CIRUGIAS TORACICAS II

Contenido

F. Mediastinostomia G. Toracotomía H. Biopsia transtorácica de

tejido pulmonar I. Cirugía de Pleura J. Decorticación y pleurectomía K. Cirugía de la pared del tórax

F. Mediastinostomia

Mediastinotomía

La Mediastinotomía es una técnica de Cirugía Torácica que se aplica con un fin exclusivamente diagnóstico, es decir, para tomar muestras de adenopatías (ganglios) o masas mediastínicas.

Se realiza bajo anestesia general.

Técnica

La Mediastinotomía, con una incisión para-esternal derecha o izquierda de 6 cms, por el 2ª o 3ª espacio intercostal, a través de la cual se toman las muestras necesarias.

En ocasiones se necesita combinar ambas técnicas. Estas exploraciones de Cirugía Torácica son consideradas una cirugía de riesgo, por la proximidad de las estructuras vasculares.

Entre las complicaciones más frecuentes están la infección de la herida y el sangrado, que puede obligar a realizar una incisión más amplia.

Esta intervención se indica después de haber descartado otros métodos diagnósticos. La recuperación completa suele ser rápida, pudiendo alcanzarse en un periodo de 7 a 10 días, si bien el alta hospitalaria se produce habitualmente a las 24 h.

G. Toracotomía

Es una técnica que empezó a ser poco utilizada desde que se practican mas abordajes mínimamente invasivo. Pero de alta utilidad en cirugía de urgencia y trauma de tórax.

La mayoría de toracotomías se caracterizan por la limitada exposición de ciertas estructuras en el tórax.

La mayoría son dolorosas en el post operatorio y deben manejarse con drenajes en el postoperatorio para el drenaje de liquido o aire.

Antero-lateral

Es el abordaje preferido en la mayoría de situaciones de emergencia.

Útil en RCP y taponamiento cardiaco.

Entrega una buen acceso al hilio pulmonar, arteria subclavia izquierda proximal, y hace posible el clampeo de la aorta torácica descendente.

Se usa en transplante pulmonar unilateral.

Frecuentemente se producen fracturas costales y cartilaginosas por tracción.

Se realiza una incisión en el 5 o 6 EIC en el borde lateral del esternón y se curva a lo largo del surco submamario hasta la línea axilar anterior.

Se ligan las arterias mamarias internas.

Abordaje de Clamshell

Permite la exploración de toda la caja torácica.

Para descompresión de corazón y masaje cardiaco.

Postero-Lateral

Preferida para la cirugía pulmonar, mediastinal y de aorta descendente.

Excelente acceso a todo el pulmón, mediastino posterior, tráquea torácica y esófago torácico.

Se realiza desde LAA, hasta la LAP, en el 5 o 6 EIC , siguiendo una curvatura hacia el borde inferior de la escapula.

H. Biopsia transtorácica de tejido pulmonar

Biopsia pulmonar por punción, aspiración transtorácica con aguja o biopsia aspirativa percutánea con aguja es una prueba para extraer un fragmento de tejido pulmonar para su análisis.

Si se hace a través de la pared del tórax, se denomina biopsia pulmonar transtorácica.

Se puede utilizar una tomografía computarizada o una radiografía torácica con el fin de identificar el punto preciso de la biopsia.

Igualmente, se puede practicar una biopsia pulmonar por punción durante una mediastinoscopia.

Se sienta ala paciente con los brazos extendidos sobre una mesa y debe tratar de permanecer quieto y no toser durante la biopsia. El médico le solicitará que contenga la respiración. Se limpia la piel y se inyecta un anestésico local.

El médico hará una pequeña incisión (de aproximadamente 3 mm) en la piel e insertará la aguja de biopsia en el tejido anormal, el tumor o el tejido pulmonar. Se extrae una pequeña muestra de tejido con la aguja y se envía a un laboratorio para su análisis.

Cuando se lleva a cabo la biopsia, se aplica presión en el sitio y, una vez que el sangrado se haya detenido, se coloca un vendaje.

Controles

Se toma una radiografía del tórax inmediatamente después de la biopsia.

Normalmente, este procedimiento toma de 30 a 60 minutos y el análisis de laboratorio tarda por lo general unos pocos días.

Contraindicaciones

Absolutas:

Trastorno de la coagulación no corregido.

Incapacidad del paciente para cooperar con el procedimiento.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las lesiones profundas, aún cuando pueden incrementar el riesgo de neumotórax, no contraindican la punción torácica, ya que la incidencia de neumotórax grave, que requiera inserción de tubo de pleurotomía es en realidad baja.

Relativas:

Enfisema buloso, Hipertensión pulmonar Alta sospecha de tumores vasculares, Hipertensión arterial pulmonar, Insuficiencia cardíaca, Ventilación mecánica y evento coronario reciente.

I. Cirugía de Pleura

La Cirugía de la Pleura puede estar indicada:

En casos de Neumotórax persistente, es decir, que no se resuelve con un tubo de drenaje aspirativo, o de Neumotórax recidivante (de repetición).

En casos de empiema no resuelto con un tubo de drenaje aspirativo.

Por último, en casos de tumoraciones benignas o malignas de la Pleura.

Esta intervención se realiza con anestesia general. A través de una incisión en el costado de unos 25 cm, colocando un separador de costillas que nos permite trabajar en el interior del tórax, pero que puede ser causante de las molestias dolorosas que se tienen en el postoperatorio.

No obstante, hay medicación contra el dolor totalmente efectiva.Después de toda intervención sobre el tórax se dejan 2 tubos de drenaje conectados a una aspiración continua y que se llevarán varios días.

La Cirugía Torácica de la Pleura está considerada como una cirugía de riesgo.

Las complicaciones más frecuentes suelen ser la infección de la herida operatoria, el sangrado, la fuga aérea persistente y la infección de la cavidad pleural.

Esta intervención se indica después de que se han descartado otras medidas terapéuticas. La recuperación final es progresiva, pudiendo alcanzarse en un período de 2 a 4 meses, si bien el periodo de hospitalización postquirúrgica oscila en torno a una semana.

PLEURODESIS

Antes de realizar este procedimiento, debe haberse constatado la reexpansión pulmonar completa y una mejoría clínica tras la evacuación inicial del derrame.

Asimismo, se debe valorar cuidadosamente al paciente; éste debe tener un pronóstico vital superior al mes y presentar un índice de Karnofsky superior a 50.

Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS Statement. Management of malignant pleural effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.

pH < 7,28 y glucosa < 60 mg/dl sugieren que la pleurodesis tiene un mayor riesgo de fracaso, sobre todo si estos parámetros se acompañan de un índice de calidad de vida reducido antes de llevar a cabo una pleurodesis, se recomienda la suspensión de los corticosteroides 24 a 48 h.

SUSTANCIAS UTILIZADAS

Agentes químicos povidona yodada) irritantes (talco, nitrato de plata.

Antibióticos (tetraciclina, doxiciclina, minociclina),

Agentes antineoplásicos (bleomicina, mitomicina-C, cisplatino, etopósido).

Agentes biológicos (interferón-β, interleucina-2, Corynebacterium parvum, polvo de colágeno bovino) doxorrubicina.

Agarwal R. Iodopovidone: an inexpensive and effective agent for chemical pleurodesis. Lung Cancer 2007; 55: 253-4.

J. Decorticación y pleurectomía

DECORTICACIÓN PULMONAR

Como consecuencia de una infección pleural antigua o de una hemorragia pleural por traumatismo u otra causa, se puede formar una corteza fibrosa sobre la superficie del pulmón que le impide ventilar adecuadamente y reduce su volumen, con lo que se llega a un estado de insuficiencia ventilatoria crónica.

Para poder conseguir que el pulmón vuelva a estar libre y recuperar su tamaño normal, es preciso extirpar esa corteza realizando una intervención que se denomina DECORTICACIÓN.

Indicaciones de la decorticacion : 1) Empiema etapa fibrinopurulenta y de organización 2) Empiema crónico 3) Atrapamiento pulmonar por pleuritis TBC

Bases y condiciones de decorticacion típica: 1) Cascara formada 2) Pulmón re expansible 3) Vía aérea permeable

Pleurectomía Parietal

Existen algunos procedimientos quirúrgicos, como son la pleurectomía parietal o la pleuroneumonectomía que se reservan para algunos pocos casos específicos, como el mesotelioma maligno, siempre y cuando el paciente presente un buen estado general.

Esta operación que consiste en la resección de una parte de la pleura parietal adherida a la pared torácica.

COMPLICACIONES

GENERALES:

Anestésicas; infección de la herida; infección pulmonar o urinaria; hemorragia que precise transfusión de sangre e incluso reoperación; retención de secreciones bronquiales; alteraciones del ritmo cardiaco; trombosis venosa en miembros inferiores extensible al resto del sistema vascular; úlcera gastroduodenal; insuficiencia renal o respiratoria; parálisis intestinal y retención urinaria.

ESPECÍFICAS:

Hemorragia, por la que sea preciso reabrir la herida. Fuga aérea prolongada, que obligue a mantener los tubos de

drenaje durante más tiempo de lo habitual e incluso a re-operar. Lesión del conducto torácico (quilotórax). Lesión del esófago. En estos dos últimos casos, el paciente

deberá permanecer con alimentación parenteral hasta su curación.

Lesión del nervio frénico con la consiguiente parálisis del diafragma.

K. Cirugía de la pared del tórax

PECTUS EXCAVATUM

Es una depresión posterior del esternón y de los cartílagos costales inferiores. Defecto de la pared torácica más frecuente.

La frecuencia en niños de 1/500-1000 niños, mayor frecuencia en el sexo masculino 4:1 No tiene una causa establecida.

Los síntomas, la mayoría son asintomáticos pero algunos tienen dolor en la zona deformada, dolor posterior en el ejercicio prolongado, palpitaciones. Técnicas qx: RAVITCH: Consiste en quitar los cartílagos costales y dejar el periostio, el esternón se queda suelto, lo fracturamos, es decir, hacemos una osteotomía y lo dejamos plano.

A través de unos orificios se coloca una barra metálica que se da la vuelta de manera que protruye y tienen que mantener la barra al menos 2 años, el problema de la barra es que da dolor.

PECTUS CARINATUM.

Defecto de la protrusión excesiva del esternón.

De etiología desconocida.

El tratamiento también es quirúrgica.

SINDROME DE POLAND.

Ausencia del pectoral mayor u otros músculos del tórax, que se suele asociar a hipo o amastia (ausencia de la mama) y a hipo o aplasia de los cartílagos costales (depresión de la pared torácica)

TUMORES DE LA PARED TORACICA

Suponen el 1% de los tumores torácicos.

Más frecuente en varones. Se localizan en costillas y escápula. La clínica es variable. Al principio tienen un crecimiento lento y asintomático, solo dan dolores cuando alcanzan gran tamaño. Otros tumores; primero aparece el dolor y luego la masa, cuando aparece el dolor y el tumor crece de manera rápida o invade estructuras hay que vigilarlo.

CONDROMA:

Unión condrocostal anterior, lento crecimiento e indoloro.

OSTEOCONDROMA.

Tumor óseo benigno más común. Masa indolora pedunculada con cubierta de cartílago. Puede ocurrir transformación maligna. Radiograficamente se observa la corteza distorsionada con una masa de borde calcificado.

TUMORES DE PARED TORÁCICA CONDROSARCOMA:

Es el tumor óseo maligno más común de la pared torácica. Varones de 30 y 40 años, degeneración maligna de condromas o osteocondromas.

Más de lento crecimiento doloroso durante meses, 80% de los casos a costillas y 20% a esternón.

OSTEOSARCOMA:

masa de crecimiento rápido con dolor agudo, que puede preceder al tumor en semanas o meses. Alta tasa de metástasis pulmonares. Quimioterapia de inducción antes de la cirugía.

SARCOMA DE EWING:

Da la sensación de ser una enfermedad sistémica. Es el tumor maligno de pared más común en niños y adultos jóvenes. Masa dolorosa y sistémica (fiebre, malestar, leucocitosis), alta tasa de metástasis (pulmones o hueso).

TORACOSTOMIAS O VENTANA PLEUROCUTANEA (ELOESSER / CLAGETT)

Es una técnica quirúrgica muy en boga hace mas de 30 años, y enteramente aplicables, tanto a colecciones intraparenquimatosas como a cavidades pleurales persistentes; que no es otra cosa que exteriorizar una supuración abundante al exterior.

A)Ventana Pleurocutanea. Nótese cómo se emplea el colgajo cutáneo para cubrir el borde la brecha parietal y retrasar el cierre.

B) Neumonostomias, en este caso el parénquima pulmonar se halla abocado a la pared.

Las indicaciones fueron restringiéndose con el tiempo, pero aun hoy se la indica cuando:

1) No es posible tratar paciente con un drenaje convencional 2) Drenaje prolongado, debito alto, facilitar el manejo sin tubo 3) Falta de expansión pulmonar 4) Fistula persistente 5) Disminuir sepsis 6) SPP mas o menos estabilizadas 7) Infecciones cavitarías por AP, TBC, aspergiloma 8) Imposibilidad de efectuar resección por riesgo de difusión séptica o por

limitación funcional, o mal estado general.

A- Incisión losángica de piel y resección de 2 segmentos de arcos costales.

B- Invaginación del colgajo cutáneo hacia la cavidad pleural.

C- Corte transversal que muestra la relación entre la pleura parietal engrosada con el colgajo cutáneo.

Radiología:

La cavidad residual (flecha blanca) y el acceso a la misma a través de la brecha parietal (flecha negra)

Gracias…