Curs

29
 COMPLICAŢ II ACUTE ALE DIABETULUI ZAHARAT – HIPOGLICEMIA Ş I COMA HIPIPOGLICEMIC  Ă DR. ANDRADA MIHAI DR. ANDRADA MIHAI

Transcript of Curs

  • COMPLICAII ACUTE ALE DIABETULUI ZAHARAT

    HIPOGLICEMIA I COMA HIPIPOGLICEMIC

    DR. ANDRADA MIHAIDR. ANDRADA MIHAI

  • Definiie hipoglicemie

    Triada WHIPPLE:

    simptome compatibile cu hipoglicemia nivel sczut al glicemiei, concomitent

    cu simptomele ameliorarea/dispariia simptomelor

    odat cu creterea sau readucerea la normal a glicemiei

    Whipple AO: The surgical therapy of hyperinsulinism. J Int Chir 1938; 3: 237-276

  • Definiie hipoglicemie La persoanele sntoase simptomele

    apar la glicemie de 60 mg/dl i alterarea funciilor creierului la 50 mg/dl.

    < 72 mg/dl (4 mmol/l) ADA 2005American Diabetes Association (ADA) workgroup on Hypoglycaemia. Defining and reporting hypoglycaemia in diabetes. Diabetes Care 2005;28:12451249.

    < 54 mg/dl (3 mmol/l) European Agency for Evaluation of Medicinal Products (EMEA)Note for guidance on clinical investigation of medicinal products in the treatment of diabetes mellitus. 2006.

    utilitate clinic: < 63 mg/dl (3,5 mmol/l)

  • Clasificare hipoglicemii

    Hipoglicemiile uoare sau medii (fr pierderea strii de contien)

    Hipoglicemii severe

  • Definiie

    Hipoglicemia sever sau coma hipoglicemic = pierderea strii de contien sau incapacitatea pacientului de a aciona coerent pentru a restabili nivelul normal al glicemiei, fiind necesar intervenia unei alte persoane pentru rezolvarea situaiei.

  • Mecanisme de aprare mpotriva hipoglicemiei (I)

    SCDEREA SECREIEI DE INSULIN la glicemie 80 mg/dl producia hepatic i renal de glucoz i utilizarea

    periferic de glucoz

    GLUCAGON stimuleaz glicogenoliza i neoglucogeneza hepatic

    STIMULAREA SIMPATIC inhib secreia de insulin utilizarea periferic a glucozei stimuleaz lipoliza i proteoliza glicogenoliz n muchi

  • Mecanisme de aprare mpotriva hipoglicemiei (II)

    CORTIZOL, HORMON DE CRETERE n hipoglicemii prelungite, mai severe nu contribuie substanial la contrareglarea

    acut

  • Mecanisme de aprare mpotriva hipoglicemiei (III)

    Service FJ: N Engl J Med 1995; 332: 1144-1152

  • Fiziopatologia comei hipoglicemice glucoza - singura surs imediat de

    energie pentru celula nervoas corpii cetonici - a doua surs energetic

    pentru celula nervoas; operant n timp leziuni cerebrale n hipoglicemia sever

    asemntoare cu cele din hipoxie iniial: la nivelul neuronilor - microvacuolizare ulterior modificri ischemice celulare

    hipoglicemii severe prelungite: apar leziuni ireversibile: corticale subcorticale bulbare.

  • Prevalena hipoglicemiei la DZ tip 1

    Pacieni cu control glicemic strns:- 2 episoade hipoglicemice/sptmn- minim o hipoglicemie sever/an.

    Multe episoade de hipoglicemie asimptomatic (

  • Prevalena hipoglicemiei la DZ tip 2

    Mai dificil de estimat. Aproximativ 10% din pacienii

    insulinotratai prezint o hipoglicemie sever/an.

    UKDPS: cel puin un episod de hipoglicemie sever la:

    - 3,3% din pacienii tratai cu sulfoniluree- 11,2% din pacienii tratai cu insulin.

    Mai frecvent la tineri sau la persoanele vrstnice.

  • Cauzele hipoglicemiei la persoanele tratate cu insulin

    Aport sczut de glucideAport sczut de glucide

    Efort fizic crescutEfort fizic crescut

    Supradozare de insulinSupradozare de insulin

    Consum de alcool

    Administrare de insulin n scop suicidar extrem de rar

  • FACTORI DE RISC PENTRU HIPOGLICEMII SEVERE

    Regimul de tratament cu insulin Tratament intensificat Doze mari de insulin

    Alterarea capacitii de recunoatere a hipoglicemiei

    Cronic (neuropatie autonom) Acut (indus de o hipoglicemie anterioar)

    Durat lung a diabetuluiVrst avansatSomnConsum excesiv de alcool

  • Hipoglicemii repetate

    HIPOGLICEMIE

    Alterarea rspunsuluifiziologic

    la hipoglicemie

    Alterarea capacitiide recunoaterea hipoglicemiei

    Vulnerabilitate crescut

    la alte episoade

  • Hipoglicemia sever la pacienii tratai cu sulfonilureice

    Mai ales n cazul sulfonilureelor cu durat lung de aciune: clorpropamidclorpropamid, , glibenclamidglibenclamid (risc de 3 ori mai mare); metabolii activi.

    Hipoglicemii cu durat mai lung i severitate crescut.

  • Factori de risc ai hipoglicemiei la pacienii cu sulfoniluerice

    Scderea aportului de hran Creterea captrii periferice de glucoz

    (activitate fizic) Vrsta; durata diabetului Alterarea eliminrii SU (afectarea funciei renale,

    insuficien hepatic) Alterarea mecanismelor de contrareglare (b.

    Addison, deficit de h. de cretere) Scderea produciei endogene de glucoz

    (insuficien hepatic, ingestie de alcool) Absorbie deficitar a glucozei (malabsorbie,

    anorexie), tulburri de tranzit (diaree) Interaciuni medicamentoase

  • Medicamente ce poteneaz activitatea hipoglicemiant a sulfonilureicelor

    Aspirina Fibraii Acenocumarol Alopurinol Probenecid Antiinflamatoare nesteroidiene

  • TABLOU CLINIC HIPOGLICEMIE

    Debut com hipoglicemic:

    - brusc (n plin activitate);

    - precedat de semne premonitorii;

    - n somn (respiraie zgomotoas, transpiraii profuze, convulsii, comar).

  • Principalele simptome ale hipoglicemiei

    InstabilitateCoordonare proastVedere dublnceoarea vederiiTulburri de vorbire

    SlbiciuneSomnolenTulburri de concentrareAmeealConfuzieSenzaie de cap greuComportament bizar

    TranspiraiiTremurturiPalpitaii, tahicardiePaloareAnxietateNervozitate

    NEUROLOGICENEUROLOGICENEUROGLICOPENICENEUROGLICOPENICEAUTONOMEAUTONOME

  • Alte manifestri clinice ale hipoglicemiei

    Tahicardie, creterea TA

    Aritmii severe, IMA- mai frecvente la pacienii cu boal cardiac ischemic

    Prelungire QT

  • Tratamentul hipoglicemiilor

    Scderea glicemiei sub 50mg/dl necesit tratament prompt.

    Scderea glicemiei la 60 80mg/dl impune luarea unei decizii:

    - ingestie de hidrai de carbon;- amnarea efortului fizic;- modificarea dozei de insulin.

  • Tratamentul hipoglicemiilor n DZ tip 1 pacient conpacient contienttient

    Se administreaz oral glucide cu absorbie rapid (20 g HC):

    - glucoz- zahr- lichide dulci.La copil se administreaz 0,3 g glucoz/kg corp.

    10 g glucoz p.o. glicemia cu 40mg/dl pentru 30 20 g glucoz p.o. glicemia cu 60mg/dl pentru 60 glicemia ncepe s scad dup 60 de la ingestia glucozei

    Se continu cu alimente ce conin glucide cu absorbie lent: pine, biscuii, cereale.

  • Tratamentul hipoglicemiilor n DZ tip 1 pacient somnolent sau incontient

    (nu se poate alimenta)

    Glucoz iv (33 -50%) (20 50 ml glucoz 50%) Glucagon - adult: 1 mg im/iv- copil: 15 g/kgc im/iv-contraindicaii: - hipoglicemie prelungit,

    - afeciuni hepatice,- alcoolici,- malnutrii.

    - produce hiperglicemie rapid (10 -15 )- nivelul glicemiei ncepe s scad dup 1,5 ore.

  • Tratamentul hipoglicemiilor severe n DZ tip 2 tratat cu sulfoniluree

    Glucoz iv (33% sau 50%) - 20 50 ml glucoz 50%

    PEV glucoz 10% (durat variabil) Tratament adjuvant:

    diazoxid 300 mg iv repetat la 4h dac este necesar sau 300 mg p.o. la 4 h;

    - octreoctid. Glucagonul este contraindicat (poate stimula

    secreia de insulin la pacieni cu rezerv funcional celular).

    Coma necesit spitalizare mai multe zile.

  • Complicaii hipoglicemii severe i prelungite

    AVC, IMA Encefalopatie posthipoglicemic;

    decerebrare parial/total Hemoragie retinian masiv cu pierderea

    vederii Edem cerebral Mortalitate crescut (mai mare n cazul

    vrstnicilor cu durat mare a DZ i complicaii macrovasculare i n cazul hipoglicemiilor severe induse de sulfonilureice)

  • Educaia persoanelor din anturajul pacientului

    Cunoaterea simptomatologiei S ncerce s administreze bolnavului un lichid

    dulce (ap cu zahr, suc de fructe, compot ndulcit)

    S administreze i.m. sau s.c. o fiol de glucagon la pacienii cu DZ tip 1

    S aib ntotdeauna zahr/glucoz (la ndemn) Determinarea glicemiei n cazul suspectrii unei

    hipoglicemii Cunoaterea perioadelor cu risc hipoglicemic

  • Tablou biochimic al comelor la pacientul cu diabet zaharat

    0normalsczut0 sau +0Com hipoglicemic

    0 sau +sczutnormal/crescut0 sau +0 sau +Acidoz lactic

    0normal sauuor sczutcrescut0++++Sindrom

    hiperglicemic hiperosmolar

    ++++sczutcrescut++++++++Cetoacidoz diabetic

    CC sangv.BicarbonatGlicemieCC urinariGlucoz urinarCom