Post on 05-Oct-2015
COMPLICAII ACUTE ALE DIABETULUI ZAHARAT
HIPOGLICEMIA I COMA HIPIPOGLICEMIC
DR. ANDRADA MIHAIDR. ANDRADA MIHAI
Definiie hipoglicemie
Triada WHIPPLE:
simptome compatibile cu hipoglicemia nivel sczut al glicemiei, concomitent
cu simptomele ameliorarea/dispariia simptomelor
odat cu creterea sau readucerea la normal a glicemiei
Whipple AO: The surgical therapy of hyperinsulinism. J Int Chir 1938; 3: 237-276
Definiie hipoglicemie La persoanele sntoase simptomele
apar la glicemie de 60 mg/dl i alterarea funciilor creierului la 50 mg/dl.
< 72 mg/dl (4 mmol/l) ADA 2005American Diabetes Association (ADA) workgroup on Hypoglycaemia. Defining and reporting hypoglycaemia in diabetes. Diabetes Care 2005;28:12451249.
< 54 mg/dl (3 mmol/l) European Agency for Evaluation of Medicinal Products (EMEA)Note for guidance on clinical investigation of medicinal products in the treatment of diabetes mellitus. 2006.
utilitate clinic: < 63 mg/dl (3,5 mmol/l)
Clasificare hipoglicemii
Hipoglicemiile uoare sau medii (fr pierderea strii de contien)
Hipoglicemii severe
Definiie
Hipoglicemia sever sau coma hipoglicemic = pierderea strii de contien sau incapacitatea pacientului de a aciona coerent pentru a restabili nivelul normal al glicemiei, fiind necesar intervenia unei alte persoane pentru rezolvarea situaiei.
Mecanisme de aprare mpotriva hipoglicemiei (I)
SCDEREA SECREIEI DE INSULIN la glicemie 80 mg/dl producia hepatic i renal de glucoz i utilizarea
periferic de glucoz
GLUCAGON stimuleaz glicogenoliza i neoglucogeneza hepatic
STIMULAREA SIMPATIC inhib secreia de insulin utilizarea periferic a glucozei stimuleaz lipoliza i proteoliza glicogenoliz n muchi
Mecanisme de aprare mpotriva hipoglicemiei (II)
CORTIZOL, HORMON DE CRETERE n hipoglicemii prelungite, mai severe nu contribuie substanial la contrareglarea
acut
Mecanisme de aprare mpotriva hipoglicemiei (III)
Service FJ: N Engl J Med 1995; 332: 1144-1152
Fiziopatologia comei hipoglicemice glucoza - singura surs imediat de
energie pentru celula nervoas corpii cetonici - a doua surs energetic
pentru celula nervoas; operant n timp leziuni cerebrale n hipoglicemia sever
asemntoare cu cele din hipoxie iniial: la nivelul neuronilor - microvacuolizare ulterior modificri ischemice celulare
hipoglicemii severe prelungite: apar leziuni ireversibile: corticale subcorticale bulbare.
Prevalena hipoglicemiei la DZ tip 1
Pacieni cu control glicemic strns:- 2 episoade hipoglicemice/sptmn- minim o hipoglicemie sever/an.
Multe episoade de hipoglicemie asimptomatic (
Prevalena hipoglicemiei la DZ tip 2
Mai dificil de estimat. Aproximativ 10% din pacienii
insulinotratai prezint o hipoglicemie sever/an.
UKDPS: cel puin un episod de hipoglicemie sever la:
- 3,3% din pacienii tratai cu sulfoniluree- 11,2% din pacienii tratai cu insulin.
Mai frecvent la tineri sau la persoanele vrstnice.
Cauzele hipoglicemiei la persoanele tratate cu insulin
Aport sczut de glucideAport sczut de glucide
Efort fizic crescutEfort fizic crescut
Supradozare de insulinSupradozare de insulin
Consum de alcool
Administrare de insulin n scop suicidar extrem de rar
FACTORI DE RISC PENTRU HIPOGLICEMII SEVERE
Regimul de tratament cu insulin Tratament intensificat Doze mari de insulin
Alterarea capacitii de recunoatere a hipoglicemiei
Cronic (neuropatie autonom) Acut (indus de o hipoglicemie anterioar)
Durat lung a diabetuluiVrst avansatSomnConsum excesiv de alcool
Hipoglicemii repetate
HIPOGLICEMIE
Alterarea rspunsuluifiziologic
la hipoglicemie
Alterarea capacitiide recunoaterea hipoglicemiei
Vulnerabilitate crescut
la alte episoade
Hipoglicemia sever la pacienii tratai cu sulfonilureice
Mai ales n cazul sulfonilureelor cu durat lung de aciune: clorpropamidclorpropamid, , glibenclamidglibenclamid (risc de 3 ori mai mare); metabolii activi.
Hipoglicemii cu durat mai lung i severitate crescut.
Factori de risc ai hipoglicemiei la pacienii cu sulfoniluerice
Scderea aportului de hran Creterea captrii periferice de glucoz
(activitate fizic) Vrsta; durata diabetului Alterarea eliminrii SU (afectarea funciei renale,
insuficien hepatic) Alterarea mecanismelor de contrareglare (b.
Addison, deficit de h. de cretere) Scderea produciei endogene de glucoz
(insuficien hepatic, ingestie de alcool) Absorbie deficitar a glucozei (malabsorbie,
anorexie), tulburri de tranzit (diaree) Interaciuni medicamentoase
Medicamente ce poteneaz activitatea hipoglicemiant a sulfonilureicelor
Aspirina Fibraii Acenocumarol Alopurinol Probenecid Antiinflamatoare nesteroidiene
TABLOU CLINIC HIPOGLICEMIE
Debut com hipoglicemic:
- brusc (n plin activitate);
- precedat de semne premonitorii;
- n somn (respiraie zgomotoas, transpiraii profuze, convulsii, comar).
Principalele simptome ale hipoglicemiei
InstabilitateCoordonare proastVedere dublnceoarea vederiiTulburri de vorbire
SlbiciuneSomnolenTulburri de concentrareAmeealConfuzieSenzaie de cap greuComportament bizar
TranspiraiiTremurturiPalpitaii, tahicardiePaloareAnxietateNervozitate
NEUROLOGICENEUROLOGICENEUROGLICOPENICENEUROGLICOPENICEAUTONOMEAUTONOME
Alte manifestri clinice ale hipoglicemiei
Tahicardie, creterea TA
Aritmii severe, IMA- mai frecvente la pacienii cu boal cardiac ischemic
Prelungire QT
Tratamentul hipoglicemiilor
Scderea glicemiei sub 50mg/dl necesit tratament prompt.
Scderea glicemiei la 60 80mg/dl impune luarea unei decizii:
- ingestie de hidrai de carbon;- amnarea efortului fizic;- modificarea dozei de insulin.
Tratamentul hipoglicemiilor n DZ tip 1 pacient conpacient contienttient
Se administreaz oral glucide cu absorbie rapid (20 g HC):
- glucoz- zahr- lichide dulci.La copil se administreaz 0,3 g glucoz/kg corp.
10 g glucoz p.o. glicemia cu 40mg/dl pentru 30 20 g glucoz p.o. glicemia cu 60mg/dl pentru 60 glicemia ncepe s scad dup 60 de la ingestia glucozei
Se continu cu alimente ce conin glucide cu absorbie lent: pine, biscuii, cereale.
Tratamentul hipoglicemiilor n DZ tip 1 pacient somnolent sau incontient
(nu se poate alimenta)
Glucoz iv (33 -50%) (20 50 ml glucoz 50%) Glucagon - adult: 1 mg im/iv- copil: 15 g/kgc im/iv-contraindicaii: - hipoglicemie prelungit,
- afeciuni hepatice,- alcoolici,- malnutrii.
- produce hiperglicemie rapid (10 -15 )- nivelul glicemiei ncepe s scad dup 1,5 ore.
Tratamentul hipoglicemiilor severe n DZ tip 2 tratat cu sulfoniluree
Glucoz iv (33% sau 50%) - 20 50 ml glucoz 50%
PEV glucoz 10% (durat variabil) Tratament adjuvant:
diazoxid 300 mg iv repetat la 4h dac este necesar sau 300 mg p.o. la 4 h;
- octreoctid. Glucagonul este contraindicat (poate stimula
secreia de insulin la pacieni cu rezerv funcional celular).
Coma necesit spitalizare mai multe zile.
Complicaii hipoglicemii severe i prelungite
AVC, IMA Encefalopatie posthipoglicemic;
decerebrare parial/total Hemoragie retinian masiv cu pierderea
vederii Edem cerebral Mortalitate crescut (mai mare n cazul
vrstnicilor cu durat mare a DZ i complicaii macrovasculare i n cazul hipoglicemiilor severe induse de sulfonilureice)
Educaia persoanelor din anturajul pacientului
Cunoaterea simptomatologiei S ncerce s administreze bolnavului un lichid
dulce (ap cu zahr, suc de fructe, compot ndulcit)
S administreze i.m. sau s.c. o fiol de glucagon la pacienii cu DZ tip 1
S aib ntotdeauna zahr/glucoz (la ndemn) Determinarea glicemiei n cazul suspectrii unei
hipoglicemii Cunoaterea perioadelor cu risc hipoglicemic
Tablou biochimic al comelor la pacientul cu diabet zaharat
0normalsczut0 sau +0Com hipoglicemic
0 sau +sczutnormal/crescut0 sau +0 sau +Acidoz lactic
0normal sauuor sczutcrescut0++++Sindrom
hiperglicemic hiperosmolar
++++sczutcrescut++++++++Cetoacidoz diabetic
CC sangv.BicarbonatGlicemieCC urinariGlucoz urinarCom