TORAX PARIETAL

Dr Enrique Espinoza Delgado

TORAX PARIETAL

OSEO

• TÓRAX PARIETAL

• Segmento de importancia vital, ya que contiene órganos como el aparato respiratorio y cardiovascular, que cuando enferman por alguna patología terminal producen la muerte.

• Límites:

• · Superior : Se inicia en la horquilla esternal, continuado del borde superior de la clavícula, alcanza por detrás la espina del omóplato, luego la prominente (C7) y finalmente regresa al punto de partida.

• · Inferior: diafragma toraco-abdominal. Se inicia en el xifoides, reborde costal o condral 7°, 8°, 9° y 10°;

• luego en el reborde costal de la 12° costilla para terminar en T12.

• Tórax parietal óseo

• Colinda con el cuello a través del orificio superior; y colinda con el abdomen a través del orificio inferior.

• Está conformado por la jaula o caja torácica, que está integrada por: vértebras, arcos costales y esternón.

• Dentro de la jaula torácica se encuentran:

• - Las cavidades pleurales

• - La cavidad pericárdica

• - Las cavidades mediastínicas

ESTERNON

• Vértebras torácicas • - Cuerpo de mediano tamaño, de forma

cilindroidea y caras articulares planas.

• -Con carillas o hemicarillas articulares, para articularse con las cabezas de las costillas.

• -la Costilla se articula entre 2 vértebras vecinas; la hemicarilla superior de la vértebra que está por debajo y la hemicarilla inferior de la vértebra que está por arriba.

• Presenta, para articularse, una cresta medianera; con una faceta superior y una faceta inferior, coincidiendo la cresta de la cabeza de la costilla con el cartílago intervertebral;

• La 1°, 11° y la 12° vértebra tienen carilla completa para articularse con su propia costilla.

• La 2° y 10° a veces también tiene carilla completa.

• Arco posterior : tiene las masas laterales, en las que interviene de un lado la apófisis transversa.

• Al superponerse los pedículos, delimitan el agujero de conjunción para la emergencia del nervio raquídeo.

• Apófisis transversa :de mediano tamaño, no perforada, no bituberosa, horizontal; con una faceta para articularse con la tuberosidad costal formando articulación costo-transversa.

• Apófisis articulares :tienen un eje articular oblicuo; de modo que las espondilolistesis en las articulaciones interapofisiarias torácicas, se producen excepcionalmente.

• Apófisis espinosas : son grandes y de orientación oblicuamente descendente; se encuentran en la línea medio dorsal.

• Los vértices de las apófisis espinosas se caracterizan:

De T1 a T3 coincide con el plano que pasa por el borde inferior de su propio cuerpo.

• De T4 a T7 coincide con el plano que pasa por el centro de la vértebra inmediata inferior.

• De T8 a T12 coincide con el plano que pasa por el borde inferior de la vértebra inmediata inferior.

• Agujero vertebral: es redondo y de mediano tamaño. Contiene fibras torácicas, lumbares y sacras.

• La sustancia blanca condiciona el grosor o el diámetro del agujero.

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• Reparos anatómicos según vértebras toráxicas

T1 vértice del pulmón y fondo de saco apical.

• T2 coincide con la escotadura yugular (puede ser la primera); la presenta la horquilla esternal. En la mujer frecuentemente coincide con T3.

• T3 la raíz de la espina del omóplato.

T4 el ángulo esternal (ángulo entre el manubrio y cuerpo). Este ángulo señala al 2° espacio. También encontramos:

• - Termina la tráquea

• - Se inician los bronquios.

• -Termina la aorta ascendente, Se inicia la aorta descendente.

• - Se inicia y termina el cayado aórtico.

• - La cava superior desemboca en la aurícula o atrio derecho

• - La vena ácigos mayor termina en la cava inferior

• -Nervio recurrente laríngeo hace una asa al cayado aórtico

• - División del mediastino en superior e inferior.

• ·

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• · T5, T6 y T7 relacionan al conducto torácico con el esófago.

• · T7 coincide con el ángulo inferior del omóplato.

• · T6 el conducto torácico está detrás del esófago.

• · T5 el conducto torácico está a la izquierda esófago

• · T5, T6, T7, y T8 vértebras cardiacas, se proyecta el corazón y el pericardio.

• · T8 la cava inferior atraviesa el diafragma.

• · T9 coincide con el xifoides.

• · T10 el esófago atraviesa el diafragma y nervio neumogástrico o vago.

• · T12 la aorta atraviesa el diafragma, con las venas ácigos y el conducto torácico.

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• Características de la primera costilla:

• Es la más pequeña, representa la mitad (en longitud) de la 2° costilla.

• Canal anterior para la vena subclavia

• Canal posterior para la arteria subclavia

• Cara superior y cara inferior

• Borde medial y borde lateral.

• ·Características de la Segunda costilla:

• o Su longitud es el doble de la 1° costilla

• o Rugosidad para el escaleno posterior

• o Cara externa y cara interna.

• Características de una Costilla tipo:

• -Tiene una cabeza, con una cresta y 2 superficies o facetas articulares.

• - Entre la cabeza y la tuberosidad costal hay un cuello; forma esta faceta articular de la tuberosidad la articulación costo-transversa.

• -Aproximadamente a 5 - 6cm desde la tuberosidad en el eje costal, se encuentra el cambio de dirección de la costilla. Ese cambio de dirección de horizontal a oblicua se llama: ángulo costal .

• Cara lateral y cara medial:

Borde superior, romo-cortante.

• Borde inferior acanalado, canal subcostal:

• - Labio interno músculo intercostal interno

• - Labio externo músculo intercostal externo

• Las 7 primeras costillas tienen una orientación oblicua.

• • Costilla más larga 9°

• • Costilla más oblicua 7°

• · Arcos costales verdaderos los 7 primeros arcos, llegan directamente al esternón para articularse.

· Arcos costales falsos 8°, 9° y 10 se unen al 7° arco por un cartílago común..

· Arcos costales flotantes 11° y 12°, no llegan ni directa ni indirectamente al esternón.

Los espacios entre arco y arco se denominan espacios intercostales. Tienen una separación no mayor de 2cm . por detrás. De atrás hacia delante la separación o espacio disminuye de altura, siendo menos alto a nivel de los cartílagos.

Los 7 primeros arcos delimitan 6 espacios intercostales.

• JAULA TORAXICA • Orificio superior

• Se inicia en la horquilla esternal; sigue por los bordes del 1° arco costal y termina atrás, en la 1° vértebra torácica. Tienen las siguientes medidas:

• - Diámetro antero posterior 5 - 8cm.

• -Diâmetro transverso 10 - 12cm..

• Orificio inferior

• Por debajo el límite separante de abdomen. Se inicia en el xifoides, sigue por el cartílago costal 7°, 8°, 9°,10° para continuar por el arco costal 12° y terminar en T12. Tienen las siguientes medidas:

• - Diámetro antero posterior 15 - 18cm.

• - Diámetro vertical posterior 30 – 32cm.

• - Diámetro vertical lateral 32 – 34cm.

• - Diámetro transverso 28 – 30cm.

5 – 8 cm

10-12 cm

ORIFICIO SUPERIOR

TORAX PARIETAL

MENSURAL

12-15 CM

Orifico Inferior

30 a 32 cm

32 a 34 cm

28 a 30 cm

TOPOGRAFIA

TORACICA

LINEAS VERTICALES

Y HORIZONTALES

• Topografía torácica

• Hace uso del trazado de

líneas para delimitar regiones. Estas líneas pueden ser verticales y horizontales.

• Líneas verticales

• o Línea medio esternal

• o Líneas latero esternales

• o Línea medio clavicular

• o Línea paraesternal

• o Línea axilar anterior

• o Línea axilar media

• o Línea axilar posterior

•

• Líneas horizontales

• o Línea clavicular

• o Línea 2° costal

• o Línea 6° costal

• o Línea 10° costal.

TORAX-TOPOGRAFIA- LINEAS

• Regiones

• Región pectoral situada entre:

• · La línea clavicular

• · La línea 6° costal

• · La línea axilar anterior

• · La línea medio esternal

• Región subclavicular situada

entre:

• · La línea clavicular

• · La línea 2° costal

• · La línea latero esternal

• · La línea axilar anterior

• Región mamaria situada entre:

• · Línea 2° costal

• · Línea 6° costal

• · Línea medio esternal

• · Línea axilar anterior

• · Línea axilar media (a veces)

REGION

VENTROLATERAL

• Región ventrolateral :

Estudia principalmente a la región pectoral. Está centrada por la

mamila (hombre) y el pezón (mujer)

· - Primer plano la piel.

- Segundo plano TCSC.

- Tercer plano fascia.

- Cuarto plano músculos.- se organizan en capas:

• Primera capa pectoral mayor

• Segunda capa pectoral menor

• Tercera capa serrato anterior

• Cuarta capa músculos intercostales.

PRIMER PLANO

SEGUNDO PLANO

TERCER PLANO

CUARTO PLANO

I Plano Muscular

II Plano Muscular

III Plano Muscular

IV PLANO MUSCULAR

MUSCULOS

INTERCOSTALES

• Músculos intercostales • Los músculos intercostales son 2 por cada

espacio: externo e interno. Se insertan en el borde superior de la costilla que está por debajo.

• · El músculo intercostal interno se va

al labio interno del canal subcostal. Se extiende desde articulación costotransversa, a veces desde el ángulo costal, hasta el esternón.

• · El músculo intercostal externo se va

al labio externo del canal subcostal. Se extiende desde la articulación condrocostal hasta la costovertebral. Tienen toda la extensión de la costilla y llega por:

• - Atrás a la articulación costovertebral

• - Adelante a la articulación condrocostal

• El músculo intercostal externo, se orienta de atrás adelante, de fuera adentro y de arriba abajo.

• El músculo intercostal interno, se orienta de delante atrás, de dentro afuera y de arriba abajo; de modo que sus fibras se cruzan en “X”. Sus fibras se cruzan en el espacio intercostal.

VAN

INTERCOSTAL

• Arterias intercostales, se clasifican según su origen:

• · Intercostales posteriores se originan en la

aorta, desde la 4° hasta la 12°, denominándose a la última subcostal.

• Las 3 primeras, por detrás, se originan en

• el tronco costocervical de la subclavia.

• · Intercostales anteriores solo son 6 y se

originan en la mamaria interna o torácica medial.

• · Intercostales laterales se originan en 1°

espacio en toracoacromial, en 2° y 3° espacio, en la mamaria externa o torácica Lateral.

• 1° espacio se anastomosan entre sí: • - La intercostal posterior de la costocervical.

• - La intercostal lateral de la toracoacromial.

• - La intercostal anterior de la mamaria interna.

• • 2° y 3° espacio las intercostales posteriores, originadas en

la costocervical, se anastomosan con las intercostales laterales de la mamaria externa y estas con las intercostales anteriores de la mamaria interna.

• • 4°, 5° y 6° espacio se anastomosan la intercostal posterior

4°, 5° y 6° de la aorta, con las intercostales anteriores 4°,5° Y 6° de la

mamaria interna.

• Las intercostales posteriores del 7° al 12° no se

anastomosan. Emergen por las paredes anteriores del abdomen como arterias perforantes anteriores; y esas perforantes anteriores atraviesan la línea alba.

La 7°, 8° y 9° sobre el ombligo, en el epigastrio

• La 10° alrededor del ombligo.

• La 11° y 12° debajo del ombligo

•

NERVIOS

• Nervios

• Hay 12 espacios (último subcostal) y hay 12 nervios intercostales. Dan origen a 36 nervios perforantes..

• En cada sector se puede hablar de perforantes: anterior, lateral y posterior (cada nervio 3 perforantes):

• · Los 4 primeros nervios intercostales son superiores.

• · Los 4 nervios intercostales siguientes medios.

• · Los 4 nervios intercostales últimos inferiores.

VENAS

• Venas intercostales

• Tienen un drenaje que se realiza en 4 sitios:

• · En la axilar (lateralmente).

• · En la subclavia (anteriormente).

• · En la mamaria interna(anteriormente)

• · En la ácigos (posteriormente).

• El sistema venoso ácigos se comporta de la siguiente manera:

• Las venas lumbares a izquierda y derecha se juntan en un tronco llamado vena lumbar ascendente.

• La lumbar ascendente se une en el lado derecho e izquierdo con la subcostal, y de esa unión resulta el tronco lumbocostal.

Tronco lumbocostal + cavoácigos (de la cava inferior) ácigos mayor (lado derecho).

Tronco lumbocostal + renoácigos (de la renal izquierda) ácigos menor (lado izquierdo).

REGION

DORSO - LATERAL

Región dorso-lateral

• Comprende los músculos extrínsecos del tórax y los intrínsecos del tórax.

Destaca el músculo dorsal ancho, se inserta en el fondo de la corredera bicipital de abajo en las caras.

• externas de 6 o 7 últimas costillas, luego en la cresta iliaca, en las apófisis espinosas lumbares y 6 últimas torácicas.

• Se incluye al serrato mayor en esta región.

PARED INFERIOR

DIAFRAGMA

• Pared inferior - Diafragma

• Músculo divisorio entre el tórax y el abdomen. Es vital porque realiza la función respiratoria principal.

• Visto por arriba

• Es un músculo que tiene 2 partes:

• – De un lado tiene una parte central facial, denominado centro frénico

• – De otro lado una parte carnosa que se inserta en las paredes del tórax:

- Xifoides.

- Cartílagos costales.

• - Arcos costales y vertebras.

• El diafragma tiene 2 vertientes según sus inserciones:

• o Vertiente horizontal es costoesternal o esternocostal.

• o Vertiente vertical es vertebral. Determina los pilares del diafragma al insertarse en las vértebras.

• Tiene por inserción anterior un fascículo doble muscular xifoideo. Es decir se desdobla en 2 fascículos para insertarse en el xifoides, dejando un fenestro ,llamado el hiato xifoideo de Marphan.

• - cartílagos costales 7°, 8°, 9° y 10°, dejando otro hiato entre la inserción en cartílagos costales y en el xifoides; es un hiato izquierdo y derecho llamado hiato de Larrey o xifocondral.

• -

• -Luego se inserta en el cuerpo de las costillas 11 y 12, formándose el arco del cuadrado lumbar.

• -Luego a nivel de las vértebras lumbares a través de los pilares:

• – El pilar derecho (principal) se inserta en la cara lateral del cuerpo de L1, L2 y L3

• – El pilar izquierdo se inserta en el cuerpo de L1 y L2

DIAFRAGMA

Y HIATOS

Diafragma - Hiatos

• · Hiato de la cava inferior entre el foliolo derecho y el anterior (a nivel de T8).

· Hiato esofágico entre los pilares del diafragma, fascículos internos anterosuperiores (a nivel de T10),en la parte carnosa.

Por este hiato también atraviesan el diafragma los nervio neumogástricos o vagos. El vago izquierdo por delante y el vago derecho por detrás del esófago. Este hiato crea con·cierta frecuencia problemas: hernias hiatales..

Hiato aórtico delimitado por los pilares principales del

diafragma y el cruce de fibras dependientes de cada uno de los pilares (parte medial), que pasan por delante de la aorta (a nivel de T12).

Es atravesado por la ácigos mayor y la ácigos menor (por detrás). También por ese hiato .atraviesa el diafragma el conducto torácico.

ESOFAGICO –

T10

AORTICO -

T12

CAVA

INFERIOR -

T8

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PUNTOS

HERNIARIOS

• Hiato de Marphan entre los 2 fascículos que se insertan en el xifoides del diafragma (medianero)

• Hiato de Larrey entre la inserción del xifoides y la inserción condral (arcos costales).

• Puntos herniarios

• o Punto de Marphan

• o Punto de Larrey

• o Punto esofágico (más importante).

HIATO DE MARPHAN

Arteria subfrénica derecha e izquierda, irrigan al diafragma. Las subfrénicas vienen de la aorta directamente, separadamente o en el tronco.

• El diafragma es inervado por el nervio frénico.

• * Cualquier patología con el nervio frénico puede producir la parálisis del diafragma y no es compatible con la vida. Nervio frénico nace en C4 (85% de sus fibras), C3 y C5 (en un 15%)

• Músculos respiratorios

• Criterios de clasificación por función

• Criterio es que intervienen en estado de reposo o en estado de esfuerzo

• · Principal : interviene en estado de reposo

• · Accesorio: funcionan en condicione de esfuerzo.

• Músculo respiratorio principal - Diafragma

• Asume el 50% de la función respiratoria, con ese porcentaje toda persona puede vivir sin inconvenientes.

El otro 50% lo cumplen los demás músculos (accesorios), no son indispensables para la vida.

• El diafragma durante la inspiración se contrae activamente, para bajar el diafragma durante la espiración el diafragma se relaja y la presión intra-abdominal vence a la presión intra-toráxica subiendo el diafragma (proceso pasivo).

MUSCULOS INSPIRADORES ACCESORIOS O SECUNDARIOS

• Aquellos que tienen inserción fija en la parte alta de tórax o por encima de tórax.

PECTORAL MAYOR PECTORAL MENOR ESCALENOS ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO TRAPECIO ELEVADOR ESCAPULAR SERRATO CEFALICO SUBCLAVIO SERRATO MAYOR DORSAL ANCHO INTERCOSTALES SUPERIORES SUPRACOSTALES

MUSCULOS ESPIRATORIOS ACCESORIOS O SECUNDARIOS

Aquellos que tienen su punto fijo de inserción en la parte baja de tórax o debajo del tórax.

RECTO ABDOMINAL

OBLICUO MAYOR

OBLICUO MENBOR

TRANSVERSO

SERRATO CAUDAL

DORSAL ANCHO

SERRATO MAYOR

INTERCOSTALES INFERIORES

SUBCOSTAL

TORACOCENTESIS

PUNCIÓN

Toracocentesis

• Se realiza en los derrames pleurales y para diagnóstico.

• Para hacer la punción, se ubica el ángulo inferior del omoplato, y escogemos el 8° o 9° espacio.

• Se busca la línea axilar media o la axilar posterior, luego escogemos el borde inferior del espacio que se corresponde con el borde superior de la costilla.

• Se le extrae líquido hasta que el paciente comienza a toser; esto indica que la aguja toca la pleura visceral.

TOPOGRAFIA

TORACICA

PROYECCIONES

PROYECCIONES

DE LA PLEURAS DERECHA E

IZQUIERDA

• Proyecciones – Pleuras

• La pleura es la serosa que reviste al pulmón

y las paredes del tórax

• · Pleura parietal : tapiza las paredes

• · Pleura visceral : tapiza la víscera (al pulmón).

• Según la pared tapizada se le clasifica en:

• · Pleura costal , si tapiza la pared

relacionada con los arcos costales.

• · Pleura mediastínica si tapiza la cara

interna de los pulmones

• · Pleura diafragmática si tapiza la

pleura en relación con el diafragma

• · Pleura apical tapiza el vértice del

pulmón.

PROYECCIONES DE SACOS PLEURALES

ANTERIOR:

DERECHO E IZQUIERDO

INFERIOR:

DERECHO E IZQUIERDO

POSTERIOR:

DERECHO E IZQUIERDO

APICAL

Proyecciones de fondo de sacos pleurales

Derecho: se inicia a nivel de la articulación

esternoclavicular derecha, desciende hasta el ángulo esternal; llega a nivel de 2° espacio y contactan un fondo de saco con el otro. Sigue descendiendo por la línea medio esternal hasta la 6° articulación condroesternal (xifocondral).

• Termina: en el 7° arco costal, a nivel de la línea medio clavicular.

• Izquierdo: se inicia a nivel de la articulación esternoclavicular, desciende hasta 2° arcos costales y se aproximan contactándose un fondo con el otro. Luego desciende por el borde del esternón hasta la 4° articulación; de ahí hace una muesca desviándose ala izquierda. Termina: en el 7° arco costal, a nivel de la línea medio clavicular.

Borde inferior

• Izquierdo: se inicia en 7° arco, línea medio clavicular, donde termino el anterior; desciende atravesando el 8° arco costal en línea axilar anterior; atraviesa el 9° en línea axilar media atraviesa el 10° en línea axilar posterior. Termina: en la 12° vértebra torácica (articulación

• costo-transversa) o L1.

• Derecho: hace lo mismo, pero termina: en 11° o en 12° articulación costo-transversa. Lo que condiciona que termine en 11° es el hígado.

Borde posterior

• .Derecho: se inicia en T11 o T12 //

termina en T1

• Izquierdo: se inicia en T12 o L1 //

termina en T1.

· Apical • Se inicia en T1, y hace una

convexidad que rebasa 2 o 3cm la clavícula por encima.

• Termina en la articulación esternoclavicular, izquierda o derecha.

PROYECCIONES DE CISURAS Y LOBULOS

PULMONARES

• Proyecciones de cisuras y lóbulos pulmonares

• Hay 2 cisuras en el pulmón derecho y una en el pulmón izquierdo.

• La cisura horizontal y la oblicua (en el pulmón derecho).

• Las cisuras oblicuas se inician atrás en T5 o T4, descienden siguiendo el eje de la 6° costilla y terminan en la intercepción de la 6° costilla o arco costal con la línea medio clavicular o la línea axilar anterior.

• -El pulmón derecho la cisura horizontal se inicia a partir de la línea axilar media, en 4° espacio intercostal a nivel de la cisura oblicua; sigue el eje de la 4° costilla y termina en el esternón

PROYECCIONES

DE PERICARDIO

• Proyecciones del pericardio

• Para proyectarse se eligen 4 puntos

• · El punto “A” está en la 2° articulación condroesternal

• · El punto “B” en la 6° articulación condroesternal

• · El punto “C”: - Si es leptosómico está en el 5° espacio intercostal izquierdo a 8 o 10cm de la línea medio esternal.

• · Punto “D” está en la articulación condroesternal 1°, borde inferior.

a

b c

c

d

PROYECCIONES

DE CORAZÓN

• Proyecciones de corazón

• El punto “A” está en 3° arco, a 1cm por fuera del esternón borde superior

• El punto “B” está en el mismo sitio del pericárdico, a 1cm del 6° arco derecho

• El punto “C” en 5° o 4° espacio.

a

b c

c

d

GLANDULA MAMARIA

Glándula mamaria • Es una glándula hormono dependiente.

Depende para su conformación y función, en la mujer, de:

• · Estrógenos

• · Prolactina

• · Progesterona.

• La mama se encuentra situada en la región pectoral. Límites:

• - Medial : línea medio esternal.

• - Lateral : línea axilar anterior o axilar media, dependiendo del tamaño de la mama.

• -Proximal o superior : línea 2° costal

• - Distal o inferior : línea 6° costal.

•

Vasos, nervios y linfáticos:

• La mama es vascularizada por 5 arterias:

· - Mamaria interna.

• - Mamaria externa.

• - Perforantes anteriores de 4 o 5 primeras, dependiente de la mamaria interna.

• - Perforantes laterales, dependiente de la toracoacromial y de la mamaria externa.

• - Intercostales posteriores, dependiente de la costocervical.

•

• La inervación depende de 2 nervios principales:

• - Supraclavicular (medio) ramo del plexo cervical.

• -Perforantes anteriores y laterales de los nervios intercostales.

• .Linfáticos de la mama:

• · El cuadrante superior lateral

• Se va a los grupos de la axila:

• - axilar anterior

• - axilar interpectoral

• - axilar central o intermedio

• - axilar apical.

• · El cuadrante inferior lateral

• Se va al grupo toráxico lateral o mamario externo

• El cuadrante superior medial

• Tiene 2 sectores: - Sector lateral (se va al apical)

• - Sector medial propiamente dicho (se va al mamario interno).

• · El cuadrante inferior medial (abdomen)

• Se va al grupo transmamario (va a la otra mama). También sigue el grupo descendente de Grossman que se va al ombligo, y de ahí al hígado (por el ligamento redondo).