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Cuidado del paciente VIH:Perspectiva del internista
Infección por VIH: ¿qué debesaber y manejar un internista?
Dr. Marcelo WolffFacultad de MedicinaUniversidad de Chile
Infectología Hosp. San Borja ArriaránFundación Arriarán
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• Solicitud del examen VIH, su procedimiento y susignificado
• Hallazgos asintomáticos sugerentes de infección
• Manifestaciones clínicas sugerentes de infección
• Evaluación inicial del paciente VIH
• Manejo de complicaciones generales nooportunistas previas a derivación
• Inicio de manejo de complicaciones oportunistasfrecuentes
• Intervención del internista en pacientes bajo terapiaantiretroviral: indicaciones de inicio, adherencia,suspensión de terapia, toxicidades relevantes,interacciones
• Rol del internista en el accidente ocupacional
Estado actual de la población VIH en controlen el país: 2008
• Se estima en 35-40 mil los infectados
• Alrededor de 12 mil están en control: 10.500sistema público, 1.500 en el privado
• Hay alrededor de 8 mil en TAR en sistemapúblico (70% de los en control, 100% coberturapara quienes lo necesitan)
• Reducción de mortalidad y morbilidad en un80%
• Reincorporación de la mayoría de los pacientesal ámbito familiar y laboral
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Evolución de mortalidad anual: FundaciónArriarán 1992-2005
15,8%
1,2%
Rev Méd Chile Julio 2006
Resultados terapéuticos en el tiempo: “curva de aprendizaje”
Sobrevida Actuarial Según Año Inicio TARV
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920
Dias de Seguimiento
Pro
bab
ilid
ad
Año 1
Año 2
Año 3
Año 4
Año 5
Más de 80% de sobrevida a 6 años
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Resultados terapéuticos en el tiempo: “curva de aprendizaje”
Sobrevida Libre de SIDA Según año Inicio TARV
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
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0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920
Dias de Seguimiento
Pro
bab
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y
Año 1
Año 2
Año 3
Año 4
Año 5
70% vivo y sin SIDA a 6 años
Hombre de 45 años, desea realizarse el examenVIH. Usted le solicita el examen
• ¿Qué examen?
• ¿Cuánto se demora?
• ¿Qué procedimiento sigue el laboratorio?
• ¿Qué significa la toma de una segundamuestra?
• ¿Quién informa del resultado?
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Hombre de 45 años, desea realizarse el examenVIH. Usted le solicita el examen
• ¿Qué examen? Anticuerpos anti VIH por técnica ELISA• ¿Cuánto se demora? Resultado tamizaje es rápido (en el día), tamizaje + requiere
confirmación. Confirmación toma 3-4 semanas• ¿Qué procedimiento sigue el laboratorio? Laboratorio envía muestra positiva al ISP, ISP realiza 2
tamizajes con técnica distinta, si ambos + se informa +; siambos negativos o discrepancia se pasa a IFI. IFI + seinforma +
• ¿Qué significa la toma de una segunda muestra? La segunda muestra la solicita el laboratorio inicial con
muestras ISP +, repite tamizaje para confirmar identidad• ¿Quién informa del resultado? El médico que lo pidió
¿Cuándo sospechar infección por VIH en laconsulta general?
• Hombre de 44 años consulta por “chequeo” enestado asintomático
• Usted practica examen físico completo yencuentra………
…………y considera descartar infección por VIH
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¿Cuándo sospechar infección por VIH en laconsulta general?
Candidiasis oral
¿Cuándo sospechar infección por VIH en laconsulta general?
Molusco contagioso
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¿Cuándo sospechar infección por VIH en laconsulta general?
Dermatitis seboreica
¿Cuándo sospechar infección por VIH en laconsulta general?
Sarcoma de Kaposi (inicial noautopesquizado)
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• Hombre de 25 años con sindrome mononucleósicoincluido rash, sero negativo para CMV y VEB
• Mujer de 27 años con fiebre de 2 semanas, CEG,úlceras orales persistentes
• Hombre de 21 años con cefalea, fiebre, signosmeningeos, PL con LCR con prot 55, 120 cel, 80%mononuclears, Gluc normal
• Serología VIH no reactiva
• Cuadros pasan espontáneamente en 3 semanas
• Se repite serología VIH al cabo de 4
semanas:
• En el primer caso es dudosa
• En el segundo es positiva
• En el tercero es negativa
• ¿Qué hace?
• Manda a confirmar el 2º
• Repite el 1º
• Y nadie sabe que hacer con el 3º
Primoinfección por VIH
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Cuadros clínicos de debut de infección porVIH que pueden ser vistos por el internista
• Candidiasis orofaringea
• SK
• Neumonia bacteriana
• Neumonia intersticial
• Diarrea crónica (sin agente o agentesoportunistas)
• Baja de peso
• Adenopatías generalizadas o localizada
• Sindrome de masa cerebral
Cuadros clínicos de debut de infección porVIH que pueden ser vistos por el internista
• Candidiasis orofaringea• SK• Neumonia bacteriana (una no significa nada, si
es a repetición, sospechar)• Neumonia intersticial• Diarrea crónica (sin agente o agentes
oportunistas)• Baja de peso• Adenopatías generalizadas o localizada• Sindrome de masa cerebral
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Cuadros clínicos de debut de infección porVIH que pueden ser vistos por el internista
PCP
Cuadros clínicos de debut de infección porVIH que pueden ser vistos por el internista
Kaposi diseminado
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Cuadros clínicos de debut de infección porVIH que pueden ser vistos por el internista
TBC
linfoma
Adenopatías generalizadas: adenopatía por VIH
¿Debe investigarse infección por VIH encaso de ETS?
En teoría si pero en Chile tendría bajorendimiento
ETS en donde debe sospecharse infecciónpor VIH:
Sífilis ++++ (en hombres)Gonorrea +/-Hepatitis B ++Condiloma: en hombre + (anal +++) mujer +/-
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Manejo de VDRL + en paciente VIH
Asintomático:
a.- VDRL <1:32 sin síntomas neurológicos
P benzatina 2.4 mill IM semanal x 3 (4)
b.- Id VDRL > 1:64 independiente de síntomasneurológicos:
---! PL para descartar neurolúes
c.- Cualquier VDRL con síntomas neurológicos,oculares o vestibulares, descartar neurolúes
Neurolúes: penicilina 14-20 mill UI ev x 12-14 ds
Su paciente del “chequeo” en estado asintomáticotiene serología VIH reactiva, examen físico es
normal, ISP lo confirma
• ¿Qué hace?
El manejo del VIH es de especialista
El manejo del VIH puede estar a cargo de uninternista
(si, pero requiere capacitación especial)
• ¿Lo deriva?
• Le dan hora para 4 meses
¿Puede hacer algo en el intertanto?
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Evaluación inicial del paciente VIHasintomático
1.- Exámenes generales: hemograma VHS, PBQ,perfil lipídico
2.- Pesquisa de infecciones latentes: VDRL,Toxoplasmosis, Hepatitis B (HBsAg), TBC (PPD,Rx Torax), Chagas si es del norte
3.-Compromiso inmunológico: CD4
4.- Estado virológico: carga viral
Eco abd, PSD, serología CMV, Inmunoglob, etc: NO
Manejo inicial del paciente asintomático
Si CD4< 200: Profilaxis PCP: Cotrimoxazol 1 forte diario a tres veces por semana (alergia-! dapsona)
Enviar a TARPPD+ (> 5 mm) sin evidencias de TBC activa: HIN x 9 mesesPPD-, CD4 bajo y cicatriz rx S.E.T.A.: id PPD +HBsAg + : precaución contactos (vacunación) tener esta información presente al elegir TAR
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• Hombre de 35 años con fiebre por 3semanas, diarrea, 3 días de disnea yCEG.
• Taquipneico, cianosis, febril, algorra, sat.88%
• ¿Qué hace?
PCP
• Tratamiento:
-Oxígeno
-Cotrimoxazol
1 forte (o 2 amp) por cada 11 kilos x 11 ds
-Prednisona: 80 x5, 40 x 5, 20 x 11 ds
Terapia antibacteriana si no se estáabsolutamente seguro que sea PCP: amoxicilina(+/- clavulánico), ceftriaxona, levofloxacino
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Diarrea por 3 semanas
• Afebril, muestras se envían a cultivo, ¿terapiainicial?
loperamida más metronidazol
B hominis se trata
Isospora: cotrimoxazol 2 forte d, x 2-3 sem luego 1 diario de mantención
Criptosporidium: no tiene tratamiento efectivo
• Febril: metro más cipro
Fiebre, cefalea, con o sin signos meningeos,sin papiliedma o signos focales
• Punción lumbar:
LCR 40 células glucosa y prot. normales
Meningitis por criptococo:Amfotericina B 50 mg/dNo dar fluconazol de inicio
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Fiebre, cefalea, sin signos meningeos, consignos focales o compromiso de conciencia
TAC cerebral
PL sólo si se descarta efecto de masa oedema
Toxoplasmosis cerebral o linfomaTratar lo tratable.Sulfadiazina 1-1,5 g c 6 hPirimetamina 75-100 mg x 2 ds luego 50mg/dCorticoidesAcido folínico 15 mg
Fiebre, con o sin tos, rx torax anormal
• Baciloscopía
• Baciloscopía
• Baciloscopía
• Si + iniciar tratamiento
de inmediato:
• HIN
• RFP
• ETB
• PZA
• Vit B6
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Acude a control mujer hipertensa bajo su cuidadopor 5 años. Viene con su hijo de 23 quien recién le
ha informado que es VIH+.
• Le dice que usted es su doctor y que necesitaayuda.
• Le pregunta. ¿donde debe atenderse?
¿requiere iniciar la “triterapia”?
¿Cuánto cuesta?
¿Quién tiene mas riesgo de morir primero, ella o su hijo?
¿ Le sirve el AUGE?
¿Se cambia a FONASA o se queda en la isapre?
• ¿Donde debe atenderse?
Todos los servicios de salud tienen uncentro de atención VIH
¿Requiere iniciar la “triterapia”?
Todo paciente sintomático (B y C másnefropatía asociada a VIH), asintomáticocon CD4 bajo (<200 +++ y probablemente< 350) y embarazadas (durante embarazo)lo requiere
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• ¿Cuánto cuesta?
En el servicio público es gratis
¿Cuál es el pronóstico?
Ahora no se habla de cuando va a morir sinocuanto menos va a vivir (modelo teórico): 10años menos de lo “programado”
AUGE y VIH
• VIH está incorporado al AUGE
• Garantías:
Terapia antiretroviral de 1ª y 2ª línea
Exámenes de monitoreo: CD4 y CV
genotipificación luego de fracaso (“antiretrovirograma”)
Oportunidad: inicio TAR entre 7 y 35 ds
Garantías se aplican a Isapres con co-pago de nomás del 20% (co pago típico por TAR 1ª línea:$40.000 y <$20.000 por exámenes
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Paciente VIH en terapia antiretroviral
• ¿Debe el internista conocer todas lasdrogas antiretrovirales y lascombinaciones posibles?
Antiretrovirales disponibles en Chile 2008
Zidovudina LamivudinaAbacavir DidanosinaEstavudina TenofovirZidovudina/LamivudinaZidovudina/Lamivudina/Abacavir (combinaciones fijas)Abacavir/lamivudinaTenofovir/emtricitabina---------------------------------------------------------------Indinavir Nelfinavir *Ritonavir AmprenavirSaquinavir AtazanavirLopinavir/Ritonavir DarunavirFosamprenavir---------------------------------------------------------------
Efavirenz Nevirapina
INRT
IP
InNTRT-20 17
" *: anulado su registro por contaminación, 07/07
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¿Debe el internista conocer todas las drogasantiretrovirales y las combinaciones posibles?
• NO
• Debe conocer los principios generales.
• Cuando iniciar
• Terapia combinada
• Al menos 3 drogas
• Al menos 2 familias distintas (2 INTR+
1 INNTR o IP)
• Debe conocer las toxicidades más importantes
Preguntas generales que puede responder uninternista sobre TAR
• Debe asegurarse adherencia > 95%
• No debe suspenderse la terapia
• Si se salta una dosis, tomarla si han pasado menos de 6horas de horario
• Si requiere suspensión por razón médica importanteconsultar con especialista sobre cómo hacerlo
• Terapia antiretroviral no asegura ausencia de riesgo detransmisión del VIH
• Se requiere chequear posibles interacciones con TARantes de dar otros medicamentos
• No suspender medicamentos profilácticos/mantención amenos que el especialista lo indique
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Toxicidades importantes de Inhibidoresnucleósidos de transcritasa reversa
• Anemia +++ (AZT y AZT + 3TC:combivir)
• Lipoatrofia facial: todos (>d4T)
• Neuropatía periférica (ddI, d4T, AZT)
• S de hipersensibilidad grave: abacavir
• Acidosis láctica: todos
• Macrocitosis (AZT +++, intrascendente
Toxicidades importantes de Inhibidores nonucleósidos de transcritasa reversa
• Alergia: nevirapina
• Mareos: efavirenz
• Hepatitis: nevirapina
• Lipoacúmulo: efavirenz +/-
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Toxicidades importantes de Inhibidores deproteasa
• Diarrea: Kaletra
• Dislipidemia: todos (< atazanavir)
• Lipoacúmulo: todos (< atazanavir)
• Cólico renal: indinavir +++, atazanavir +/-
• Hiperbilirrubinemia indirecta: indinavir, atazanavir (intrascendente)
• Interacción con otros medicamentos: todos(rifampicina +++)
• Viernes a las 21.30 h, internista a dos mesesde finalizada beca de medicina interna estáde turno, llega interna angustiada pues sepinchó con la aguja con que sacó sangre depaciente VIH
• Se llama a infectólogo…
no contesta
Interna más angustiada pregunta ¿Qué hago?
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Los datos duros
• Riesgo de pinchazo: 0.3% (> si es corte, mucho menor sies exposición mucosa, piel intacta no hay riesgo)
• Riesgo decreciente: sangre >>fluidos con sangre> fluidosde cavidades estériles >saliva, vómitos, expectoración,orina, deposiciones
• Riesgo de muestra de fuente desconocida muy bajo (0.3%de pob adulta es VIH+)
• Mayor riesgo: aguja hueca, sangre visible, enfermedadavanzada o muy reciente
• Si paciente está bajo terapia efectiva riesgo es muchomenor
• Profilaxis precoz (< 4 hrs) previene 80% de las infecciones
Profilaxis post exposición
• Fuente de serología desconocida, si se cuentacon test rápido, se puede hacer siempre queresultado esté en < 3 horas
• Si muestra es + iniciar de inmediato:
Combivir 1 c 12 y derivar
• Si no se puede estudiar fuente de inmediato yaccidente de riesgo: iniciar profilaxis y decidircontinuación luego
• Si paciente está en terapia en fracaso o sesopecha resistencia
¡¡¡Mandar a buscar al infectólogo concarabineros¡
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• ¿Preguntas?
• ¿Opiniones divergentes?
• Aportes?
• Gracias