Dr. Mario E. Espinosa GonzálezR6CCT

Introducción

• Monitoreo, identificación de datos de alarma e

intervenciones terapéuticas

• Traslado a Terapia Postquirúrgica.

• Recepción del Paciente.

Hemodinámica, Respiración y Drenajes.

Manejo del paciente en el Postperatorio de Cirugía Cardiaca. Capítulo 1.15.

http://tratado.uninet.edu/c011503.html

Introducción

• Objetivos:

Homeostasis

Adecuada entrega de O2

• Bases:

Monitoreo Hemodinámico

Manejo de líquidos

Inotrópicos y Vasopresores

Carl et al.: S3 guidelines for intensive care in cardiac surgery.

German Medical Science 2010, Vol. 8, ISSN 1612-3174

Monitoreo:

ECG

Oximetría de Pulso

Presión Arterial Invasiva

PVC

Balance Hídrico

Temperatura

Medición de Gases Arteriales

Monitoreo Hemodinámico

Carl et al.: S3 guidelines for intensive care in cardiac surgery.

German Medical Science 2010, Vol. 8, ISSN 1612-3174

Monitoreo Avanzado

• Vigileo

Medición de GC basado en la presión arterial en forma

continua mediante un catéter arterial.

Algortimo Flotrac

Gasto Cardiaaco, Vol. Sistólico, FP

Resistencia y Distensibilidad Vascular, Khi

Curva de Presión (100 veces/seg)

http://www.edwards.com/es/Products/MinInvasive/Pages/Flotrac3G.aspx

Monitoreo Avanzado

ObjetivosQx

TPQ

Traslado:ECG, PA, Infusiones

Rx de Tórax:Mediastino, Tubo Traqueal, Drenajes, Alteraciones

Presiones:PAM > 65 mmHgSVO2 > 65%IC > 2 l/min/m2

PVC 8-12 mmHgPOAP 12-15 mmHgDiuresis > 0.5 ml/Kg/hrLactato < 3 mmol/l

ECGFc 80-100 lpmRS

Sangrado< 1.5 ml/kg/hr(200-300 ml/hr)

RespiratorioSimetría en AuscultaciónVC 8-10 ml/kgFR 10-12 7minPEEP 5 cm H2OPresión pico <30 cmH2O

Sonda NasogastricaProfilaxis AntiarrítmicaControl del DolorCarl et al.: S3 guidelines for intensive care in cardiac surgery.

German Medical Science 2010, Vol. 8, ISSN 1612-3174

Fisiopatología del PO

• DCP

Endotelio extraño

Eliminación de Funciones Pulmonares

Flujo no Pulsátil

Cambios de Temperatura

Hemodilución

Medicamentos

Murray MJ, et. al. Critical Care Medicine: perioperative management.

Lippicontt Williams & Wilkins; 2002. Pags 346-361.

• DCP

Alteraciones:

Embolias

Coagulación

Inmunidad

Respuesta Inflamatoria

Respuesta Neuroendocrina

Murray MJ, et. al. Critical Care Medicine: perioperative management.

Lippicontt Williams & Wilkins; 2002. Pags 346-361.

Etapas Clínicas

• Estabilización

• Desajuste

• 1er. Día

• 2º Día

Murray MJ, et. al. Critical Care Medicine: perioperative management.

Lippicontt Williams & Wilkins; 2002. Pags 346-361.

Estabilización

2 hrs PO Hipotermia Isquemia-Reperfusión Anestesicos Respuesta Inflamatoria

Complicaciones:Disfunción Ventricular transitoriaFuga capilarBRDHH (10%)Sangrado Mediastinal (5-25%)Bajo GastoHipertensión arterial (30-60%)

Murray MJ, et. al. Critical Care Medicine: perioperative management.

Lippicontt Williams & Wilkins; 2002. Pags 346-361.

Estabilización

• Valoración del Sangrado Datos de Isquemia:

> 1.5 ml/kg/hr

10 ml/kg 1 hr.8 ml/kg 2 hr.6 ml/kg 3 hr.> 20 ml/kg 4 hrs.

> 400 ml/hr. 1 hr> 300 ml/hr. 2-3 hrs.> 200 ml/hr. 4 hrs.

Cohn, Lawrence, et. al. Cardiac Surgery in Adult, 3th ed. McGraw Hill, 2008. Cap. 16.

SVO < 60%

PAM < 60 mmHg

Diuresis < 0.5 ml/hr

Lactato > 2 mmol/l

Vasoconstricción

Carl et al.:S3 guidelines for intensive care in cardiac surgery.GMS 2010, Vol. 8, ISSN 1612-3174

Isquemia Perioperatoria

Murray MJ, et. al. Critical Care

Medicine: perioperative management.

Lippicontt Williams & Wilkins; 2002.

Sangrado PO Mediastinal

• ¿Quirúrgico o por Coagulopatía?

• Manejo

↑ Tempertaura

Control de PA

Sedación

Medicamentos

Transfusión

Cohn, Lawrence, et. al. Cardiac Surgery in Adult, 3th ed. McGraw Hill, 2008. Cap. 16

Sangrado PO Mediastinal

• Desmopresina

Análogo de Vasopresina

Factor de Von Willebrand

Dosis (Adultos y > 10 kg): 3 mcg/kg en Sol. Fisiológica p/15-30 min;

c/6-12 hrs (1-2)

Contraindicaciones: IC (Diuréticos); Angina e IC descompensada,

HAS no controlada, Hemofilia A y B.

• Ácido Aminocaproico

Inhibe la unión del Plasminógeno y la Plasmina a la Fibrina.

Acción: 1-72 hrs.

Dosis: 4-5 grs en 250 ml de Sol. Gluc. 5% p/1 hr.; 1 gr/hr./8 hrs.

Contraindicaciones: CID

Escobar Uribe, A. Antifibrinolíticos en cirugía cardiaca.

Revista Colombiana de Anestesiología, XXVIII.

• Factor Recombinante VIIa (NovoSeven)

Activa el Factor X en plaquetas activadas

Hemostasia local

Dosis: 4,500 UI (90 mcg)/Kg c/2-3 hrs.; 6-7 días; c/6-8 hrs./2-3

semanas.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a proteínas de bovino.

• Aprotinina

Inhibe la tripsina, quimotripsina, plasmina, activador del

plasminógeno, y kalicreína.

Dosis: 500,000 KUI/hr.

Contraindicaciones: Cirugía de Revascularización?

Escobar Uribe, A. Antifibrinolíticos en cirugía cardiaca.

Revista Colombiana de Anestesiología, XXVIII.

Fase de Desajuste

• > Respuesta inflamatoria

• TV (< 2%)

• Hb < 7 g/dl (Hto < 25%)

Murray MJ, et. al. Critical Care Medicine: perioperative management.

Lippicontt Williams & Wilkins; 2002. Pags 346-361.

Fase de Desajuste

• Disfunción Pulmonar

Tabaquismo; HTA; CF III ó IV, FEVI 40%

Atelectasias: Compresión del Lóbulo Inferior Izq.; Parálisis frénica; ↓

Surfactante; dolor y drenajes.

• Extubación (1-6 hrs)

Estabilidad Hemodinámica

FiO2 (≤ 50%)

Control de Hemorragias

Ausencia de Alteraciones Neurológicas

Recuperación de Efectos Anestésicos

Murray MJ, et. al. Critical Care Medicine: perioperative management.

Lippicontt Williams & Wilkins; 2002. Pags 346-361.

1er Día PO

• Retiro de Inotrópicos

• Inicio de VO

ASA, Warfarina

• Terapia Respiratoria

• Suspensión de

Antibióticos

Murray MJ, et. al. Critical Care Medicine: perioperative management.

Lippicontt Williams & Wilkins; 2002. Pags 346-361.

Aspirin Plus Clopidogrel Versus Aspirin Alone After Coronary Artery Bypass Grafting. The Clopidogrel After Surgery for Coronary Artery Disease:

Doble Ciego113 PacientesASA-Clopidogrel vs ASA-Placebo

Resultados:Hiperplasia en VSR: sin diferenciaPermeabilidad VSR: 95.2% vs 95.5%Hemorragia: 1.8% vs 0%

CASCADE Trial. Circulation. 2010;122:2680-2687

2º Día PO

• Arritmias SV (FA: 30-50%)

Antecedentes, Edad avanzada, ↓ Ca, mala función

Ventricular previa

• Infecciones (8-14%)

• Comorbilidades

Murray MJ, et. al. Critical Care Medicine: perioperative management.

Lippicontt Williams & Wilkins; 2002. Pags 346-361.

Anticoagulación

INR DURATION ALTERNATIVE ADD

AORTIC VALVE: Mechanical prostheses: 2.5 (2C) .

AV prostheses, bileaflet (1), no RF(2) 2.5-3.5 Indefinite . May add ASA 50-100

AV prostheses, bileaflet (1), with RF(2) 2.5-3-5 Indefinite . Add ASA 50-100

AV prostheses, others, no RF(2) 2.5-3.5 Indefinite . May add ASA 50-100

AV prostheses, others, with RF(2) 2.5-3.5 Indefinite . Add ASA 50-100

.

AV bioprostheses, 1st 3 months 2.5-3.5 3 months ASA 325 .

-- After 3 months ASA 80 Indefinite . .

-- After 3 months, with RF(2) 2.0-3.0 Indefinite . May add ASA 50-100

MITRAL VALVE: 3 (2C)

MV prostheses, mechanical 2.5-3.5 Indefinite . May add ASA 50-100

MV bioprostheses, 1st 3 months: 2.5 (2C) 2 - 3 3 months . May add ASA 50-100

-- After 3 months ASA 80 Indefinite . May add ASA 50-100

-- After 3 months, with RF(2) 2.5-3.5 Indefinite . May add ASA 50-100

Antithrombotic and thrombolytic therapy. 9th ed: ACCP GUIDELINES. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

Manejo Hemodinámico

• Labilidad Hemodinámica.

• Optimización del Volumen intravascular.

• GC, MVo2, RVS, Balance Hídrico.

Manejo de Líquidos

Soporte Farmacológico

Cohn, Lawrence H; et.al. Cardiac Surgery in the Adult. McGraw Hill Medical. 2008.Cap 16. Pags. 465-482.

Manejo de Liquídos

• ↓ Proteínas plasmáticas; ↑ Permeabilidad; SRIS.

800 ml/m2/h

• Sols. Coloides Vs Sols. Cristaloides:

< Volumen.

Cristaloides > extravasación

Almidón al 6% 130 kDa/0.3, 50 ml/kg.

• Los Almidones de alto peso molecular contribuyen

al sangrado postoperatorio.

• Sol. NaCl 0.9% puede producir daño renal.

Grocott MPW, Mythen MG, Gan TJ. Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults.Anesth Analg 2005;100:1093–1106..

Soporte Farmacológico

• Inotrópicos

• Vasopresores

• Vasodilatadores

• Agentes mixtos.

Cohn, Lawrence H; et.al. Cardiac Surgery in the Adult. McGraw Hill Medical. 2008.Cap 16. Pags. 465-482.

Inotrópicos

GC ↓; Pre y Poscarga

Inotrópicos y Cronotrópicos +; Vasodilatación periférica.

↓ Consumo de O2

Cohn, Lawrence H; et.al. Cardiac Surgery in the Adult. McGraw Hill Medical. 2008.Cap 16. Pags. 465-482.

Vasopresores

Cohn, Lawrence H; et.al. Cardiac Surgery in the Adult. McGraw Hill Medical. 2008.Cap 16. Pags. 465-482.

• Fenilefrina

Vasoconstricción Arteriolar.

Favorece liberación de NE.

• Vasopresina

Receptores: AVPR1a, AVPR1b, AVPR2

Vasoconstricción independiente de bloqueo adrenérgico y

denervación simpática.

Vasodilatadores

Cohn, Lawrence H; et.al. Cardiac Surgery in the Adult. McGraw Hill Medical. 2008.Cap 16. Pags. 465-482.

• Nitroglicerina

Agentes Mixtos

• Epinefrina.

Agonista más potente de receptores α. Dosis: 0.02 mcg/kg/min

• Norepinefrina.

Hipotensión + RVS ↓. Dosis: 0.05-3 mcg/kg/min

• Dopamina

0.5-4 mcg/kg/min: Vasodilatación renal

4-7 mcg/kg/min: β1

8-12 mcg/kg/min: α1

↑ Consumo de O2;Taquiarritmias

Cohn, Lawrence H; et.al. Cardiac Surgery in the Adult. McGraw Hill Medical. 2008.Cap 16. Pags. 465-482.

Dolor Postoperatorio

• Mecánica ventilatoria deficiente; Atelectasias.

• Hiperglucemia, Hipercatabolismo

• Inmovilidad; ↑ complicaciones tromboembólicas.

• Analgesia reduce los episodios de isquemia

miocárdica y favorece la extubación precoz.

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 9, 2002

Dolor Postoperatorio

• La infiltración de la herida quirúrgica es efectiva y

disminuye las necesidades de opioides.

• Hynninen y cols.

Diclofenaco

• AINEs + Opioides

Opioides en las primeras 48-72 hrs;

AINEs a partir del 3º ó 4º día postoperatorios.

• La analgesia epidural torácica disminuye la respuesta

miocárdica al estrés, ofreciendo una disminución de la

morbimortalidad perioperatoria.

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 9, 2002

Bibliografía

Manejo del paciente en el Postperatorio de Cirugía Cardiaca. Capítulo 1.15.

http://tratado.uninet.edu/c011503.html

Carl et al.: S3 guidelines for intensive care in cardiac surgery.

German Medical Science 2010, Vol. 8, ISSN 1612-3174

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Escobar Uribe, A. Antifibrinolíticos en cirugía cardiaca.

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Antithrombotic and thrombolytic therapy. 9th ed: ACCP GUIDELINES.

CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

Cohn, Lawrence H; et.al. Cardiac Surgery in the Adult. McGraw Hill Medical. 2008.Cap

16. Pags. 465-482

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 9, 2002