Post on 27-Jun-2020
A PROPÓSITO DE UN CASO
Crisis HTA
Juan Pedro González Trejo - Médico 112
22 de mayo de 2013
Unidad de Emergencias
de Badajoz
Sesiones Clínicas
Caso clínico: Centro de Salud
Paciente varón de 52 años de edad
Acude a Centro de Salud de su localidad sobre las 19:00h por cuadro de mareo.
Se realiza anamnesis en la que el paciente refiere que está trabajando en el campo (zachando) y que tras incorporarse bruscamente comienzo de modo súbito con sensación de mareo, sudoración profusa y vómitos.
Ante persistencia del síntoma acude a su centro de salud.
No dolor torácico, no palpitaciones ni disnea.No hipoacusia ni acúfenos.No cefalea.No otra sintomatología
•No HTA
•Diabetes Mellitus tipo II en tratamiento con ADO desde hace pocos meses
•Dislipemia en tratamiento dietético.
•Ni intervenciones quirúrgicas
•En los días previos ha sufrido cuadro de mareos similares pero de menor intensidad que actualmente trata con Dogmatil® 50 mgs v.o
Caso clínico: Centro de Salud
Antecedentes personales:
Caso clínico: Centro de salud
•AC: rítmica a 80 lpm
•AP: MVC. No ruidos patológicos
•Abdomen: Blando y depresible. No dolorosos. No megalias Ni irritación peritoneal. RHA normales. Resto normal
•EEII: normal
•Neurológico: Normal. No focalidad neurológica. Romberg negativo
Exploración física: T.A: 160/90
Fc: 90 lpm
Glucemia: 160mg/dl
Caso clínico: Centro de salud
Paciente al montarse en el coche comienza con cefalea brusca muy intensa , vómitos y palpitaciones. Persistencia del mareo. Vuelve a consultar.
TA: 240/110. La enfermera le nota el pulso “irregular” motivo por el cual se le realiza ECG. Llama la atención la inquietud del paciente (Acatisia??)
Juicio clínico:
Vértigo de características periféricas
Tratamiento:Sulpirida (DOGMATIL®)100 mg i.m.
Alta con Observación Domiciliaria(19:30h)
19:35h
Caso clínico: Centro de Salud
19:45hAnte estas cifras de TA y el hallazgo ECG se decide activación de 112 para valoración y se pauta Akineton® i.m. y Captopril 25 mg s.l.
Caso clínico: UME 112
•Paciente tratado por centro de salud por posible cuadro de Vértigo de características periféricas con Dogmatil i.m. Posteriormente comienza con cefalea brusca con crisis hipertensiva, objetivándose ECG con racha debigeminismo autolimitada.
•A nuestra llegada cese de la cefalea pero persistencia de cifras altas de TA (210/90) y persistencia leve de sensación de mareo y nauseas.
•No disnea, no dolor torácico, no palpitaciones ni otra sintomatología
Valoración 112 (20:22h)
T.A: 210/90F.R: 16 rpmF.C: 85 lpm
Glucemia: 180 mg/dlSat O2: 96%
Comburt test:
NORMAL
VOC. REG. Bien hidratado y perfundido. Eupneico. Tolera el decúbito. No inquietud.
CyC: No IY. No meningismo. No rigidez de nuca. No soplos carotídeos
AC: Rítmico a 80 lpm. No soplos.
AP: MVC. No ruidos patológicos sobreañadidos
ABDOMEN: Blando y depresible. No puntos dolorosos. No masas ni megalias. RHA+. No irritación peritoneal.
EEII: No edemas. No signos TVP. Pulsos distales + y simétricos.
NEUROLÓGICO: Pupilas ICNR.PPCC normales. No déficit motor ni sensitivo en MMSS/MMII con Barre - y Mingazzinni -. No alteraciones de la marchaRomberg negativo. No dismetrías. ROT normales.
Caso clínico: UME 112
Exploración 112 (20:22h)
Caso clínico: UME 112
Juicio clínico:
•Vértigo de características periféricas
•Crisis HTA.Descartar emergencia HTA
•Posible extrapiramidalismo
Tratamiento:
•Perfusión Urapidilo: (ELGADIL®)
50 mg en 100 cc SSF a 2 mg/minMonitorizacion ECG y T.A.
•Perfusión Diazepam: (VALIUM®)
5 mg en 100 cc SSF en 15 min.
“Vemos evolución del paciente y respuesta a tratamiento para realizar una nueva valoración y actitud a seguir.”
Caso clínico: UME 112
21:00 h
T.A: 170/80F.R: 16rpmF.C: 82 lpm
Glucemia: 180 mg/dlSat O2: 96%
•Cese de la cefalea y los vómitos, persisten nauseas
•Persistencia leve del mareo a pesar de Diazepam i.v.
•Importante y llamativa mejoría del estado general del paciente
•ECG sin cambios.
•ACP normal
•Exploración neurológica (2ª)meticulosa completamente normal
210/90
1. Alta con Observación domiciliaria y normas de reconsultaControl de cifras de T.A por su Médico de familia
Mantener tratamiento con Diazepam v.o. y control
2. Observación en Centro de Salud durante 1-2 horas y vigilar evolución del paciente
3. Valoración hospitalaria ante persistencia del mareo a pesar deDiazepam i.v y descartar daño de órgano diana. Traslado en ambulancia convencional
4. Traslado hospitalario en U.M.E. para descartar daño en órgano diana
Caso clínico: UME 112
Crisis HTA.
� Definicion:
� Se denomina Crisis HTA a la elevación brusca y aguda de la PA que
motiva consulta urgente. Se ha establecido el límite en cifras superiores
a 210/120 mmHg.
� Afecta al 1% de la población hipertensa
� En función de la afectación de órganos diana, existen dos tipos de crisis hipertensivas
Clasificación
� Clasificacion:
� Emergencia hipertensiva
� Urgencia hipertensiva
� Hipertensión no complicada transitoria
� Hipertensión crónica grave
Emergencia HTA
Cursan con daño agudo de algún órgano diana (SNC, corazón, riñón). Precisa vigilancia estrecha del paciente y reducción rápida de la PA mediante tratamiento parenteral.
Encefalopatía HTA
Afectación de SNC: Infarto-hemorragia cerebral, HSA
Isquemia miocárdica: angina inestable, IAM
Edema agudo de pulmón
Aneurisma disecante de Aorta
Enfermedad hipertensiva del embarazo
Insuficiencia renal aguda
Crisis catecolamínica
Urgencia HTA
� Cursan con una T.A diastólica > 120 mmHg SIN daño orgánico,� De modo asintomático o con síntomas inespecíficos
� El tratamiento debe iniciarse lo antes posible v.o.
� La reducción de la T.A. se hará en 24-48 horas
� En muchas ocasiones no precisa hospitalización
Hipertensión no complicada y transitoria
� Cuadros clínicos en los que la elevación de la P.A es reactiva a estímulos: dolor, ansiedad, procesos cerebrales que cursan con HTic, retención urinaria aguda,…..
� No suponen riesgo para el órgano diana ni precisan tratamientohipotensor. La P.A disminuye al ceder el estímulo.
Anamnesis:
Edad
Supresión de fármacos
Embarazo
Sexo
FRCV
Profesión y hábitos
AF
Enfermedad concomitante
Cefalea
EpistaxisMareo Vértigo
Focalidadneurológicatransitoria
Dolor torácico
Agitaciónpsicomotriz
Disnea
Vómitos
Arritmias
Diaforesis
Exploración física:
� Además de la exploración general debemos prestar atención a:
� T.A en decúbito y de pie
� Auscultación pulmonar y cardiaca
� Pulsos centrales y periféricos (existencia y asimetría) y edemas
� Exploración abdominal
� Exploración neurológica minuciosa
� Fondo de ojo según casos
Exploración complementaria
Obligadas:• ECG• Tira reactiva de orina
Ingreso hospitalario o estudio ambulatorio:
ECG, Rx tórax, Bioquímica en sangre, Orina y Hemograma,
Ecografía abdominal, TAC de cráneo
� Las pruebas obligatorias se realizaran SIEMPRE, independientemente del nivel asistencial
� El resto de pruebas se realizaran en el hospital en caso de emergencia HTA o urgencias HTA que requieran ingreso.
� En los casos que no requiera ingreso hospitalario, se realizaran a nivel ambulatorio por su médico de familia.
Crisis Hipertensiva
Anamnesis y E.F
Afectación órgano
dianaSíntomas inespecíficos
Emergencia
Asegurar vía aérea
O2 al 28% 4 l/m
Vía venosa SG5%
Valoración del nivel de conciencia
ENCEFALOPATIA HTP: Urapidilo iv
DISECCION AORTA: Labetalol
ABSTINENCIA DROGAS: labetalol
EAP: Solinitrina iv, Furosemida iv
ECLAMPSIA: Hidralazina
Urgencia
Reposo 15 min
Persiste PAD>120
mmHgDesciende
Captopril 25-50 mg vo
Amlodipino 5 mg vo
Nicardipino 30 mg vo
Labetalol 200 mg vo
REPETIR 2-3 VECES/30 MIN
Persisten
síntomasAsintomático
Protocolo
HTA
Traslado al hospital (UME o ambulancia convencional)
UME
Urgencia HTA: tratamiento
Objetivo
Reducir PA hasta 180/110
Reducir 20% de cifras basales
Gradual 24-48h
Captopril 12,5-25 mgs
Labetatol 200-400 mgs
Furosemida 40 mgs
Amlodipino 5-10 mgs
V.O.
Emergencia HTA: tratamiento
Objetivo
Reducir 25% de cifras basales
Período 2 horas
Urapidilo 10 ml/50 mgs
Labetalol 20 ml/100 mgs
Nitroglicerina 5-50 mgs
Furosemida 20 mgs
Hidralazina 20 mgs
Nitroprusiato Sodico 50 mg
Nicardipino 5 mgs
Parenteral
Crisis decatecolaminas
Pre-eclampsia
Aneurisma Disecante Ao
ACVA
Encefalopatía HTA
SCA
ICC
Si PA >220/120Reducir 10-15%
Labetalol+/- Solinitrina
Situaciones especiales
UrapidiloNitroprusiato
Solinitrina+/- Labetalol
Solinitrina +/- Furosemida
Labetalol+/- Solinitrina
HidralazinaLabetalolMetildopa
1º Alfabloqueante2º Betabloqueante
Caso clínico: Urgencias HIC
Llegada del paciente a Urgencias HIC en ambulancia convencional. (22:30h)
� Persistencia del mareo.
� Actualmente el paciente refiere dolor centrotorácico opresivo que se irradia a epigastrio
� Presenta taquipnea, disnea e inquietud.
� Cuadro de nauseas y vómitos de contenido bilioso
� Nerviosismo y sudoración. TA: 194/95 F.C: 105 lpm
� Resto de exploración sin cambios
� No se realiza exploración neurológica
Exploración física:(170/80)
Plan en Urgencia hospitalaria:
� Analítica completa con marcadores cardíacos yDimero-D
� Rx torax
� ECG
� Observación hospitalaria a la espera de P.C y evolución
Caso clínico: Urgencias HIC
Juicio clínico:
•Bigeminismo con cambios ECG
•Crisis HTA
•Extrapiramidalismo en probable relación con Dogmatil
A su llegada a Observación….
PARADA RESPIRATORIA
CRISIS COMICIAL tónico-clónica generalizada de gran intensidad
Pasa a sala de paradas….
RCP
Midriasis arreactiva sin reflejo corneal
IOT + VM y pasa a UCI
Caso clínico: Urgencias HIC
Caso clínico: Urgencias HIC
Diagnóstico diferencial….
�Vértigo de origen central
�Hemorragia SNC-cerebelosa
�HSA
�Encefalopatía HTA
�Aneurisma de Aorta
�Disección de Aorta
�ICC – EAP
�SCA
�Síndrome adrenérgico maligno
�Exceso de catecolaminas circulantes
TAC de cráneo
“No se aprecian lesiones focales ni alteraciones de densidad infra osupretentoriales.
Estructuras de la línea media sin desplazamientos patológicos.
Buena diferenciación cortico-subcortical.
Sistema ventricular sin desplazamiento”
TAC de torax
“Condensaciones pulmonares con broncograma bilaterales en ambos lóbulos superiores e inferiores localizado en zonasdeclives . A pesar de no tener patrón perihiliar no se puededescartar edema pulmonar.
No se observan imágenes de disección de aorta
No hay derrame pleural”
TAC de abdomen
“Masa suprarrenal izquierda, heterogénea, de 53 x 40 mm.
Hígado de tamaño normal, con 2 lesiones hipoatenuantes en segmento IV de 20 y 14 mm, sugestivas de quistes.
Aumento de densidad de grasa en raíz de mesenterio con adenopatías.
Bazo, páncreas, riñones y suprarrenal derecha sin alteraciones.
No se observa liquido libre.
Testículo en canal inguinal”
Respiratorio: Crepitantes gruesos bilaterales
Cardiovascular: Tonos cardiacos normales sin soplos.
Abdomen: Blando y depresible. Sin RHA presentes
Neurológico: Sedado. Pupilas midriáticas
Escala Glasgow: 3 puntos.
Musculoesqueletico: Mala perfusión central
Otros: Ingurgitación yugular
Caso clínico: Evolución UCI
T.A: 190/80
F.R: 20rpm
F.C: 135 lpm
Glucemia: 345 mg/dl
Sat O2: <90%
Tª 36ºC
Al ingreso presenta HTA franca, cianosis central e ingurgitación yugularcon salida de secreciones espumosas rosáceas por tubo OT.
Estabilización de Vía aérea, canalización de vía venosa central y colocación de catéter Swanz-Ganz.
Altos requerimientos de FiO2 y PEEP por SatO2 < 90%
Caso clínico: Evolución UCI
Solinitrina i.v.
Furosemida i.v.
Dobutamina i.v.
No efectivo
Ecocardio:Disfunción contráctil
muy severa de VI
ICC severa.EAP
Inicio maniobras de RCP avanzada durante 45 minutos.20 mgs adrenalina6 mgs atropinaBicarbonato i.v.
Caso clínico: Evolución UCI
TSV a 230 lpmBradicardia de
QRS anchoBradicardia sin
pulso PCR
EXITUS (02:00h)
19:00 h-02:00h: 7 horas de evolución
Juicios clínicos:
Insuficiencia cardiaca congestiva
Edema Agudo de Pulmón
Taquicardia Supraventricular
Bradicardia
Asistolia
� Los feocromocitomas son tumores derivados de las células cromafines originados en el 90% de las glándulas suprarrenales.
� Esporádico o familiar formando parte del MEN IIa y MEN IIB.
� Se caracterizan por la secreción excesiva de catecolaminas.
� La manifestación clínica mas frecuente es la HTA, 30% en forma de crisis
� Además de hipertensión arterial, puede acompañarse de diferentes manifestaciones cardiovasculares, como arritmias, eventos coronarios agudos y afección miocárdica orgánica o funcional, todo ello incluso sin enfermedad coronaria.
� El feocromocitoma se diagnostica demostrando el aumento de catecolaminas o sus metabolitos en orina de 24 horas o en plasma y Estudios de imagen.
� El tratamiento de elección es quirúrgico. Antes preparar al paciente para la cirugía: expansión de volumen, 1º bloquea alfa, 2º bloqueo beta.
Crisis HTA
Cefalea
Sudoración
Palpitaciones
Debilidad
Palidez
Minutos de duración
Apoyan la hipótesis diagnostica…
Edad de mayor incidencia 45-55 años
Triada de cefalea, palpitaciones y diaforesis junto con crisis HTA .
Crisis HTA paroxísticas (hasta en el 33% de los pacientes) , coincidiendo con las altas concentraciones y descargas de catecolaminascirculantes
Manifestaciones cardiovasculares, como arritmias, eventos coronarios agudos y afección miocárdica orgánica o funcional
Hallazgo de masa suprarrenal > 3 cms,
heterogénea, consistencia sólida
Importante mejoría con Urapidilo**
Isquemia miocárdica aguda y trombosis ventricular asociadas a feocromocitomaSEC 2012 Congreso Enfermedades Cardiovasculares Sevilla (Octubre 2012)
�Varón de 59 años con AP de hipertensión arterial diagnosticada 5 meses
�MEG, epigastralgia, náuseas, sudación, taquipnea y palpitaciones desde 3 h antes de ir a Urgencias
�Taquicardia rítmica de 132 lat/min y presión arterial (PA) de 210/90mmHg, sin otros hallazgos relevantes
�Glucemia de 238 mg/dl
�ECG: alteraciones inespecíficas de larepolarización ventricular
�El cuadro se autolimitó en Urgencias y se repitió en planta varia veces.
�Tratamiento: Heparina,fenoxibenzamina, labetalol y Cirugía
Bloqueadores beta
Una vez que se ha establecido el bloqueo alfa, puede
iniciarse el tratamiento con bloqueadores beta si el paciente
presenta arritmia o taquicardia. Un bloqueador
beta nunca debe utilizarse en ausencia de bloqueo alfa,
ya que puede exacerbar la vasoconstricción inducida
por adrenalina inhibiendo su componente vasodilatador,
lo que puede lugar a un mayor aumento de la presión
arterial con aumento de la poscarga, y es posible la aparición
de disfunción miocárdica y edema pulmonar.
El labetalol, un fármaco con acción antagonista alfa
y beta, puede utilizarse en una dosis entre 200 y 600
mg cada 12 h. La proporción alfa/beta es 1/3, por lo
que el bloqueo alfa puede resultar insuficiente
La adrenalina actúa uniéndose a una variedad de receptores
adrenérgicos, es un agonista no selectivo de todos los
receptores adrenérgicos., incluyendo los receptores alfa 1,
alfa 2, beta 1, beta 2 y beta 3.