COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL

Carlos L. Errando OyonarteServicio de Anestesia, Reanimación

Y Tratamiento del Dolor.Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

Disminución complicaciones Anestesia Regional

¿Cómo disminuir el riesgo de complicaciones? Considerar la AR al mismo nivel que la AG Usar anestesia local > bloqueos periféricos > bloqueos neuroaxiales > AG Conocer la anatomía y las indicaciones o contraindicaciones de las técnicas Necesidad de docencia

Tratamiento precoz de las complicaciones

Prevenirlas si es posible

Realizar un diagnóstico diferencial lo más rápido posible

Tratarlas adecuadamente

Factores que influyen en la percepción de las complicaciones:

idea de que el modo de anestesia “por defecto” es la AG

baja incidencia de complicaciones

preparación no uniforme de los anestesiólogos

información procedente de EEUU

EL PROBLEMA ESTADÍSTICO

PERCEPCIÓN DEL RIESGO EN

ANESTESIA REGIONAL

Muerte 1 año

Muerte < 40 años

Muy alta

Alta

Moderada

Baja

Muy baja

Mínima

Infima

Muerte acc. tráfico

Muerte x asesinato

Gordo lotería

Lesión neurol a. espinal

Hematomas postpunción

Muerte materna postanest.

Enfer. Vacas locas

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA

REGIONAL

TOXICIDAD NEUROLÓGICA Y CARDIACA DE LOS

ANESTÉSICOS LOCALES

TOXICIDAD A.L.

¿Dosis máximas de AL? La toxicidad depende Cpmax. Ésta se relaciona más con la absorción a partir de determinado lugar de inyección que con la dosis administrada. Toxicidad por inyección directa (error). Depende de la rapidez. Toxicidad por acumulación (perfusión-bolos).

TOXICIDAD A.L.

Toxicidad neurológica: Síntomas previos > estimulación SNC > depresión SNC. Depende del AL.

Toxicidad cardiológica: Bloqueo conducción intraventricular (QRS) > focos heterogéneos > arritmias > TV, FV. Además acción directa sobre la contractilidad (nivel mitocondrial).

TOXICIDAD A.L. ¿novedades?

PREVENCIÓN Nuevos AL, isómeros (ropi, L-bupi), otros fármacos.

Dosis test, inyección fraccionada AL, aspiración por catéter, monitorización y vigilancia contínuas, técnica rigurosa, seguimiento postoperatorio.

¿Mezcla de AL?

TOXICIDAD A.L. ¿novedades?

Dosis máxima tolerada de AL (+- adr). ¿Cuál es? Concepto de dosis máxima vs rango de dosis para un determinado objetivo-bloqueo Clínicamente: ¿cuánto AL es necesario para un bloqueo determinado? y ¿es el índice terapéutico (DTm/DLm) aceptable? Se precisa investigación...

Rosenberg PH, et al. Maximum recomended doses of local anesthetics: a multifactorial concept. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 564-575.

TOXICIDAD A.L. Tratamiento.

SNC: O2, IOT, BZD, BNM, evitar

hipoxia. CV:

O2, otro AL¿?, RCP prolongada, CEC, ¿fármacos?, bretilio ¡!, albúmina. No tratar la bradicardia si la repercusión HD es escasa.

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ANESTESIA SUBARACNOIDEA.

Bradicardia y parada cardíaca en pacientes jóvenes

Bradicardia y parada cardíaca en pacientes jóvenes

Incidencia de bradicardia en anestesia SA alrededor de 13%.

Incidencia bradicardia grave-PC 0,04-1/10000; otros estudios 1/1600 a 1/1000.

Fisiopatología bradicardia-PC Hipovolemia = taquicardia Bezold-Jarisch

Mediación vagal

Predomina bradicardia

Factores de riesgo bradicardia-PC-SA

ASA 1, pacientes jóvenes, varones FC basal baja, arritmia respiratoria en ECG control Intervalo PR alargado Predominio tono vagal (antecedentes o entrevista), síncope espontáneo o ante estrés leve-moderadoTratamiento con β-bloqueantes (vo o gotas)

Factores perioperatorios: Ns elevado (>T6) Descenso progresivo de la FC Posición semisentado, piernas colgando, descenso brusco piernas, desinflado del torniquete de isquemia

Tratamiento bradicardia-PC

Prevención: test de provocación, etc, variabilidad de la FC; vagolíticos o sedantes premedicación; volumen; A. SA unilateral; valorar AG

Tratamiento: detección y tratamiento precoz; simpaticomiméticos (efedrina, adrenalina); vagolíticos (o tras los anteriores); volumen, elevación piernas (efecto lento). Bradicardia persistente o asístole adrenalina; golpe precordial rítmico (thump pacing) efectivo en algunos casos; masaje cardíaco. Dosis más elevadas de adrenalina (0,01-0,1 mg/kg) en caso de PC

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ANESTESIA SUBARACNOIDEA.

Bradicardia e hipotensión arterial relacionada con el

torniquete de isquemia

Bradicardia-hipoTA y torniquete de isquemia

Más frecuente tras liberar la isquemia, ¿relación con duración? Descritos casos de TEP y EAP. Siempre se produce embolismo (aunque pocas veces clínico) Bradicardia y parada cardíaca por disbalance de la volemia (miembros inferiores voluminosos con bloqueo simpático), liberación de productos del metabolismo anaeróbico, mioglobinemia y acidosis mixta

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ANESTESIA SUBARACNOIDEA.

Síndrome de irritación radicular transitoria

SIRT, SNT, SDME-PPD

(TNS, TRIS, PSMSS)

Definición inespecífica e inconcreta

SIRT. Factores determinantes

Parecen influir: posición gine (30-36%) o artroscopia (18-22%) vs ds o lateral (4-8%) parestesias vs no lidocaína vs resto lido 5% vs 2% vs 0,5% cirugía ambulatoria vs no ambulatoria obesidad agujas pl vs quincke

No parecen influir:

glucosa (baricidad)

coadyuvantes

sexo

cesárea con anestesia SA

SIRT. Etiopatogenia

Estructuras anatómicas que pueden resultar traumatizadas durante punción.

Relajación y estiramiento estructuras durante A. SA.

¡Combinación de factores en determinadas intervenciones!

Tratamiento sintomático-diagnóstico diferencial.

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL.

ANESTESIA SUBARACNOIDEA.

Otros síndromes

Síndrome de cola de caballo: 1991 Anesth Analg (Rigler et al.) publican una serie corta de casos. Polémica. Se relaciona con los microcatéteres, que se retiran del mercado USA (FDA). La mayoría relación con alta concentración lumbosacra de L5% hb - neurotoxicidad.

ANESTESIA SUBARACNOIDEA.Otras complicaciones

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL

ANESTESIA SUBARACNOIDEA Y

ANESTESIA EPIDURAL.Hematomas espinales

Hematomas espinales

Otra vez problema denominador (anestesias neuroaxiales)/numerador (pacientes afectados); comunicación insuficiente por anestesiólogos.

Incidencia 1/150 000 ED, 1/220 000 SA.

>1993 diferencia de incidencia entre EEUU y Europa. Diferente dosificación y posología HBPM.

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL

ANESTESIA SUBARACNOIDEA y

ANESTESIA EPIDURAL.Abscesos espinales y

complicaciones infecciosas. Meningitis y meningismos

Infecciones neuroaxiales.Incidencia de infección punto inserción de un

catéter epidural 4-12%.Incidencia absceso 1/1000 a 1/505.000Factores predisponentes:

Inserción difícil catéter Asepsia deficiente (bacterias cutáneas) Apósitos de poliuretano Tiempo de permanencia catéter (analgesia postop, trauma torácico, dolor crónico) Inmunodepresión de diversas causas Bacteriemia, infección local

Infecciones neuroaxiales.

Prevención: Asepsia vestido, cutánea (clorohexidina- alcohol vs sol. iodo), mascarilla, material desechable, filtro, ¿recambio diario apósito?, control punto punción, reinyección aséptica en analgesia postop. Valorar riesgo-beneficio en pacientes con bacteriemia, ¿Abs previos? ¿Acción bactericida AL?

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL

ANESTESIA EPIDURAL.Cefalea postpunción dural

CPPD.Punción dural complicación más frecuente A. ED

(0,16-1,3 %). CPPD en 16 %-86 %Pérdida LCR por el orificio dural < presión tecal,

tracciona de las estructuras meníngeas, nervios y vasos

Causas (complementarias): venodilatación, receptores de adenosina

Prevención: líquidos, parche hemático profiláctico ¿?, cafeína. Tras punción dural con aguja epidural estar pendientes de su aparición, no dejar sin tratamiento.

¡¡ Diagnóstico diferencial !!

CPPD.Tratamiento:

Reposo relativo, AINES, sumatriptán, líquidos iv po, cafeína, cafeína iv, xantinas, inyección SA de SSF, esteroides iv (hidrocortisona) o ACTH iv, parche ED de SSF, dextrano, parche ED fibrina (Tissucol) , parche ED hemático, efectivo 91-100 %.

Posibilidad de recurrencia de la CPPD y de cronificación.

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL

ANESTESIA EPIDURAL.Anestesia espinal total.

Anestesia intradural tras epidural incompleta

Anestesia espinal total.Incidencia: mayor con inyección única ED,

actualmente 1/1374 a 1/5334. Más frecuente en obstetricia.

Prevención: Sospecha, dosificación AL adecuada, posición del paciente, dosis test, aspiración, dosis fraccionadas de AL, n.s. tras bolos en analgesia epidural

En analgesia ED: bloqueo sensitivo o motor inesperado tras bolo ED, rápido comienzo de la analgesia o hipotensión

En cesárea: N.S., comunicación con la paciente, debilidad o temblor en brazos, respiración dificultosa, habla susurrante y sedación

Anestesia espinal total

Anestesia espinal total. Tratamiento.

Diagnóstico rápido, pedir ayuda O2, tratar la hipoTA (desplazamiento uterino,

vasopresores, volumen), IOT Valorar extracción fetal rápida Extubación: valorar bien la recuperación

motora, la monitorización del BNM no es adecuada

Considerar diagnóstico diferencial con otras causas (IAM, embolia,...)

Lavado LCR*

*Tsui BCH, et al. Reversal of an unintentional spinal anesthetic by cerebrospinal lavage. Anesth Analg 2004; 98: 434-436.

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL

ANESTESIA COMBINADA REGIONAL-GENERAL.

AR+AG. Magnitud del problema.

Minzter BH, et al. The practice of thoracic epidural analgesia: a survey of academic medical centers in the United States. Anesth Analg 2002; 95: 472-475

Controversia A. Pediátrica A. Adultos Denominador Publicación casos graves

AR+AG combinada.

A favor:

1) Comodidad del paciente-aceptación técnicas regionales

2) Lesión medular o de nervios son muy infrecuentes

3) Condiciones de realización mejores

4) Docencia

5) No es considerada mala praxis

En contra:

1) Ausencia de feed-back al anestesiólogo por parte del paciente

2) Los puntos positivos pueden volverse negativos en caso de punciones difíciles o repetidas

3) Se requiere gran dominio de técnicas

4) Se requiere conocimientos de anatomía y de las variantes anatómicas

Prevención lesiones en AR+AG. Si es posible paciente despierto y colaborador Experiencia del anestesiólogo Supervisión de residentes ¿enfermedad preexistente vascular o neurológica? Evitar múltiples intentos Diagnóstico precoz de la complicación, tratamiento

más importante alta calidad en la práctica, que el hecho de utilizar AG+AR

diagnóstico diferencial, no atribuir déficit neurológicos

postoperatorios siempre a la AR

Contraindicaciones en AR+AG.

No N2O en ED

AG ligera ¿?

BPB-IE, con abordaje perpendicular