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EPILEPSIA

José Luis Castillo C.

Departamento de Ciencias Neurológicas, Universidad de Chile

Servicio de Neurología, Hospital del Salvador.

Al finalizar esta sesión, Uds. deberían ser

capaces de:

• Reconocer y describir los principales tipos decrisis epilépticas.

• Efectuar un adecuado diagnóstico diferencial entrecrisis epiléptica y otras enfermedades.

• Atender adecuadamente a un paciente quepresenta una crisis epiléptica.

• Manejar pacientes epilépticos que tienen unaevolución benigna.

• Derivar adecuada y oportunamente a los pacientesepilépticos que requieran un manejo complejo.

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•Crisis epiléptica: manifestación

clínica de descarga intensa y anormal de

población de neuronas corticales.

•9% población general presenta

crisis en la vida:

–1/3: convulsiones febriles

–1/3: epilepsia (crisis no provocada,

recurrentes)

–1/3: crisis sintomática aguda (TEC, AVE,

drogas, infección SNC, intoxicación, tu,

hipoxia-isquemia)

Características de la atención

médica de las epilepsias.

• Prevalencia Elevada: 1-2%

• Prestación servicios Ambulatoria

• Morbilidad Alta

• Mortalidad Baja

• Diagnóstico Clínico

• Tecnología Complementaria

• Fármacos Esenciales

• Cirugía Muy ocasional

• Pronóstico 80% vida normal

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Red Asistencial para el manejo

de las Epilepsias.• Nivel primario

– Pacientes de evolución benigna (60%)

– Fármacos básicos (FNT, CBZ, A Valproico, Clobazam, FNB)

– Niveles plasmáticos

• Nivel secundario

– Pacientes de manejo complejo y refractarios (25%)

– Equipo orientado a las epilepsias

– Fármacos nuevos

– EEG e Imágenes (TAC, RNM)

– Encargado capacitación y coordinación programa

• Nivel terciario

– Paciente candidato a cirugía (15%)

– Estudios neurofisiológicos: Video-monitoreo

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS CRISIS EPILEPTICAS

• I Crisis parciales (focales o locales) 57%

– Simples 2%

– Complejas 11%

– Mixtas 16%

– Generalización secundaria 28%

• II Crisis generalizadas (convulsivas y no convulsivas)34%

– Ausencias 1%

– Mioclónicas <1%

– Clónicas <1%

– Tónicas <1%

– Tónico-clónicas 29%

– Atónicas <1%

III Crisis no clasificables 9%

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Clasificación Crisis Epilépticas Parciales

I Crisis simple

II Crisis compleja

- Con alteración de conciencia inicial

- Iniciada como simple y luego alt. conciencia

III Crisis parciales que evolucionan a crisisgeneralizada convulsiva

- Simple con generalización secundaria

- Compleja con generalización secundaria

- Simple a compleja y luego generalización

Crisis Epilépticas Parciales Simples

• I Signos motores

– Motor focal sin marcha – Con marcha (Jacksoniana)

– Versiva - Postural - Fonatoria

• II Síntomas somatosensitivos

– Somatosensitiva - Visual - Auditiva

– Olfatoria - Gustativa - Vertiginosa

• III Síntomas psíquicos

– Disfásicas - Dismnésicas - Cognitivas

– Afectivas - Ilusiones - Alucinaciones

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Automatismos epilépticos

• Oroalimentarios: relacionados con el acto de comer,tales como masticar o tragar.

• Mímicos: expresan estado emocional como miedo

• Gestuales: se arregla la ropa, se desabotona etc.

• Ambulatorios: continúa acto como caminar, conducirauto, a veces prolongadamente.

• Verbales: exclamaciones, frases cortas, que se repiten enforma estereotipada.

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Etapas de la Crisis Tónico-Clónica

• I Manifestaciones preictales

• II Manifestaciones ictales

– Fase tónica

– Fase clónica

– Fenómenos vegetativos

• III Fenómenos postictales

– Inmediatos

– Tardíos

Características Fase Tónica

(10-20 segundos)

• I Comienzo con flexión breve

– Contracción muscular

– Párpados abiertos y ojos hacia arriba

– Brazos se elevan, abducen

– Piernas pueden estar flectadas

• II Fase de extensión

– Espalda y cuello

– Grito

– Extensión brazos

– Piernas extendidas, aducidas y rotadas externamente

• III Fase temblorosa

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Clasificación Internacional de las Epilepsias y Sindromes Epilépticos Generalizados

• IDIOPATICAS O PRIMARIAS

– Convulsión familiar neonatal benigna

– Convulsión neonatal benigna

– Epi de la infancia mioclónica benigna

– Epi de ausencia de la infancia

– Epi mioclónica juvenil

– Epi T-C generalizada del despertar

– Epi con desencadenantes específicos

• CRIPTOGENICAS O SINTOMATICAS

– Sindrome de West

– Sindrome de Lennox-Gastaut

– Epilepsia con crisis mioclónicas-astáticas

– Epilepsia con ausencias mioclónicas

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Características Epilepsias

Generalizadas Idiopáticas.

• Tipo de crisis: T-C, mioclónicas y/o ausencias

• Horario: diurno

• Desencadenantes: privación de sueño, menstruación, fatiga,

estrés, alcohol y estimulación fótica.

• Etiología: desconocida

• Base genética: importante, dependiente de edad

• Examen neurológico: normal

• EEG: ritmo de base normal, espiga-onda lenta a 3 Hz,

generalizada, respuesta fotoparoxística, sin focalización.

• Farmacoterapia: A. Valproico y BDZ, con buena respuesta.

Características Epilepsias

Generalizadas Sintomáticas o Criptogénicas.

• Tipo de crisis: atónicas, espasmos infantiles y ausencias

atípicas

• Horario: difuso

• Desencadenantes: irrelevantes.

• Etiología: habitualmente sintomáticos

• Base genética: irrelevante

• Examen neurológico: anormal

• EEG: ritmo de base anormal, con alteraciones diversas

• Farmacoterapia: resistente al tratamiento convencional

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Epilepsia de Ausencias de la Infancia.

• 2-8%

• Base genética

• Inicio entre los 4-8 años de edad

• Niños normales

• Tienen crisis TC en 40%

• EEG: espiga-onda a 3 Hz, _ con HV

• No requiere estudio de Imagen

• Buen pronóstico

• Tratamiento: A. Valproico y Etosuximida

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Diag. Diferencial Ausencias vs Crisis

Parciales Complejas

• Variable Crisis Parcial Ausencias

• Duración > 1 minuto 5-15 seg

• Automatismo elaborados rudimentarios

• Confusión presente ausente

• Postictal decaimiento normal

• Aura puede preceder no

• EEG foco espiga-onda

• Fármacos FNT, CBZ A.V, Etosux.

• Síncope

• Pseudo-crisis

• Trastornos de sueño

• Trastornos de movimiento

• Crisis isquémica transitoria

• Migraña.

• Trastornos tóxico-metabólicos

• Amnesia global transitoria

• Crisis de pánico.

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Síncope vs crisis epiléptica.

• Factores precipitantes.

• Náuseas, sudoración y palpitaciones.

• Duración breve, < 25 segundos.

• Mioclono breve y después de caída.

• Sin desorientación ni sueño post-ictal.

• EEG: enlentecimiento ritmo de fondo,

delta de alto voltaje y períodos de

aplanamiento.

Síncope inducido y Video-EEG.Lampert Ann Neurol 94’

• Mioclono: 90%, generalmente multifocal;

activación FR bulbar; EEG no epi.

• Automatismos: 79%; desviación cefálica,

masticación, mov. labios, extensión,

vocalizaciones.

• Movimientos de ojos: abiertos en 76%;

desviación mirada arriba.

• Alucinaciones visuales y auditivas: 60%.

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Pseudo-crisis.

• Eventos intermitentes que simulan crisisepilépticas pero que se deben a trastornospsicológicos y no eléctricos.

• 5-20% pacientes con crisis nocontroladas.

• 33% pacientes con pseudo-crisis tienenademás crisis epilépticas.

• Crisis parciales simples y complejas,especialmente frontales pueden ocurrirsin cambios EEG.

Pseudo-crisis.

• Alta frecuencia de abuso sexual.

• Trastorno disociativo o conversivo.

• Somatización, ansiedad, depresión, estrés

post-traumático, descontrol episódico y

simulación.

• Raras entre medianoche y 6 AM.

• No ocurren durante el sueño.

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Pseudo-crisis vs crisis epiléptica.

• Mayor duración.

• Menos estereotipadas.

• Mayores fluctuaciones.

• Progresión no anatómica.

• Ojos cerrados.

• Factores ambientales.

• Daño físico menor.

• EEG y Video-monitoreo.

Crisis Isquémica Transitoria.

• - Duración de minutos a horas.

• - Clínica relacionada con territorio vascular.

• - Síntomas negativos (paresia, hipoestesia).

• - Estenosis carotídea severa: clonías

extremidades aisladas.

• - Status afásico: EEG

• - AVE y crisis en 4-14%.

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Exámenes de Imagen.

• Edad de inicio tardío

• Semiología crisis parciales

• Examen neurológico anormal

• EEG anormal

• Tratamiento refractario

• ¿ Que hacer con una persona que

está presentando una crisis

epiléptica tónico-clónica

generalizada?

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FARMACOTERAPIA EN EPILEPSIA.

• Profesional de salud no especialista

• Cooperación paciente y familia

• Terapia crónica

• Carácter profiláctico

• Niveles plasmáticos

• 20% reacciones adversas

• Interacción antiepilépticos y otros fármacos

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ANTIEPILEPTICOS

• Crisis Medicamento

• T-Clónicas FNT, CBZ, AV,FNB

• Parciales CBZ, FNT, AV,FNB

• Ausencias AV, Etosuccimida

• Mioclónica j. AV, Lamotrigina

• Rolándica CBZ

• West ACTH, AV, CNZ

• Lennox-G Lamotrigina

RECOMENDACIONES EN FARMACOTERAPIA.

• Cumplimiento indispensable

• Antiepilépticos convencionales

• Inicio con dosis mínima

• Evaluar con clínica y nivel plasmático

• Aumento paulatino dosis hasta control o reacciónadversa

• Agregar segundo fármaco y suspender primero

• Establecer precozmente refractariedad

• Al menos 2 años de tratamiento

• Suspensión de tratamiento por especialista

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NIVELES PLASMATICOS

• Al inicio de tratamiento

• Persistencia o recidiva de crisis

• Reacciones adversas relacionadas con nivel p.

• Enfermedades concomitantes

• Embarazo

• Suspensión de tratamiento

Reacciones Adversas Fenitoina.

• FRECUENTES RARAS

• Hiperplasia gingival Stevens-Johson

• Hirsutismo pseudolinfoma

• Acne hepatitis

• Rush anemia aplástica

• Teratogenicidad hipotiroidismo

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Reacciones Adversas Carbamazepina

• FRECUENTES RARAS

• Rush Stevens-Johson

• Gastrointestinales hiponatremia

• Teratogénesis hematológicas

• hepatitis

• hipotiroidismo

• osteomalacia

Reacciones Adversas A. Valproico

• FRECUENTES RARAS

• Náuseas/vómitos somnolencia

• Aumento peso alopecía

• Temblor alt. plaquetas

• teratogenicidad hepatitis

• pancreatitis

• coma

• rush alérgico

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Reacciones Adversas Fenobarbital

• FRECUENTES RARAS

• Sedación anemia megalob

• Inquietud/irritabilidad osteomalacia

• ! rendimiento intelecto hepatotoxicidad

• Insomnio rush cutáneo

• Impotencia teratogenicidad