Retos Manejo Crisis Hta

7/23/2019 Retos Manejo Crisis Hta

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M.C. Marco A. Heredia ahuiMdico Cardilogo del HNDAC

Presidente del Comit del Mdico Joven del CNCMP

RETOS EN EL MANEJO DE LAS CRSSHPERTENS!AS EN EL SER!CO DE"R#ENCAS DEL HDAC

78.5

Hos$ital Nacional Daniel AlcidesCarrin % Callao


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Adec'ada $ara la Toma dePresin Arterial()* De+ar ,'e el $aciente $ermane-ca sentado

d'rante varios min'tos en 'na sala silenciosaantes de iniciar las determinaciones de la$resin arterial

.* O/tener al menos . determinaciones con 'nase$aracin de )%. min0 1 determinacionesadicionales si las . $rimeras $resentan 'nadi2erencia nota/le

3* "tili-ar 'n mang'ito est4ndar 5).%)3 cm delongit'd 1 36 cm de anc7'ra80 $erodis$oniendo de 'no m4s grande 1 otro m4s$e,'e9o $ara los /ra-os con m'c7a grasa o

delgados0 res$ectivamente* Con los ni9os sede/e 'tili-ar el mang'ito $e,'e9o


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:* Colocar el mang'ito a la alt'ra del cora-n0 sea c'alsea la $osicin del $aciente "tili-ar los r'idos de

;orotcar la $resin arterial sistlica 1 la diastlica0res$ectivamente

6* Determinar la $resin arterial en am/os /ra-os en la$rimera visita $ara detectar $osi/les di2erencias

de/idas a 'na en2ermedad vasc'lar $eri2rica* Enese caso0 7a1 ,'e tomar como re2erencia el valorma1or

?* Determinar la $resin arterial tras ) 1 6 min de/i$edestacin en los individ'os ancianos0 dia/ticos

1 en otras sit'aciones en ,'e la 7i$otensin $ost'ral$'ede ser 2rec'ente o se la sos$ec7e@* Determinar la 2rec'encia cardiaca mediante

$al$acin del $'lso 5al menos d'rante 3 s tras laseg'nda determinacin en sedestacin8


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Hipertensin arterialesencialClasifcacin

Clasificacin PA SistlicammHg PA DiastlicammHg

Normal < 120 y < 80

Pre-hipertensin 120 1!" o 80 8"

H#A $sta%&o ' 1(0 1)" o "0 ""

H#A $sta%&o '' *+ 1,0 o *+ 100

NC .''/ 200!

NC .''/ 200!


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Emergencia Hi$ertensivaBC'ando eiste la $resencia ag'da de

da9o a rgano /lanco*

"rgencia Hi$ertensivaBSegn el JNC @ la de>nicin de

emergencia 7i$ertensiva esB Elevacin severa de la $resin arterial

5's'almente F )G). mmHg8com$licada con evidencia de dis2'ncinorg4nica0 da9o de rgano /lanco8


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ETOLO#IA1. Hipertensinesencial

2. Enfermedad Renal. En2ermedad renal$aren,'imal

Pielone2ritis cronica #lomer'lone2ritis $rimaria

En2ermedades vasc'laresglomer'lares LES

Esclerodermia

!asc'litis Renal

. En2ermedadest'/'lointersticiales. En2ermedadRenovasc'lar Estenosis de la arteria renal

Dis lasia >/rom'sc'lar

3. Drogas:. De+ar a/r'$tamente drogasantagonistas al2a centrales5clonidina0 metildo$a8. enciclidina0 cocaina ' otrossim$4tico mimticos*. nteraccin entre iMAO

4. Embarazo:. Eclam$siaPre%eclam$sia severa

5. Endocrino:. eocromocitoma. Aldosteronismo $rimario

.

Eceso de gl'cocorticoides.T'mores secretores de Renina

6. Desordenes !". EC! is,'emico o 7emorragico.TEC


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SO

PATO

LO#

IA


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PRESENTACKN CLINCA M'c7os $acientes tienen elevacin $ersistente de la $resin

$or a9os sin mani2estaciones de emergencia* Las mani2estaciones clnicas est4n directamente

relacionadas con el da9o a rgano /lanco* Los signos 1 sntomas varan de $aciente a $aciente* am$oglione 1 cola/oradores re$ortaron ,'e los signos

m4s 2rec'entes en $acientes con emergencias7i$ertensivas 2'eronB Dolor de $ec7o 5.@8 Dsnea 5..8 D>cit ne'rolgico 5.)8

Ning'na $resin en $artic'lar se asocio a estos 7alla-gos* La dis2'ncin org4nica no es comn si la PAD )3 mmHg* Solo ni9os o gestantes desarrollan en2alo$ata con PAD F

) mmHg*


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Presentaciones Clnicas de laEH)* Ence2alo$ata Hi$ertensiva.* Diseccin Artica Ag'da3* n2arto Ag'do de Miocardio

:* Sndrome Coronario Ag'do6* Edema P'lmonar con 2alla res$iratoria?* ns'>ciencia Renal Ag'da@* Anemia 7emoltica microangio$4tica

G* HELLP0 eclam$sia o $re%eclam$sia severa


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Eval'acin nicial El tra+e 1 eval'acin del $aciente de/e ser

min'cioso $ara $revenir el da9o a rgano/lanco*

La 7istoria clnica de/e en2ocarse a o/tener

datos so/re la medicacin ,'e toma el $acienteo cons'mo de s'stancias*

Si el $aciente es 7i$ertenso0 $reg'ntar so/re s'control 1 medicamentos ,'e cons'me*

Con>rmacin de la $resin o/tenida tom4ndolaen am/os /ra-os 'sando 'na manga de tama9oadec'ado*


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La eval'acin sistmica es m'1 im$ortante$ara identi>car los da9os a rganos dianas*

P'lmonesB /s,'eda de edema $'lmonar* Cardiovasc'larB P'lsos en c'atro etremidades0

r'idos cardiacos0 galo$e0 so$los en arterias

renales* Ne'rolgicoB D>cit motor0 alteracin de la

sensi/ilidad 1 del nivel de conciencia*Considerar HSA en $acientes con ce2alea

s/ita* Eamen oc'larB Cam/ios en las arteriolas0

e'dades0 7eomorragias o edema de $a$ila*


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CASO CLNCO L"STRAT!O M'+er de 6 a9os ac'de a emergencia

ac'sando ce2alea occi$ital intensa 1 dolorretrooc'lar*

Al eamen 2sico locali-adoB PA )66GG mmHg CB G LPM RB .. c$m

SATB ) EQAMEN PREERENCASB RCR NO SOPLOS0

M! PASA EN ACP*

&' 7acen con el $aciente(


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MANEJO NCAL C'ando 'n $aciente se encasilla dentro de

'n c'adro de #R$E!"%& H%'ER(E!%)&* La red'ccin grad'al de la $resin

'tili-ando medicacin oral de/e darsegrad'almente de .: a :G 7rs*

LA RED"CCKN RPDA SE ASOCA AMORLDAD EN "NA "R#ENCAHPERTENS!A*

De/ido al cam/io de la c'rva $resinU'+oen camas arteriales crticas 5cere/ro0coronarias0 renales8*


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CASO CLNCO L"STRAT!O M'+er de 6 a9os ac'de a emergencia

ac'sando ce2alea occi$ital intensa 1 dolorretrooc'lar*

Al eamen 2sico locali-adoB PA )66GG mmHg CB G LPM RB .. c$m

SATB ) EQAMEN PREERENCASB RCR NO SOPLOS0

M! PASA EN ACP*

&' 7acen con el $aciente(


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C'ando estamos 2rente a 'na E*ER$E!"%&H%'ER(E!%)& S' mane+o de/e ser de emergencia 1 con

24rmacos de in2'sin contin'a 1 de accin corta0tit'la/les*

!+ E DE,E #&R -R*&"+ )+/ 0 o %*$or s' 2armacocintica im$redeci/le*

Pacientes con emergencia 7i$ertensiva se de/enmane+ar en "C con monitoreo contin'o*

El control intra%arterial de la $resin $'ede ser$r'dente*

El o/+etivo inmediato es red'cir la PAD en ) a)6 o a$roimadamente a )) mmHg en 'n$eriodo de 3 a ? min* En $acientes con diseccin artica de/e ser m4s

agresiva 56 a ) min8 con PAS ). o PAM G mmHg*


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CONDCONES ESPECALESBEn2ermedad Cere/ro !asc'lar La ma1ora de $acientes ,'e s'2ren is,'emia cere/ral

tienen elevacin de la PA sec'ndaria al evento* La PA dismin'1e es$ont4neamente en el c'rso del

tiem$o* La res$'esta 7i$ertensiva no es 'na mani2estacin de

'na emergencia 7i$ertensiva sino 'na res$'esta>siolgica*

La g'a $ara el mane+o de Stro


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Hypertension. 2007;50:1!2


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&' dicen las g'as so/re elmane+o de Hi$ertensin en Stro


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#'a de $ractica clnica de la ESHESC .)3 $ara el mane+o de la 7i$ertensin

arterial* Rev Esp Cardiol. 2013;668119:880.e1-880.e64


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&' dicen las g'as so/re elmane+o de Hi$ertensin en Stro


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&' dicen las g'as so/re elStro


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CONDCONES ESPECALESBDiseccin Artica Se considera la $osi/ilidad de diseccin artica en

$aciente con dolor de $ec7o 1 $resin arterial elevada* El reconocimiento a tiem$o lleva a s' mane+o

a$ro$iado en la ma1ora de $acientes* La tera$ia vasodilatadora slo no es ideal 1a ,'e

$rom'eve ta,'icardia reUe+a* Com/inar /%/lo,'eantes 1 vasodilatadores es el

traamiento est4ndar* Esmolol o metro$rolol E! son las drogas de eleccin*

Nitro$r'siato o nicardi$ino o 2enoldo$am comodrogas vasodilatadoras* La diseccin artica ti$o A re,'iere adem4s de mane+o

,'irrgico de emergencia mientras ,'e los $acientescon ti$o $'ede ser mane+ados medicamente de 2orma

agresiva*


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CONDCONES ESPECALESBPre%eclam$sia 1 Eclam$sia Com$lica ). de los em/ara-os 1 res$onsa/le del )G de lasm'erte maternas*Tera$ia inicial es MgSO: como $ro>lais de conv'lsiones 1

mane+o de la PA*Tratamiento de>nitivo es el nacimiento del 2eto*

S'l2ato de magnesio se administra como dosis de carga :g a?g ) mL D 6 en ): de sol'cin salina normal en )6 a. min0 seg'ido de in2'sin contin'a de ) a .7 de$endiendodel gasto 'rinario 1 de los reUe+os osteotendinosos ,'e sec7ec


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CONDCONES ESPECALESBCrisis Sim$aticomimticas Estan relacionadas al 'so recreacional de

sim$aticomimticos como cocaina0 am2etaminaso 2enilciclidinas* Raramente se ven en $acientes con

2eocromocitomas0 $acientes ,'e reci/en iMAOo ,'ienes comen tiramina o en ,'ienes de+ans' clonidina o antagonistas /eta*

No se de/e 'sar /eta/lo,'eantes en $acientes,'e cons'men cocana 1a ,'e incrementan lavasoconstriccin coronaria 1 2allan en controlarla 2rec'encia cardiaca* El mane+o de la PA es me+or con nicardi$ino0

2enoldo$am o vera$amil en com/inacin a

P* entolamina es 'na agente alternativo*


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CONCL"SONES)* DEEMOS APRENDER A MEDR ADEC"ADAMENTE LA

PRESON ARTERAL Y CORROAR LA PRMERA TOMA0DE PREENCA MEDR EN AMOS LADOS

.* DEEMOS SAER DENR "E ES HPERTENSONARTERAL

3* DEEMOS CONOCER LA DENCON DE "R#ENCA YEMER#ENCA HPERTENS!A*

:* NO DEEMOS TENER MEDO A DAR "N PACENTE CONALTA CON LA PA DSCRETAMENTE ELE!ADA Y SNACTORES DE RES#O

6* NO DEEMOS "SAR EL CAPTOPRL S"LN#"AL YDEERAMOS OL!DARNOS DE S" "SO ENEMER#ENCA

?* DEEMOS CONOCER EL TRATAMENTO ESPECCO DE

CADA PATOLO#A EN LA EMER#ENCA HPERTENS!A


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#RACAS A TODOS

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