstrucción urinaria- Curva de renograma progresivamente ascendente

- Dilatación del sistema colector

a) Ureteral: Estenosis,trombosisb) Vesical: Oclusión sonda de foleyc) Infravesical: Hipertrofia prostáticad) Compresión extrínseca: Hematoma, linfocele

Ejemplo 1: Varón de 31 años con atc de síndrome de la unión pieloureteral. Se realiza renograma diurético de control

4· Complicaciones vasculares:

a) Trombosis arterial: Ausencia de perfusión renal

Ejemplo 1: Varón de 30 años con fallo renal crónico receptor de un trasplante renal de cadáver en la fosa iliaca derecha. Una hora después el paciente se encuentra anúrico y se orienta como posible hipovolemia o malfunción del catéter

4· Complicaciones vasculares:a) Trombosis arterial: Ausencia de perfusión renal

b) HTA renovascular: Test de captopril +

c) Infarto renal: Área de fotodeficiencia

Ejemplo 1: Varón de 26 años receptor de un injerto renal hace 1 año con deterioro progresivo de la función renal

4· Complicaciones vasculares:a) Trombosis arterial: Ausencia de perfusión renal

b) HTA renovascular: Test de captopril +

c) Infarto renal: Área de fotodeficiencia

d) Fístula arterio-venosa:

- Deposito focal y precoz de RF

- Actividad precoz en vena cava inferior

5· Sd febril de origen inmunológico:

- El SFP es frecuente en pacientes con injerto renal no funcionante

- DD entre fiebre inmunológica / fiebre séptica a menudo difícil

- Métodos de imagen y biopsia renal poco específicos

- Gammagrafía con plaquetas marcadas con 111Indio

•Extracción de 50 mL de sangre venosa•Separación celular según método de Thakur•Incubación del botón de plaquetas con mercaptopiridina (10’)•Adición de 7.4-14 MBq de 111InCl3

•Centrifugación 10’ a 1000g•Reinyección de las plaquetas marcadas

5· Sd febril de origen inmunológico

Separación celular

Marcaje de las plaquetas

Cálculo del índice de captación

Cálculo del índice de captación

Índice mayor o igual a 1.5Fiebre inmunológica

SÍNDROME FEBRIL PROLONGADO

Técnicas Diagnósticas

FiebreInmunológica

FiebreNo inmunológica

Resultado

EmbolizaciónTrasplantectomía

Bolus de corticoides

TratamientoAntibiótico

• Pacientes (n=158)

– Sexo: 94 men, 64 women– Edad: 44±9 años– Duración de la fiebre: 42 dias (rango 7-112)– Periodo entre reinicio de la diálisis y la gammagrafía con plaquetas:

105 dias (rango 40-700)– Tratamiento con corticoesteroides (2-10 mg/dia): 68% pacientes

• Criterio diagnóstico:

– Fiebre Inmunológica ( 102/158 ):• Curación tras: - Embolización (39/102)

- Transplantectomía (49/102) - Bolus de corticoides

(16/102)

– Fiebre no inmunologica ( 56/158 ):• Curación tras: - tto antibiótico

0

20

40

IMMUNOLOGICAL FEVER

TRASPLANTECTOMY EMBOLISATION BOLUS CORTICOIDS

TRASPLANTECTOMY 38 11

EMBOLISATION 31 8

BOLUS CORTICOIDS 11 5

PUI>1,5 PUI<1,5

0

5

10

15

20

25

30

NON IMMUNOLOGICAL FEVER

Multibacterial agents 27

Pulmonary tuberculosis 6

Catheter infection 3

CMV infection 2

Pneumonia 2

Renal abscess 1

Colestasis 1

Non determined 14

Number of patients

PUI≥1.5 PUI<1.5 TOTAL

IMMUNOLOGICAL FEVER 80 22 102

NON IMMUNOLOGICAL

FEVER0 56 56

TOTAL 80 78 158

Sensibilidad = 80% VPN = 74%

Especificidad = 100% VPP = 100%

4· Complicaciones vasculares:a) Trombosis arterial: Ausencia de perfusión renal

b) HTA renovascular: Test de captopril +

c) Infarto renal: Área de fotodeficiencia

d) Fístula arterio-venosa:

- Deposito focal y precoz de RF

- Actividad precoz en vena cava inferior

5· Sd febril de origen immunológico:- Fijación difusa de 111In-plaquetas en el injerto

6· Torsión del injerto:- Alteración brusca de la perfusión (muy poco frecuente)

Cálculo del índice de captación

4· Complicaciones vasculares:a) Trombosis arterial: Ausencia de perfusión renal

b) HTA renovascular: Test de captopril +

c) Infarto renal: Área de fotodeficiencia

d) Fístula arterio-venosa:

- Deposito focal y precoz de RF

- Actividad precoz en vena cava inferior

5· Sd febril de origen immunológico:- Fijación difusa de 111In-plaquetas en el injerto

6· Torsión del injerto:- Alteración brusca de la perfusión (muy poco frecuente)

Complicaciones del trasplante renalECO-D Renograma Otras

Colecciones perirrenalesHematomas, seromas, linfocele X -Fuga - X

VascularesTrombosis, fístulas, aneurismas X -Estenosis AR x x angiografía

Función renalRA, NTA, toxicidad a Fcos x X

Vía urinaria Obstrucción o ectasia X x urografía

ParénquimaPN, infarto x x gamma renal

GeneralInfección x - gamma plaquetas

CASO 1

Mujer de 32 a. sin hábitos tóxicos ni alergias conocidas

Antecedentes patológicos:

• Glomerulonefritis proliferativa endo y extra capilar (1983), que evolucionó hacia I.R.C

• Transplante renal de donante cadáver( agosto de 1985)

• Nefropatía crónica del injerto (1996), evolución hacia I.R.C

• Transplante renal heterotópico izq. el día 25/7/01

• Presentó rechazo renal agudo, buena respuesta tto. immunosupresor, dándose el alta 3/8/01

CASO 2

Motivo de ingreso:

• Paciente que reingresa a las 72 horas del alta post-transplante renal por cuadro brusco de abdomen agudo y oligoanuria

Exploración física:

• T.A.:150/80, F.C.: 80,Tª:37º. Abd: distendido, con dolor intenso a la palpación, más localizado en meso-hipogastrio, Blumberg+, escasos ruidos abdominales.Resto de la exploración anodina

Exploraciones complementarias:

• Hemograma:Leucocitosis: 17,20x109/L

• Bioquímica: Cr.2.1, amilasa y lipasa: N, perfil hepático: N

• Sedimento orina :4-10 leuc./campo

• RX abdominal : Distensión de asas intestinales, no signos de obstrucción

• Eco Doppler abdominal : Normal, únicamente destaca la presencia de discreta cantidad de líquido libre intra-abdominal

Evolución:

• Se orienta como unaSe orienta como una apendicitis aguda apendicitis aguda

• Se realiza laparoscopia exploradora que evidenció Se realiza laparoscopia exploradora que evidenció gran gran cantidad de líquido intraabdominal,cantidad de líquido intraabdominal, sin otras lesiones sin otras lesiones inflamatorias, se practicó apendicectomía profilácticainflamatorias, se practicó apendicectomía profiláctica

• Empeoramiento del cuadro abd., con Empeoramiento del cuadro abd., con leucocitosis progresiva leucocitosis progresiva hasta 30.000 y deterioro severo de la función renalhasta 30.000 y deterioro severo de la función renal, que , que requirió hemodiálisisrequirió hemodiálisis

• Ante la evidencia de una pérdida brusca de función renal, se Ante la evidencia de una pérdida brusca de función renal, se solicita solicita RenogramaRenograma

CASO 3

CASO 3

Basal

Losartan

CASO 4

Gracias!