TRAUMATISMO TORÁCICO

IRVIN TOMALÁ URGILÉSJACQUELINE CORONEL

• Los traumatismos son la 1era causa de muerte en los menores de 39 años, 25% por traumatismo de tórax y en otros De 25 a 50% contribuyen a la muerte.

• La lesión aislada de tórax tiene mortalidad del 4 al 12%. La mortalidad aumenta a 15% si existe otra zona lesionada. Si involucra a dos o mas órganos aumenta a 30-35%.

• El T. no penetrante de tórax constituye la mayoría de las lesiones que obliga a hospitalización.

• La evaluacion basica comprende valorar la suficiencia de la ventilacion y de la circulacion.

Examen inicial - dirigido a 6 entidades nosológicas:

• Neumotórax• Obstrucción de vía aérea• Tórax fláccido• Neumotórax a tensión• Hemotórax masivo• Taponamiento cardiaco

Otras patologías graves que no se diagnostican con examen físico

• Rotura de aorta• Rotura del diafragma• Rotura del esófago• Rotura del árbol traqueobronquial• Contusión pulmonar• Contusión miocárdica

Evaluación inicial:

Los médicos del departamento de urgencias:• Toracocentesis• Bloqueo de nervios

intercostales• Intubación endotraqueal• Traqueostomía• Pericardiocentesis• Toracostomía por tubo

• Oír la respiración • Observar el tórax• Palpar el pulso• Examinar el cuello• Auscultación• Presión arterial

Reanimación inicial comprende:

• Ventilación adecuada• Restaurar la circulación• Estabilizar el tórax• Cubrir heridas• Aliviar el neumotórax a tensión• Restaurar el volumen sanguineo• pericardiocentesis

1. Valoración clínica inicial2. Valoración respiratoria de vía aéreas altas:

a) Establecer permeabilidad b) Comprobar buena ventilación pulmonar.

3. Valoración cardiocirculatoria:c) Identificar estado de choqued) Signos de taponamiento

4. Tratamiento inicial:e) suturar toda herida penetrantef) infusión de liquido y transfusión sanguínea para reponer volemiag) colocar sonda torácica en Vl o Vll espacio intercostales, calibre 22 o 28

para hemotorax y 28 a 36 para hemotoraxh) Sonda nasogástrica y vesical

5. Exámenes y pruebas complementarias

a) Obtener muestras inmediatamente:– Identificar grupo sanguíneo– Control de Hb y Htco inicial y luego cada 4 y a 6 horas

valorar perdidas.

b) Radiografías de tórax y abdomen caso necesarioc) Toracocentesis confirma sospecha de hemotóraxd) Pericardiocentesis confirma sospecha de

taponamiento cardiaco (no es medida terapéutica)e) EKG, LHD, CPKmb en caso de traumatismo cerrado y

sospecha de contusión de miocardio.

División y categorías del traumatismo torácico.-

División.-

1.- traumatismo penetrante de la pared del torax.

2.- traumatismo no penetrante o contuso

Categorias.-

1.- lesiones que ponen en peligro la vida inmediatamente.

2.- lesiones q amenazan la vida relativamente.

1.- lesiones que ponen en peligro la vida inmediatamente.a) Taponamiento cardiacob) Obstrucción de vías

aéreasc) Neumotórax abiertod) Neumotórax a tensióne) Neumotórax masivof) Tórax suelto o

inestableg) Embolia de aire

2.- lesiones q amenazan la vida relativamente.a) Rotura

traqueobronquialb) Contusión pulmonarc) Rotura del diafragmad) Perforacion esofagicae) Contusión miocárdicaf) Lesión de grandes

vasos

TAPONAMIENTO CARDIACO

Signos de choque

Distensión de los vasos cardiacos

Apagamiento de los ruidos

cardiacos

Estrechamiento de la presión

diferencial

Vasoconstricción periférica

Taquicardia

Pulso paradójico anormal

SE SOSPECHA EN TODO PACIENTE CON:

Diagnosticar taponamiento cardiaco se usa la triada de Beck:

• Hipotensión.• Ruidos cardiacos apagados.• Ingurgitación de venas yugulares.

DIAGNOSTICO

Valoración rápida y

minuciosa

Radiografía de tórax

A-P y lateral

pericardiocentesis

TRATAMIENTOCONTROL DE VIAS AÉREASRESTAURAR VOLUMEN INTRAVASCULARTORACOTOMIA INMEDIATAREPARAR LA LESIÓNTORACOTOMIA Y DRENAJE BAJO SELLO DE

AGUA

MASIVO

Se presenta cuando hay lesión de:

Arco aórtico

Hilio pulmonar

Vasos sistémicos:

arterias intercostales,

mamaria interna

CUADRO CLINICO

CHOQUE HIPOVOLEMICO TRASTORNOS DE LA VENTILACION

DIAGNOSTICOa) RADIOGRAFIA EN POSICION DE PIE:

Compresión del pulmón ipsolateral Desplazamiento del mediastino

Toracocentesis por

aspiración

b)

TRATAMIENTO

Conservar vías aéreas

Reponer el volumen intravascular

Toracostomia con sonda calibre 28 a 36 y drenaje bajo sello de agua

Confirmado el diagnostico

Vigilar la pérdida sanguínea cada hora

Pruebas cruzadas y transfusión de sangre

INDICACIONES PARA TORACOTOMIA

• Hemorragia continua mayor de 300cc. por cada hora durante 2 a 3 horas

• Hemorragia mayor de 1 a 1.5 litros, al colocar la sonda

• Signos de taponamiento cardiaco

TORAX SUELTO INESTABLE

SE CARACTERIZA POR

El movimiento paradójico de una porción de la pared del tórax por fracturas costales múltiples

Causa determinanteEs el trauma contuso de la pared en caso de accidentes de tránsito, aplastamiento

CLINICAMENTE SE OBSERVA:

DISNEA

LA PARED TORÁCICA SE MUEVE ADENTRO EN LA INSPIRACION Y HACIA AFUERA EN LA

ESPIRACION

DOLOR LOCALIZA

DO O DIFUSO

ENFISEMA

SUBCUTANEO

EL DIAGNOSTICO SE ESTABLECE:

• HALLAZGOS CLINICOS• RADIOGRAFIAS EN VARIAS PROYECCIONES

QUE CONFIRMEN LA PRESENCIA DE

FRACTURAS

TRATAMIENTOESTABILIZACION EXTERNA

Presión manual suave y firme

Aplicar bolsa de arena a un lado de la zona lesionada hacia abajo

Tracción externa con pinzas de campo quirúrgico

TRATAMIENTO DE LA

CONTUSIÓN PULMONAR

•Fisioterapia pulmonar•Bloqueo nervios intercostales•Diuréticos y corticosteroides•albúmina

NEUMOTORAX ABIERTO

SE PRESENTA EN CASOS DE TRAUMATISMOS PENETRANTES.

CUADRO CLINICO

● INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.

● ENFISEMA.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

● El diagnostico se establece por examen fisico y mediante radiografias.

● TRATAMIENTO._● Desbridar y suturar la herida.● Colocar una sonda toraxica.● Toracostomia.● La sonda permanecera 24 horas

NEUMOTORAX CERRADO

● Puede ser debido a traumatismo penetrante, coexistir hemotorax.

● Entrada de aire al espacio pleural actuando como valvula unidireccional.

● Aumento de las presion interpleural

CLINICAMENTE SE OBSERVA

● Disminucion de lo ruidos respiratorios

● Hipersonoridad

● Desviacion de la traquea y mediastino (radiografia)

● Hemitorax sobresaliente

TRATAMIENTO

● Inicialmente equilibrar la presion interpleural.

● Aguja percutanea en hemitorax afectado.

● Toracostomia.

Obstruccion de vias aereas

PUEDE SER RESULTADO DE:

● Secreciones.● Cuerpo extraño● Traumatismo maxilofacial● Fractura de laringe.

TRATAMIENTO

● ELIMINAR SECRECIONES POR ASPIRACION.

● ELIMINAR CUERPO EXTRAÑO● SONDA ENDOTRAQUEAL● TRAQUEOSTOMIA (rara vez)

EMBOLIA DE AIRE

DEBIDO A TRAUMATISMO PENETRANTE O NO PENETRANTE.

● FISIOPATOLOGIA._● Fistula entre el bronquio y vena pulmonar.

DIAGNOSTICO

ES DIFICIL EN LA MAYORIA DE LA VECES SE DEBE SOSPECHAR DE:

● Antecedentes de trauma toracico.● Colapso cardiovascular

CONDICIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA

ROTURA DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL

● Insuficiencia respiratoria● Hemoptisis inicial

● EN LA RADIOGRAFIA:● Neumotorax

TRATAMIENTO

● Colocar sonda endotraqueal

● Sonda toracica (neumotorax)

● Toracotomia (controlar el desgarro)

CONTUSION PULMONAR

EN TRAUMATISMOS CONTUSOS Y EN PRESENCIA DE FRACTURAS COSTALES COMO CONSECUENCIA DE CHOQUES POTENTES.

● PRODUCE:● Hemorragia y edema pulmonar.● Expansion excesiva de alveolos.

DIAGNOSTICO

A BASE DE:● Antecedentes● Radiografia de torax.● COMPLICACIONES:● Infeccion● Insuficiencia pulmonar cronica● neumotorax

ROTURA DEL DIAFRAGMA

EN CASO DE TRAUMATISMO CONTUSO (izquierdo)

CUADRO CLINICO:● Disnea● Dolor toracico● Ruidos intestinales en torax

DIAGNOSTICO

● Contornos borrosos del diafragma (radiografia)

● Estudio de contraste (estomago y asas en torax)

● Neumotorax

TRATAMIENTO

TIPO QUIRURGICO:

● ABORDAJE ABDOMINAL● TAMBIEN POR VIA TORACICA

PERFORACION ESOFAGICA

LESION POR BALA O ARMA BLANCA.

CUADRO CLINICO:

Depende de la localizacion de la lesion.● Perforacion esofago cervical● (disfagia, dolor, edema local)● Esofago toracico● (fiebre, dolor toracico,derrame pleural)

Contusion del miocardio

Lleva a la muerte en el traumatismo cerrado de torax (dolor retroesternal y arritmias).

DIAGNOSTICO:● Radiografia de torax.● EKG● Enzimas

CRITERIOS

INDICACIONES DE ADMISION:● Hipotension● Disnea● Dolor● Presencia de cuerpo extraño incrustado

en torax

SERVICIOS RECOMENDADOS

● Historial clinico● Examen fisico completo● Laboratorio (hematocrito, hemoglobina,

gasometria)● Rx: standard y lateral

● TIEMPO PROMEDIO DE HOSPITALIZACION: 10-11 DIAS

COMPLICACIONES

EXTIENDEN EL TRIEMPO DE ESTADIA:

● ASOCIACION DE LESIONES DE OTROS ORGANOS.

● INFECCIOSAS

INDICACIONES

PARA EL ALTA MEDICO:

● Mejoramiento clinico● Condicion fisica satisfactoria● Complicaciones bajo control

INDICACIONES

PARA COLOCACION DE TUBOS TORACICOS EN TRAUMATISMOS:

● Neumotorax● Hemotorax● Hemotorax cronico de gran volumen

INDICACIONES

PARA COLOCACION DE TUBOS TORACICOS EN TRAUMATISMOS:

● PaO2 <50 mmHg o FIO2>0.5 (50%)● PaCO2 >55 mmHg● pH <7.25● Coma● Hemorragia no controlada en la vía aérea● Apnea● Estridor progresivo

INDICACIONES

PARA OPERACION EN LOS TRAUMATISMOS TORACICOS:

● Taponamiento cardiaco● Lesion penetrante● Hemorragia continua● Salida masiva de aire● Rotura de bronquio, traquea, diafragmatica.● Rotura aortica o esofagica

GRACIAS