Post on 04-Apr-2018
7/30/2019 CURS RSPA
1/84
RSPA
7/30/2019 CURS RSPA
2/84
Definiie
ocul - sindrom clinico-biologic ce se caracterizeaz prinalterarea hemodinamicii i a metabolismului intermediar,cu evoluie potenial letal, aprut datorit aciunii unoragresiuni severe.
7/30/2019 CURS RSPA
3/84
Cauze de oc
traumatisme severe;
pierderi volemice importante (hemoragii, plasmoragii,pierderi hidroelectrolitice);
arsuri ntinse i profunde;
infecii severe;
cardiopatii severe;
intervenii chirurgicale laborioase.
7/30/2019 CURS RSPA
4/84
7/30/2019 CURS RSPA
5/84
Tulburrile hemodinamice i metabolice (1)
Tulburrile hemodinamice i metabolice din oc suntntotdeauna asociate (n toate tipurile de oc), una dintreele fiind predominant.
Exemple:
- n ocul cardiogen predomin tulburrilehemodinamice (existitulburri metabolice);
- n ocul toxico-septic predomin tulburrilemetabolice (existitulburri hemodinamice).
7/30/2019 CURS RSPA
6/84
Tulburrile hemodinamice i metabolice (2)
Tulburri hemodinamice i metabolice nu apar doar nstri de oc.
Acestea sunt constant prezente n toate tipurile de oc,
dar apar i n fazele terminale ale insuficienelororganice (insuficiencardiac,hepatic,renal etc.).
7/30/2019 CURS RSPA
7/84
Tulburrile hemodinamice i metabolice (3)
Tulburrile hemodinamice i metabolice din stri de ocsunt severe, se instaleaz rapid, iar apariia lorpresupune depirea mecanismelor compensatoare aleorganismului.
7/30/2019 CURS RSPA
8/84
Agresiunea (1)
Din punct de vedere al severitii, poate fi:
1. agresiune non-ocogen:
determin leziuni tisulare minime sau medii;
nu afecteaz homeostazia circulatorie sau metabolic=> nu are efect sistemic;
de obicei, evolueaz spre vindecare.
7/30/2019 CURS RSPA
9/84
Agresiunea (2)
2. agresiune ocogen:
determin leziuni tisulare grave, extensive, uneori
invalidante;
afecteaz homeostaziile (circulatorie i metabolic) =>are efect sistemic;
determin un rspuns al organismului de tip reaciesistemic postagresiv (RSPA).
7/30/2019 CURS RSPA
10/84
RSPA: definiie
reacie de aprare nespecific reprezentat de unrspuns neuro-endocrin sistemic (realizat cuparticiparea ntregului organism) aprut n urma aciuniiunui agent agresor
scop - limitarea modificrilorhomeostaziei determinatede o agresiune sever
7/30/2019 CURS RSPA
11/84
EvoluiaRSPA (1)
Depinde de:
intensitatea agresiunii
capacitatea de compensare a organismului:
- dac agresiunea nu are o intensitate foarte mare i/saucapacitatea de compensare a organismului este normal
=> ocul nu apare; fenomenele sunt reversibile, funciileorganismului pot fi reechilibrate i pot aprea condiiilenecesare pentru repararea leziunilor care nsoescagresiunea (evoluie spre recuperarea pacientului);
7/30/2019 CURS RSPA
12/84
Evoluia RSPA (2)
- dac agresiunea are o intensitate foarte mare i/saucapacitatea de compensare a organismului este alterat(n condiiile unor boli cronice preexistente) => aparestarea de oc. n acest ultim caz, RSPA a fost depit.
7/30/2019 CURS RSPA
13/84
Stadializarea strilor postagresive
Stadiul I
- aciunea agentului agresor determin leziuni tisularesevere, precum i alterarea homeostaziilor (circulatorieimetabolic)
7/30/2019 CURS RSPA
14/84
Stadializarea strilor postagresive (2)
Stadiul II (RSPA)
Cu apariia celor dou mecanisme compensatoare:
1. mecanismul compensator hemodinamic
- apare primul
- const n rspunsul simpato-adrenergic
2. mecanismul compensator metabolic
- apare dup cteva zile de evoluie a RSPA
7/30/2019 CURS RSPA
15/84
Stadializarea strilor postagresive (3)
Stadiul III (ocul reversibil)
- din punct de vedere hemodinamic, pacientul poate ficompensat sau poate prezenta o alternan a strilordecompensare/decompensare
- exist o tulburare sever a metabolismului, cu apariiaacidozei metabolice decompensate care marcheaztrecerea de la stadiul de RSPA la stadiul de oc.
7/30/2019 CURS RSPA
16/84
Stadializarea strilor postagresive (4)
Stadiul IV (ocul ireversibil)
- decompensarea hemodinamic i metabolic suntireversibile
- pot apreacomplicaii grave (coagularea intravasculardiseminat) iinsuficiene multiple de organ.
7/30/2019 CURS RSPA
17/84
RSPA - iniiat i coordonat de la nivelulhipotalamusului care, n condiii postagresive, este
puternic stimulat (la nivelul nucleilor vegetativi iendocrini) pe douci:
- calea nervoas prin care hipotalamusul primete
impulsuri nervoase (n special dureroase) de la nivelulesuturilorlezate
- calea umoral prin care hipotalamusul este influenat
de modificarea constantelor sanguine (volemie, tensiunearterial, echilibru acido-bazic, presiuni pariale alegazelor respiratorii etc.) n condiii postagresive.
7/30/2019 CURS RSPA
18/84
RSPA evolueaz n trei faze (doar doua, dac evolueazspre starea de oc):
I. faza de dezechilibru imediat
II. faza catabolic
III. faza anabolic
7/30/2019 CURS RSPA
19/84
I. Faza de dezechilibru imediat (1)
rezultatul stimulrii hipotalamusului anterior (maisensibil i mai prompt stimulat dect hipotalamusulposterior), unde sunt localizai nucleii vegetativiparasimpatici.
puternic stimulare parasimpatic, inclusiv la nivel
periferic => reaciedepresogen cu caracter generalizatcare afecteaz majoritatea aparatelor (n specialcardiovascular) i sistemelor.
7/30/2019 CURS RSPA
20/84
I. Faza de dezechilibru imediat (2)
Principalele efecte depresogene asupra aparatuluicardiovascular:
- scderea frecvenei cardiace (bradicardie)
- scderea contractilitii miocardice- vasodilataia periferic (scderea rezistenelorvasculare periferice), cu:
- hipotensiune arterial
- scderea volumului sanguin circulator eficace
(VSCE), chiar n condiiile unei agresiuni care nu
presupune pierderi volemice.
7/30/2019 CURS RSPA
21/84
I. Faza de dezechilibru imediat (3)
dureaz puin (minute sau zeci de minute), deoarece,scderea VSCE i a tensiunii arteriale declaneaz
mecanisme reflexe care au ca scop redresareahemodinamicii
stimularea voloreceptorilor i baroreceptorilor
sinocarotidieni, precum i a celor de la nivelul SNC,determin stimularea nucleilor vegetativi simpatici i anucleilor endocrini din hipotalamusul posterior.
7/30/2019 CURS RSPA
22/84
I. Faza de dezechilibru imediat (4)
in primul rnd, sunt stimulai nucleii vegetativi simpatici,cu apariia unei puternice reacii simpatoadrenergice
pe de alt parte, stimularea nucleilor endocrini din
hipotalamusul posteriordetermin eliberarea unui excesde hormoni, majoritatea cu efect catabolizant
7/30/2019 CURS RSPA
23/84
II. Faza catabolic (2)
1. stimulare simpatoadrenergic intens
2. reacie endocrin predominant catabolic
7/30/2019 CURS RSPA
24/84
II. Faza catabolic (2) dac agresiunea nu are o intensitate foarte mare, n
condiiile unei reactiviti normale a organismului, dupmai multe zile sau sptmni de evoluie, funciileorganismului se reechilibreaz.
dispar stimulii hemodinamici care determinhiperactivitatea hipotalamusului posterior.
7/30/2019 CURS RSPA
25/84
II. Faza catabolic (2) dac agresiunea are o intensitate foarte mare sau
reactivitatea organismului este sczut, faza catabolicnu reuete s reechilibreze funciile organismului, nspecial din punct de vedere hemodinamic
pe msur ce mecanismele de compensare ahipovolemiei sunt depite, perfuzia tisular scade dince n ce mai mult i apare starea de oc
ocul se caracterizeaz printr-un nivel al perfuzieitisulare sub valoarea minimcritic la care apartulburrimetabolice grave (acidoza metabolic decompensat),cu evoluiepotenialletal.
7/30/2019 CURS RSPA
26/84
III. Faza anabolic se caracterizeaz prin:
- predominan a activitii sistemului nervos vegetativparasimpatic
- reacieendocrin reprezentat de cretereaeliberrii
unor hormoni cu efect anabolic (insulina, hormonulsomatotrop i hormonii sexuali).
7/30/2019 CURS RSPA
27/84
7/30/2019 CURS RSPA
28/84
Hormonul somatotrop (STH)
este eliberat n cantitate mare din hipofiza anterioar,sub influena factorului de eliberare secretat dehipotalamusul anterior
stimuleaz sintezele proteice (efect anabolizant),intervenind n fenomenele de reparaietisular.
7/30/2019 CURS RSPA
29/84
Hormonii sexuali
sunt eliberai n cantiti mari, datorit existenei unuinivel crescut de hormoni gonadotropi eliberai dinhipofiza anterioar, sub influena factorilor de eliberaresecretai de hipotalamusul anterior.
stimuleaz sintezele proteice (efect anabolizant),participnd la fenomenele de reparaietisular.
7/30/2019 CURS RSPA
30/84
Mecanisme compensatorii n RSPA (1)
Agentul patogen agresor determin stimulareabrutal a terminaiilor nervoase receptoare, cuapariia unor impulsuri nervoase care se
transmit spre etajele superioare ale SNC pedouci:
1. lemniscurile laterale (LL) - transmitimpulsuri nervoase spre ariile de proieciecortical, cu apariia senzaiilor dureroase;
7/30/2019 CURS RSPA
31/84
Mecanisme compensatorii n RSPA (2)
2. substana reticulat activatoare ascendent(SRAA) - primete aferene de la LL, cu apariia uneistri de excitaie difuz ce declaneaz reacia detrezire.
Reacia de trezire este ntreinut n timp prin activareaunui centru nervos format din: SRAA, nuclei talamicinespecifici, sistemul limbic i hipotalamus.
Stimularea hipotalamusului determin un rspunsneuroendocrin complex care poate determina simultancompensarea hemodinamicimetabolic.
7/30/2019 CURS RSPA
32/84
Mecanisme compensatorii n RSPA (3)
Stimularea hipotalamusului posterolateral determinhiperactivitatea simpatoadrenergic (hipersecreie decatecolamine) cu urmtoarele efecte:
- centralizarea circulaiei care asigur necesarul desnge cu prioritate la nivelul organelor vitale (cord,creier)
- intensificarea proceselor metabolice productoarede energie, cu metabolizarea excesiv a glucozei i aAGL; energia rezultat este necesarfuncionrii optimea mecanismelor compensatoare hemodinamice,respectiv a vasoconstriciei.
7/30/2019 CURS RSPA
33/84
Mecanisme compensatorii n RSPA (4)
Stimularea axei hipotalamus-hipofizdeterminapariiaunor secreii hormonale cu rol n mecanismele decompensare:
1) eliberarea din hipotalamus a CRF (corticotropynreleasing factor) care, pe calea sistemului porthipotalamo-hipofizar, ajunge la nivelul hipofizeianterioare i stimuleaz eliberarea de ACTH; ACTHstimuleaz corticosuprarenala (CSR):
- zona reticulat, cu secreiecrescut de glucocorticoizi;- zona glomerular, cu secreie crescut demineralocorticoizi.
7/30/2019 CURS RSPA
34/84
Mecanisme compensatorii n RSPA (5)
2) eliberarea din hipotalamus a TRF care, pe caleasistemului port hipotalamo-hipofizar, ajunge la nivelulhipofizei anterioare i stimuleaz eliberarea de TSH;TSH stimuleaz tiroida, cu creterea secreiei dehormoni tiroidieni (n special tiroxin).
7/30/2019 CURS RSPA
35/84
Hormonii glucocorticoizi (1)
n RSPA, glucocorticoizii (hormoni de stres, ca icatecolaminele) se gsesc n concentraii plasmatice de10-15 ori mai mari dect n condiii normale, cueliminare renalcrescut de 17-hidroxisteroizi
Creterea nivelului plasmatic de glucocorticoizi n RSPApoate fi explicat prin:
- creterea sintezei de glucocorticoizi la nivelul zonei
reticulate a CSR (urmare a eliberrii de ACTH dinhipofiza anterioar);
- scderea inactivrii hepatice a glucocorticoizilor (ncondiiile hipoxiei hepatice indus de fenomenul de
centralizare a circulaiei).
7/30/2019 CURS RSPA
36/84
Hormonii glucocorticoizi (2)
Dintre corticoizi, cel mai mult crete cortizolulplasmatic (hipercortizolemie), aceast cretere avndunele caracteristici:
- apare precoce (n zeci de minute dup agresiune) nevoluia RSPA
- crete n special fraciunea plasmatic liber acortizolului, n condiiile n care, este depitcapacitatea de legare plasmatic a cortizolului printranscortin (n plus, sinteza hepatic de transcortinscade datoritdisfunciei hepatice indus de hipoxie)
- se menine o perioad de timpndelungat
7/30/2019 CURS RSPA
37/84
Hormonii glucocorticoizi (3)
in condiii normale, creterea nivelului plasmatic de
glucocorticoizi inhib secreia factorilor de eliberare(CRF), cu scdereasecreiei de ACTH i, respectiv, deglucocorticoizi
n RSPA, acest mecanism de feed-back negativ nufuncioneaz. Centrii hipotalamici care secret CRFsunt suprasolicitai de impulsuri nervoase ascendente
transmise pe cale nervoas i umoral (de la nivelulterminaiilor nervoase receptoare), precum i deimpulsuri nervoase corticale descendente. Din acestmotiv, secreia de glucocorticoizi se menine la valori
constant crescute, practic, pe toat durata RSPA.
7/30/2019 CURS RSPA
38/84
Efectele glucocorticoizilor (1)
a. efecte metabolice
metabolismul glucidic: stimulare a glicogenolizei igluconeogenezei hepatice, cu creterea eliberrii deglucoz din ficat iapariiahiperglicemiei
Gluconeogeneza este favorizat i de nivelul sanguincrescut de glicerol (rezultat din intensificarea hidrolizeitrigliceridelor) i amino-acizi (rezultai dinhipercatabolismul proteic)
metabolismul lipidic: stimulare a lipolizei (desfacereatrigliceridelor n acizi grai liberi i glicerol).
metabolismul proteic: efect catabolizant (desfacerea
proteinelor n aminoacizi), ca i catecolaminele
7/30/2019 CURS RSPA
39/84
Efectele glucocorticoizilor (2)
b. efecte cardiovasculare
de tip indirect, aceti hormoni favoriznd efectelecardiovasculare stimulatoare ale catecolaminelor
c. stimularea produciei medulare de polimorfonucleare efect favorabil n special n agresiunile infecioase
7/30/2019 CURS RSPA
40/84
Efectele glucocorticoizilor (3)
d. efecte antiinflamatoare
stabilizeaz membranele lizozomale (limiteaz efecteleenzimelor proteolitice lizozomale eliberate la nivel
lezional)
stabilizeaz membranele mastocitelor perivasculare(limiteaz eliberarea histaminei prin degranulareamastocitelor)
inhib fosfolipaza A2 (scade sinteza mediatorilor cuaciune proinflamatoare: prostaglandine etc.)
7/30/2019 CURS RSPA
41/84
Efectele glucocorticoizilor (4)
d. efecte antiinflamatoare
inhib formarea complexelor imune antigen-anticorp ce
activeaz complementul (inhib formareaanafilatoxinelor i apariia altor factori cu efectproinflamator)
n condiii postagresive, crete cantitatea de antigeneexogene (infecioase)i endogene (proteine denaturatecare provin din arsuri, necroze, striviri etc.).
7/30/2019 CURS RSPA
42/84
Efectele glucocorticoizilor (5)
e. stimularea produciei medulare de trombocite
efect favorabil n special n agresiunile nsoite de
hemoragii
f. inhibiia anticorpogenezei
n concentraii mari, glucocorticoizii inhib
anticorpogeneza, cu efect defavorabil n agresiunile detip infecios.
7/30/2019 CURS RSPA
43/84
Hormonii mineralocorticoizi (1)
Cel mai important mineralocorticoid, aldosteronul, sesecret n cantiti mari n condiii postagresive datorit:
hiperactivitii sistemului renin-angiotensin-aldosteron
creterea secreiei de ACTH la nivelul adenohipofizei carestimuleaz secreia de aldosteron la nivelul zonei
glomerulare a corticosuprarenalei (n mai mic msur, petermen scurt).
7/30/2019 CURS RSPA
44/84
Hormonii mineralocorticoizi (2)
Hipersecreia de renin din RSPA se explic prin:
stimularea adrenergic direct a aparatului juxtaglomerular
scderea fluxului sanguin n arteriola aferent glomerular,explicat prin hipovolemie (scderea VSCE)
vasoconstricia renal indus de catecolamine
7/30/2019 CURS RSPA
45/84
Hormonii mineralocorticoizi (3)
Meninerea hiperaldosteronismului secundar n RSPApoate fi explicat prin:
persistena hiperactivittii sistemului renin
angiotensin - aldosteron, n condiiile persisteneifactorilor care induc aceast hiperactivitate
hiperpotasemiaaprut ca rezultat al:
- intensificrii catabolismului celular- citolizei induse de aciunea agentului agresor- scderii excreiei renale de ioni de potasiu (prinscderea funciei renale n condiii de centralizare a
circulaiei)
7/30/2019 CURS RSPA
46/84
Hormonii mineralocorticoizi (4)
Efectele hiperaldosteronismului secundar:
cretereareabsorbiei renale de sodiu(i secundar deap), cu reducerea pierderilor hidrice renale iposibilitatea refacerii volemiei (efect favorabil n condiiileunor pierderi volemice importante)
cretereaeliminrilorrenale de K, cu scderea risculuihiperpotasemiei (n special a riscului efectelor patogenecardiace)
cretereaeliminrilorrenale de ioni de hidrogen, cuscderea riscului de acidozmetabolic
7/30/2019 CURS RSPA
47/84
Hormonii tiroidieni
TSH eliberat din hipofiza anterioar stimuleaz tiroida,cu creterea secreiei de hormoni tiroidieni, n specialtiroxin.
7/30/2019 CURS RSPA
48/84
Efectele hormonilor tiroidieni (1)
a. efecte metabolice
stimuleaz reaciile oxidative mitocondriale, cucreterea produciei de energie (ATP) ceea cereprezint un efect favorabil n strile postagresive
stimuleaz glicogenoliza, cu creterea eliberrii de
glucoz din ficat iapariia hiperglicemiei postagresive
7/30/2019 CURS RSPA
49/84
Efectele hormonilor tiroidieni (2)
a. efecte metabolice
stimuleaz lipoliza, cu creterea nivelului plasmatic deAGL i glicerol
intensificare a catabolismului proteic, cu cretereanivelului plasmatic de aminoacizi i produi decatabolism proteic.
7/30/2019 CURS RSPA
50/84
Efectele hormonilor tiroidieni (3)
b. efecte cardiovasculare
Efectele cardiovasculare stimulatoare ale hormonilortiroidieni sunt de tip indirect, prin potenarea aciunilorcatecolaminelor.
7/30/2019 CURS RSPA
51/84
Hormonul antidiuretic (ADH)
Stimularea neurohipofizei n RSPA duce la
hipersecreie de ADH i se realizeaz prin:
stimularea nucleilor supraoptic i paraventricular de lanivelul hipotalamusului prin:
- aferene de la nivelul baroreceptorilor (carotidieni,aortici, pulmonari) care nregistreaz scderea presiuniisanguine- aferene de la nivelul osmoreceptorilor (hepatici)
stimularea zonei perisupraoptice prin aferene de lanivelul osmoreceptorilorexisteni la acest nivel
aciunea central a sistemului renin-angiotensin-
aldosteron.
7/30/2019 CURS RSPA
52/84
Mecanisme compensatorii metabolice n RSPAi strile de oc
n RSPA, mecanismele compensatorii metabolice suntreprezentate de intensificarea metabolismelorintermediare care se desfoar pe ci metabolicenormale (acestea parcurg aceleai etape ca i n condiiinormale).
7/30/2019 CURS RSPA
53/84
Caracteristici generale ale mecanismelorcompensatorii metabolice n RSPA (1)
1. se instaleaz relativ lent, dup instalareamecanismelor compensatorii hemodinamice de urgen
2.efect favorabil prin producerea de energie sub formde ATP (necesar susinerii n timp a mecanismelorcompensatorii hemodinamice)
3. implic i unele dezavantaje: severitatea hipoxieitisulare (in functie de gradul reducerii dimensiunilorpatului vascular)
7/30/2019 CURS RSPA
54/84
Caracteristici generale ale mecanismelorcompensatorii metabolice n RSPA (2)
n stri de oc, hipoxia tisularsever induce alterareametabolismului intermediar, cu apariia (pe ci
metabolice anormale) unor produi de catabolism cuefect de alterare a mecanismelor compensatoriihemodinamice => mecanismele compensatoriimetabolice aprute n stri postagresive nu suntautonome, acestea depind de intensitatea
mecanismelor compensatorii hemodinamice (deseveritatea hipoxiei tisulare).
7/30/2019 CURS RSPA
55/84
Caracteristici generale ale mecanismelorcompensatorii metabolice n RSPA (3)
n condiiile n care compensarea hemodinamic esteadecvat => vasoconstricie periferic moderat (existhipoxie tisular moderat) => compensarea metabolic
este adecvat => se asigura o cantitate adecvate deATP => susine n timp funcionarea mecanismelorcompensatorii hemodinamice => tulburrilefiziopatologice instalate postagresiv se limiteaz la
RSPA i pacientul nu intr n oc
7/30/2019 CURS RSPA
56/84
Caracteristici generale ale mecanismelorcompensatorii metabolice n RSPA (4)
n condiiile n care compensarea hemodinamic esteexagerat => vasoconstricie periferic intens i
prelungit => hipoxie tisular sever => altereazmecanismele compensatorii metabolice=> produi decatabolism cu efecte defavorabile asupra mecanismelorcompensatorii hemodinamice => decompensare
hemodinamicimetabolic => oc ireversibil
7/30/2019 CURS RSPA
57/84
Caracteristici generale ale mecanismelorcompensatorii metabolice n RSPA (5)
n RSPA apare intensificarea metabolismului, iar n stride oc apare alterarea metabolismului!
7/30/2019 CURS RSPA
58/84
Intensificarea metabolismului n RSPA
I. Metabolismul glucidic n RSPA (1)
Relativ precoce, n primele faze ale RSPA, seconstat un dezechilibru ntre influenele
hipoglicemiante i cele hiperglicemiante (carepredomin), cu posibilitatea apariiei:
- hiperglicemiei
- glicozuriei
- scderii toleranei la glucoz
7/30/2019 CURS RSPA
59/84
I. Metabolismul glucidic n RSPA (2)
Hiperglicemia
se datoreaz nivelului crescut de hormoni cu efecthiperglicemiant: catecolamine, glucocorticoizi, glucagon,hormoni tiroidieni
creterea nivelului de catecolamine circulante:
- inhib eliberarea de insulin (receptori 2)
- crete eliberarea de glucagon (receptori )
=> mobilizarea substratelor energeticei amplificareaefectelor directe ale catecolaminelor (creterea debituluihepatic de glucozi stimularea lipolizei)
7/30/2019 CURS RSPA
60/84
I. Metabolismul glucidic n RSPA (3)
Hiperglicemia
are urmtoarele caracteristici:
se instaleaz relativ precoce
este de lung durat (se menine pn n faza final aocului reversibil)
se consider c are o intensitate direct proporional cugravitatea leziunilor induse de agentul agresor
7/30/2019 CURS RSPA
61/84
I. Metabolismul glucidic n RSPA (4)
Hiperglicemia
are un efect favorabil n RSPA (substrat energetic,utilizabil att de esuturile suficient perfuzate ct i de
esuturile hipoperfuzate
se realizeaz prin urmtoarele mecanisme:
1) creterea debitului hepatic de glucoz
2) scderea utilizrii tisulare periferice a glucozei
7/30/2019 CURS RSPA
62/84
I. Metabolismul glucidic n RSPA (5)
1) creterea debitului hepatic de glucoz
este rezultatul:
a) intensificrii glicogenolizei
b) intensificrii gluconeogenezei
7/30/2019 CURS RSPA
63/84
I. Metabolismul glucidic n RSPA (6)
a) Intensificarea glicogenolizei
este rezultatul creterii nivelului plasmatic al hormonilor
hiperglicemianicare acioneaz la nivelul receptorilorhepatocitari i activeaz mesageri secundari
activarea enzimelor implicate n glicogenoliza i
gluconeogeneza hepatic se realizeaz prin intermediulreceptorilor adrenergici i2
7/30/2019 CURS RSPA
64/84
catecolaminele accelereaz mobilizarea rezervelorhepatice de glucoz prin activarea unei enzime(fosforilaza-b-kinaza) care transform fosforilaza b
(form inactiv) n fosforilaza a (form fosforilat,activ)
fosforilaza adeclaneaz glicogenoliza prin desfacerealegturii 1-4 din structura glicogenului, cu eliberare deglucozo-1-fosfat (G-1-P)
glucoza trece n circulaie dup reacia de defosforilare aG-1-P care are loc n dou etape:
- G-1-P, sub aciunea fosfoglucomutazei, trece nglucozo-6-fosfat (G-6-P)- G-6-P, sub aciunea glucozo-6-fosfatazei, trece nglucoz
7/30/2019 CURS RSPA
65/84
Epinefrina i glucagonul au efect hiperglicemiant prin:
- activarea fosforilazei a
- inactivarea glicogensintetazei
Fosforilaza a scindeaz i legtura 1-6 din structura
glicogenului dar acest proces este lent, ineficient ilimitat n unitatea de timp (scindarea legturii 1-6 dinstructura glicogenului este un mecanism puin important
n glicogenoliza postagresiv)
7/30/2019 CURS RSPA
66/84
in condiii normale, glicogenoliza se realizeaz aproapeexclusiv prin desfacerea legturii 1-6
in stri postagresive, glicogenoliza realizat prin
desfacerea legturii 1-6 este insuficient. Prin acestmecanism se mobilizeaz din ficat o cantitate mic deglucoz (20-25% din glucoza hepatic)
Postagresiv, mecanismul compensator metabolicreprezentat de intensificarea glicogenolizei esteinsuficient pentru creterea debitului hepatic de glucoz.
7/30/2019 CURS RSPA
67/84
b) Intensificarea gluconeogenezei este un mecanism care intervine mai lent
este un proces de lung durat realizat la nivelulficatului, unde, n condiii postagresive, sunt ndepliniteurmtoarelecondiii:
1) exist un aport crescut de substrate neglucidice(amino-acizi glucoformatori, glicerol, AGL)
2) crete activitatea enzimelor implicate n
gluconeogenez- fosfoenol-piruvat-carboxikinaza- fructozo-1,6-difosfataza- glucozo-6-fosfataza
3) apare o inhibiie relativ a glicolizei
7/30/2019 CURS RSPA
68/84
1) aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat
Lactatul
provine din intensificarea glicogenolizei musculare (lanivelul esuturilor periferice ischemiate)
din procesul de glicogenoliz rezult glucozo-6-fosfat
=> ptrunde n calea glicolizei i se transform npiruvat care poate lua urmtoareleci metabolice:
- transformare n Acetil-coA care :- poate fi oxidat n ciclul Krebs
- poate participa la sinteza de AG- poate participa la formarea de corpi cetonici
- transaminare, cu formarea de alanin
- reducere la lactat
7/30/2019 CURS RSPA
69/84
1) aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat
=> cantiti crescute de lactat care sunt eliberate ncirculaie
concentraia plasmatic a lactatului nu crete n RSPA
ficatul preia lactatuli l transform (prin ciclul Cori) nglucoz => rol important n meninerea echilibruluiacido-bazic n RSPA
7/30/2019 CURS RSPA
70/84
1) aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat
Glicerolul
provine din intensificarea lipolizei la nivelul esutului
adipos
din hidroliza TG rezult acizi grai liberi (AGL) i glicerol
glicerolul este preluat de ficati transformat n 3-fosfo-glicerat, apoi 1,2-dihidroxiaceton-fosfat, cu parcurgereaglicolizei n sens invers, pn la glucoz
7/30/2019 CURS RSPA
71/84
1) aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat
Aminoacizii
sunt mobilizai n exces de la nivelul esutului muscular,ca efect al intensificrii catabolismului proteic
sunt apoi convertii n piruvat sau n acizi ai cicluluiKrebs (-cetoglutaric, succinic, fumaric, oxaloacetic)
la nivelul hepatocitelor exist cantiti mari de NADH
(rezultat din intensificarea -oxidrii AGL),caretransformoxalo-acetatul n malat
malatul este utilizat (extramitocondrial) ngluconeogenez, cu formare de glucoz
7/30/2019 CURS RSPA
72/84
2) creterea activitii enzimelor implicate n
gluconeogenez
fosfoenol-piruvat-carboxikinaza, stimulat de glucagon icortizol
fructozo-1,6-difosfataza, stimulat de cortizol
glucozo-6-fosfataza, stimulat de cortizol
7/30/2019 CURS RSPA
73/84
3) inhibiia relativ a glicolizei
explicat prin intensificarea -oxidrii AGL, cu apariiaunor concentraii crescute de acetil-CoA
permite parcurgerea reaciei n sens invers, dinsprepiruvat spre glucoz
acest fenomen este posibil n prezena uneicantitiacrescute de piruvat, care provine dintransformarea cantitilor crescute de lactat i malat
7/30/2019 CURS RSPA
74/84
2. scderea utilizrii tisulare periferice a glucozei
acioneaz ca un mecanism de protecie prin careglucoza poate fi folosit ca substrat energetic de ctreorganele vitale
mecanismele prin care scade utilizarea periferic aglucozei sunt:
- deficitul relativ de insulin (hipersecreia hormonilorhiperglicemiani)
- intensificarea catabolismului AGL care inhib utilizareaglucozei- vasoconstricia periferic ce reduce aportul de glucozla nivelul esuturilor
7/30/2019 CURS RSPA
75/84
2. scderea utilizrii tisulare periferice a glucozei
=> apare un dezechilibru ntre debitul hepatic (crescut)de glucoz i utilizarea tisular periferic (redus) aglucozei, cu apariia hiperglicemiei, care are efectefavorabile n RSPA
glucoza este principalul substrat energetic utilizabil attla nivelul organelor de importan vital (n condiiile ncare, perfuzia acestor organe este conservat destul de
mult timp) ct i la nivelul esuturilor periferice (dacvasoconstricia nu este sever)
II M b li l li idi RSPA
7/30/2019 CURS RSPA
76/84
II. Metabolismul lipidic n RSPA efect favorabil (cel puin n prima etap a RSPA), prin
furnizarea de energie sub form de ATP
hipercatabolismul lipidic din RSPA se datoreaznivelurilor crescute de hormoni cu efect hiperlipemiant
(cortizol, catecolamine, glucagon, hormoni tiroidieni),care determin un deficit relativ de insulin cuurmtoarele efecte:
a) crete mobilizarea AGL de la nivelul esutului adipos
b) crete utilizarea periferic a AGL n esuturile ncperfuzate
7/30/2019 CURS RSPA
77/84
a) creterea mobilizrii AGL de la nivelul esutuluiadipos
creterea nivelului hormonilor hiperglicemianistimuleaz sistemul adenilatciclaz-AMPc, cu creterea
AMPc adipocitar care activeaz lipaza-hormonosensibil(hidrolizeaz TG n AGL i glicerol)
pe de alt parte, procesul de reesterificare a AGL esteinhibat, datorit deficitului relativ de insulin, care explicscderea cantitii de glucoz ce ptrunde n adipocite
astfel, se formeaz intracelular o cantitate mic de -glicerofosfat (necesar procesului de reesterificare a
AGL)
7/30/2019 CURS RSPA
78/84
a) creterea mobilizrii AGL de la nivelul esutuluiadipos
glicerolul rezultat din hidroliza TG este eliberat ncirculaie de unde este preluat de hepatocite i utilizat n
gluconeogenez
AGL rezultai din hidroliza TG se acumuleaz n adipociti apoi trec n circulaie, de unde, sunt preluai de
albumine i transportai la nivelul ficatului i al esuturilorperiferice nc perfuzate
7/30/2019 CURS RSPA
79/84
b) creterea utilizrii periferice a AGL n esuturile nc
perfuzate
cantiti mari de AGL trec (prin difuziune) din snge ndiverse celule unde sunt metabolizai
metabolizarea intracelular a AGL presupune mai multeetape:
1. activarea AGL are loc intracitoplasmatic (n prezenaCoA i a ATP-ului), cu formare de derivai acil-CoA ai
AG i este un proces activ (se desfoar cu consum deenergie)
2. transferul intramitocondrial al derivailor acil-CoA aiAG se realizeaz de ctre sistemul transportor alcarnitinei (acilcarnitin-transferazele 1 i 2)
b) t tili ii if i AGL t il
7/30/2019 CURS RSPA
80/84
b) creterea utilizrii periferice a AGL n esuturile nc
perfuzate
3. -oxidarea derivailor acil-CoA ai AG la nivelmitocondrial duce la formarea de:
- radicali acetil-CoA ce pot fi metabolizai complet nciclul Krebs (dac hipoxia nu este sever)
- cantiti importante de NADH i FADH2 (acestea pot fireoxidate prin fosforilri oxidative la nivelul citocromilor)
ciclul Krebs i fosforilarea oxidativ necesit cantitiimportante de ATP
din metabolizarea unei molecule de acid stearic (C18) seformeaz 146 molecule de ATP (utilizat local pentrususinerea mecanismelor compensatorii hemodinamice)
III M t b li l t i RSPA
7/30/2019 CURS RSPA
81/84
III. Metabolismul proteic n RSPA
hipercatabolismul proteic este explicat prin existenaunui nivel crescut al hormonilor cu efect catabolizant(cortizol, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni)
aciunea acestor hormoni determin:
a) mobilizarea amino-acizilor (iniial numai de la nivelulesutului muscular)
b) creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor
) M bili i i il d l i l l il
7/30/2019 CURS RSPA
82/84
a) Mobilizarea amino-acizilor de la nivelul esuturilorperiferice
Hormonii cu efect catabolizant determin:
proteoliz (cu formare de amino-acizi i creatin)
scderea sintezelor proteice (scderea utilizrii amino-acizilor la nivelul esutului muscular)
n aceste condiii, crete eliberarea amino-acizilor ncirculaie.
7/30/2019 CURS RSPA
83/84
b) Creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor
in etapele iniiale ale RSPA, dei se elibereaz cantitimari de amino-acizi n circulaia sanguin, nu seconstat hiperaminoacidemie, deoarece crete iutilizarea hepatic a acestora
amino-acizii eliberai n circulaie sunt preluai de ficatunde sunt metabolizai (prin dezaminare oxidativ, cttimp hipoxia hepatic nu este sever => transformai ncetoacizi (acid piruvic, acizi ai ciclului Krebs) folosii ngluconeogenez pentru producerea de glucoz
resturile amino, provenite din dezaminarea oxidativ aamino-acizilor, sunt utilizate de ficat n ciclul de formarea ureei (ciclul ureogenetic), cu trecerea unor cantitimari de uree n circulaie
7/30/2019 CURS RSPA
84/84
b) Creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor
totui, o perioad de timp n evoluia RSPA, concentraiaplasmatic a ureei se menine n limite normale (ct timprinichiul este suficient perfuzat i poate elimina zilnic ocantitate mare de uree, uneori 30-40 grame/zi)
de la nivelul esutului muscular se elibereaz n circulaiei creatinin
concentraia plasmatic a creatininei este meninut nlimite normale, ct timp perfuzia renal este conservat
i funcia de epurare renal se menine
valorile plasmatice normale ale amino-acizilor, ureei icreatininei reprezint indicatori importani ai conservriifunciei hepato renale n RSPA