CEFALEA EN URGENCIASCEFALEA EN URGENCIAS

Dra. Ana Rodríguez

Servei de Neurologia

““La cefalea es el dolor más común La cefalea es el dolor más común en los humanos”en los humanos”

Hasta el 90% de las personas han sufrido en alguna ocasión dolor de cabeza.

Puede afectar a personas de cualquier edad. Supone la demanda más frecuente en las consultas de

atención primaria, especializada y servicios de urgencias. En los países desarrollados más de la mitad de la población

ingiere analgésicos por cefalea. Causa importante de absentismo laboral. En muchas ocasiones se trata de un problema crónico. Tendencia a la automedicación y al abuso de tratamiento

analgésico. Importancia de un correcto diagnóstico y tratamiento.

Mecanismo de la cefaleasMecanismo de la cefaleas La cefalea aparece a partir de la activación del

receptor del dolor de alguna de las estructuras craneales inervadas o bien la alteración de los propios nervios sensitivos craneales.

Las estructuras craneales sensibles al dolor son:

piel, tejido subcutáneo, músculos, arterias y periostio. ojos, oídos, cavidad nasal, senos paranasales. senos venosos y grandes venas intracraneales. meninges y arterias intracraneales. nervios craneales y cervicales.

Los mecanismos a partir de los cuales se produce el dolor son:

Dilatación y tracción o inflamación de arterias y venas intra o extracerebrales.

Compresión, tracción, inflamación o isquemia de nervios craneales o cervicales.

contractura e inflamación de musculatura craneal o cervical.

inflamación meníngea y elevación de la presión intracraneal.

La importancia del diagnóstico de la cefalea en Urgencias se centra en

diferenciar las cefaleas benignas (las más frecuentes) de las potencialmente graves

(generalmente secundarias).

CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEASCLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEASPodemos diferenciar dos grandes grupos de cefaleas:

• CEFALEAS PRIMARIAS • CEFALEAS SECUNDARIAS

Las cefaleas primarias son aquellas en las que las que no existe causa subyacente.

El diagnóstico puede realizarse por anamnesis y el examen clínico. No suelen ser necesarias otras exploraciones.

Constituyen la mayoría de las cefaleas (migraña, cluster, cefalea tensional...)

Las cefaleas secundarias son aquellas en las que suele existir lesión subyacente (tumor, traumatismo, hemorragia, infección, enfermedad sistémica…).

Las pruebas complementarias suelen ayudar al diagnóstico.

Diagnóstico

1. Anamnesis

¡¡ Es el paso más importante para el diagnóstico de una cefalea !!

2. Exploración física

3. Exploraciones complementarias

AnamnesisAnamnesis

Antecedentes familiares y personales Datos temporales, tiempo de evolución (aguda o crónica)

Edad de inicio, episódica o continua, duración de los episodios, frecuencia, predominio horario, forma de instauración (súbita, gradual).

Descripción de la cefaleaLocalización, cualidad del dolor (compresivo, lancinante, pulsátil, punzante…),

intensidad, premonición. Síntomas asociados

Náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia, lagrimeo, rinorrea, enrojecimiento conjuntival, aura, diplopia, crisis comiciales, fiebre, vértigo....

Desencadenantes (traumatismo, fármacos, falta de sueño, ansiedad...), agravantes (alcohol, determinados alimentos, menstruación...) y mejoría

Grado de interferencia en la vida diariaNo limita, inhibe, imposibilita.

Tratamientos seguidos

Exploración físicaExploración física

Exploración neurológica (fondo de ojo: papiledema indicativo hipertensión

intracraneal).

Palpación pulsos temporales, signos meníngeos.

• Afectación del estado general: fiebre, HTA

Actitud y personalidad (presencia o no de trastornos depresivos)

Exploraciones complementariasExploraciones complementarias

Únicamente en pacientes con sospecha de cefalea secundaria:

Hemograma, bioquímica, VSG (obligado en mayores de 55 años con cefalea de inicio reciente)

Rx simple de cráneo (sinusitis, mastoiditis) Rx columna cervical Punción lumbar TC craneal RM craneal

“El diagnóstico de las cefaleas es clínico”

Muy pocos casos requieren pruebas diagnósticas. Es

suficiente el interrogatorio y una exploración cuidadosa.

La mayoría de cefaleas pueden ser tratadas y

controladas por el médico de cabecera.

Se requerirá atención del Neurólogo si existe sospecha

de causa subyacente o no responde al tratamiento.

Manifestaciones clínicas de Manifestaciones clínicas de alarmaalarma

Cefalea intensa de inicio agudo (sobre todo en mayores de 40 años).

Empeoramiento reciente de una cefalea crónica. Cambio en las características de la cefalea. Cefalea de presentación nocturna o que se agrava

durante el sueño. Localización Empeora con el esfuerzo o maniobras de Valsalva. Acompañada de síntomas neurológicos. Cefalea progresiva (frecuencia e intensidad crecientes). Cefalea que no cede con analgesia. Manifestaciones acompañantes (crisis, fiebre, nauseas y

vómitos, signos meníngeos, papiledema, focalidad, alteraciones del comportamiento...).

Indicaciones de TC cranealIndicaciones de TC craneal

Cefalea intensa de inicio agudo. Evolución subaguda con empeoramiento

progresivo. Focalidad neurológica asociada. Papiledema o rigidez de nuca. Fiebre náuseas y vómitos no explicables por

enfermedad sistémica. No clasificable por historia clínica. Tranquilidad del paciente.

Recomendaciones grupo de estudio de cefalea. SEN 1998

Indicaciones de punción lumbarIndicaciones de punción lumbar

Sospecha de HSA con TC normal.Sospecha de meningitis o encefalitis.Medición de presión de LCR en

pseudotumor cerebrii o hipotensión licuoral.

Recomendaciones grupo de estudio de cefalea. SEN 1998

Indicaciones de RM cranealIndicaciones de RM craneal

Hidrocefalia en TC craneal para delimitar si obstrucción.

Sospecha de lesiones ocupantes de espacio en fosa posterior, silla turca o seno cavernoso.

Cefalea tusígena descartar malformación de Arnold-Chiari tipo I.

Presencia de HTIC con TC normal descartar trombosis venosa cerebral.

Sospecha de cefalea por hipotensión licuoral. Sospecha de infarto migrañoso.

Recomendaciones grupo de estudio de cefalea. SEN 1998

CEFALEAS PRIMARIAS

Migraña Cefalea en racimos Cefalea tensional Hemicránea

paroxística Cefalea por abuso de

analgésicos

Algias faciales (neuralgia trigémino y glosofaríngeo/ dolor facial atípico)

CEFALEAS SECUNDARIAS

Arteritis temporal Meningitis/ Encefalitis Neoplasias Ictus (isquémico o

hemorrágico) HSA Hematoma subdural Trombosis senos Pseudotumor cerebrii

Hipertensión endocraneal no tumoral

CEFALEAS PRIMARIASCEFALEAS PRIMARIAS

Migraña. Tipos Migraña. Tipos (IHS 1988)(IHS 1988)

Migraña sin aura Migraña con aura:

– Migraña con aura típica– Migraña con aura prolongada (>1 hora)– Migraña hemipléjica familiar– Migraña basilar– Aura migrañosa sin cefalea

Migraña oftalmopléjica Migraña retiniana Complicaciones de la migraña:

– Estatus migrañoso (>72 horas)– Infarto migrañoso

Migraña. Criterios Migraña. Criterios (IHS 1988)(IHS 1988)

Duración 4-72 horas Dolor con al menos 2 de las siguientes características:

– Localización unilateral– Calidad pulsátil– Intensidad moderada-severa– Agravamiento por actividad física

Durante el ataque deben aparecer al menos 2 de los siguientes síntomas.– Náuseas, vómitos– Fotofobia y fonofobia

Al menos 5 episodios

Factores desencadenantes

Migraña. TratamientoMigraña. Tratamiento

TRATAMIENTO DE LA CRISIS Analgésicos:

– Efferalgan® (Paracetamol) 1g/6-8 horas– Antalgin 550® (Naproxeno sódico) 1-2cp/8 horas– Ibuprofeno 400-600 mg/8 horas– Enantyum 25 mg® 1cp/8 horas

Antieméticos si náuseas: – Primperán® (Metoclopramida)– Motilium® (Domperidona)

Migraña. TratamientoMigraña. Tratamiento

Triptanes (agonistas receptores 5HT 1B/D):– Más efectivos cuanto más precoz se administran

(excepto aura hasta inicio del dolor).– Contraindicados con ergóticos y en pacientes con

cardiopatía isquémica e HTA no controlada.– En general 1 cp al inicio del dolor y repetir a las

1,5-2 horas si persiste (máx 2 cp al día). Continuar con analgésicos de rescate.

– Existen formas liotab de dispersión oral rápida en pacientes con vómitos.

Migraña. TratamientoMigraña. Tratamiento

– Rizatriptán: Maxalt® 10 mg / Maxalt Max® 10 mg (liotab). Único disponible en el Hospital.

– Almotriptán: Almogran® 2,5 mg.– Zolmitriptán: Zomig® 2,5 mg / Zomig Flas®

(liotab).– Otros: Naratriptán (Naramig® 2,5 mg),

Sumatriptán (Imigran ® 50-100 mg, existe en administración sc 6 mg e intranasal 20 mg)

Migraña. TratamientoMigraña. Tratamiento

Si tratamiento no efectivo o estatus migrañoso: Analgesia parenteral. Antieméticos vía parenteral. Opiáceos: Dolantina® sc. Sueroterapia si vómitos incoercibles. Sedación parenteral con clorpromazina 25 mg

(Largactil®) o diazepam 10 mg. Corticoides si no respuesta: Dexametasona 2-4

mg/6 horas reduciendo dosis gradualmente a partir de 2-4 días.

Migraña. Tratamiento profilácticoMigraña. Tratamiento profiláctico

INDICACIONESFrecuencia 3 ataques/mesFrecuencia < 3 ataques/mes, si

presenta:– Ataques muy frecuentes o incapacitantes– Asociación con manifestaciones

neurológicas focales– Ataques de duración prolongada.

Migraña. Tratamiento profilácticoMigraña. Tratamiento profiláctico

FÁRMACOS (monoterapia y durante 3-6 meses): Propranolol (Sumial®) 40-160 mg/día. Nadolol (Solgol®) 40-120 mg/día. Flunarizina (Sibelium®) 5 mg/día. Nicardipino (Vasonase Retard®) 40 mg/día. Amitriptilina (Tryptizol®) 25-75 mg/día. Otros: Valproato, Topiramato, Naproxeno en

migraña menstrual...REMITIR A CCEE NEUROLOGIA

Cefalea en racimos (cluster) Cefalea en racimos (cluster) Criterios Criterios (IHS 1988)(IHS 1988)

Ataques de dolor intenso, unilateral, en región orbitaria de 15 a 180 min de duración.

Acompañados de hiperemia conjuntival, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, sudoración, miosis, ptosis o edema palpebral (al menos 1 de ellos).

Frecuencia de los ataques desde 1 en días alternos a 8 diarios.

– CEFALEA EN RACIMOS EPISÓDICA

– CEFALEA EN RACIMOS CRÓNICA

Cefalea en racimos. Tratamiento Cefalea en racimos. Tratamiento

TRATAMIENTO DE LOS ATAQUES Sumatriptán: Imigran® 6 mg sc para cada ataque

(hasta 12 mg/24 h). O2 al 100% inhalado a 7 l/min (máx 15-20 min).

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO

Asociado al tratamiento sintomático desde el inicio: Corticoides: Prednisona (Dacortin®) 1 mg/Kg/día

durante 7 días y dosis descendente en 3 semanas. Verapamilo: Manidon® 240-360 mg/día. Otros. Topiramato, Litio.

Cefalea tensionalCefalea tensional. Criterios. Criterios (IHS 1988)(IHS 1988)

Al menos 10 episodios de cefalea que duran entre 30 min y 7 días y con al menos 2 de las siguientes características:– Opresiva no pulsátil– Intensidad leve o moderada– Localización bilateral– No agravado por esfuerzos físicos– No náuseas ni vómitos– No fotofobia ni fonofobia

Descartar previamente cefalea secundaria.

Cefalea tensionalCefalea tensional. Criterios. Criterios (IHS 1988)(IHS 1988)

Cefalea de tensión episódica– <15 episodios/mes (180 días/año).– Al menos 10 días cefalea con características de

cefalea tensional.

Cefalea de tensión crónica 15 episodios/mes durante 6 meses

La migraña puede transformarse en cefalea tensional.

Relacionada con la ansiedad.

El abuso de analgésicos puede empeorarlas.

Cefalea tensional. TratamientoCefalea tensional. Tratamiento

SINTOMÁTICO:– Analgésicos comunes ( migraña).– Tendencia al abuso de medicación.

PROFILÁCTICO:– ADT: Amitriptilina (Tryptizol®) 10-75 mg/día.– ISRS: Paroxetina (Seroxat®), Citalopram

(Prisdal®)...– Pautas cortas AINES (naproxeno).

Hemicránea paroxística crónicaHemicránea paroxística crónica

Episodios de dolor similares a la cefalea en racimos.

Mujeres en edad adulta. Duración más breve (entre 2 y 45 minutos). Siempre en el mismo lado. Más frecuentes (más de 5 episodios/día hasta

30). Respuesta a indometacina (Inacid®) a dosis

150 mg/día durante 2-3 meses.

CEFALEAS SECUNDARIASCEFALEAS SECUNDARIAS

Arteritis de HortonArteritis de Horton Cefalea >50 años. Pulsátil, contínua y holocraneal de predominio temporal. Acompañado de síntomas generales (febrícula, polimialgia

reumática, claudicación mandibular, alteraciones visuales...). Ausencia de pulso o temporal engrosada. Complicaciones: neuritis óptica retrobulbar, ictus... Hemograma (anemia NN, VSG). Tratamiento ante sospecha en Urgencias: prednisona 1

mg/Kg/día. INGRESO PARA ESTUDIO. Si complicaciones neurooftalmológicas: bolus metilprednisolona

ev 1g/día durante 3 días.

Meningitis y encefalitisMeningitis y encefalitis Sospecha en paciente con cefalea que presenta fiebre,

confusión y signos meníngeos (rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski).

Encefalitis signos focales (afasia y convulsiones en encefalitis herpética)

Realización de TC craneal y/o FO. Previos a la punción lumbar.

Estudio LCR:– Presión de salida – Bioquímica, estudio LCR (ADA), cultivos y PCR

herpes si sospecha encefalitis herpética.

Neoplasias benignasNeoplasias benignas

Meningioma frontal derecho

•Mujer 68 años

•Cuadro depresivo de 3 meses de evolución

•Incontinencia de esfínteres

•Cefalea que le despierta

•Examen normal

Neoplasias malignasNeoplasias malignas

Astrocitoma grado IV

•Varón 42 años

•Cefalea intensa hemicraneal izquierda que aumenta con el Valsalva

•Torpeza en ESD

Ante una cefalea secundaria a neoplasia

dianosticada en Urgencias solicitar siempre una Rx

tórax para descartar origen metastásico pulmonar.

M1 cerebrales•Múltiples•Gran edema•Sangrantes

Ictus isquémico/hemorrágicoIctus isquémico/hemorrágico

Hematoma ganglios basales izquierdo

Infarto isquémico parieto-occipital izquierdo

HSAHSA Complicaciones

Infartos por vasoespasmo

Hidrocefalia obstructiva

•Mujer de 42 años

•Cefalea brusca occipital

•Coma progresivo

HSA polígono de Willis

Hematoma subduralHematoma subdural

•Sospecharlo en pacientes ancianos si TCE previo

•Muchas veces traumatismos banales

•Cefalea, confusión, trastorno de la marcha o signos focales.

•Tratamiento quirúrgico.

Trombosis de senos venososTrombosis de senos venosos

Cefalea con signos de hipertensión endocraneal confusión, crisis o signos focales.

Factores predisponentes protrombóticos (puerperio, ACO...)

Fondo de ojo Infartos hemorrágicos no territoriales Signo del delta vacío (TC con contraste) Tratamiento anticoagulante ante sospecha

(Heparina sódica)

Trombosis de senos venososTrombosis de senos venosos

Trombosis de seno longitudinal superior Trombosis de seno lateral

izquierdo

Pseudotumor cerebriiPseudotumor cerebrii

Hipertensión intracraneal benigna. Mujeres jóvenes o mediana edad, obesas. Alteraciones visuales. Edema de papila en FO. TC craneal normal. Punción lumbar diagnóstica por aumento de presión

LCR. Tratamiento: Acetazolamida (Edemox® 1 cp/12-24

horas) y punciones lumbares repetidas.

ALGIAS FACIALESALGIAS FACIALES

Neuralgia del trigéminoNeuralgia del trigémino

90% algias faciales (10% sintomáticas). Edad >50 años (en jóvenes descartar patología

subyacente). Unilateral, más frecuente 2ª ó 3ª ramas. Lancinante, eléctrico, corta duración,

incapacitante. Ausencia de déficit sensitivo. Zonas gatillo. Exploración normal.

Neuralgia del trigéminoNeuralgia del trigéminoTratamientoTratamiento

Tegretol® (Carbamazepina):– Mejoría 70% pacientes. – 600-1200 mg/día (comprimidos de 200 y 400 mg) repartidos en 3

dosis. – Inicio con 300 mg/día y aumentar 100 mg cada 2 días.– Frecuentes efectos secundarios (somnolencia, vertigo, vómitos,

visión borrosa).– Control hemático periódico.

Trileptal® (Oxcarbamazepina):– 600-1200 mg/día (comprimidos de 150, 300 y 600 mg) en dos

tomas.– Inicio 150 mg/día y ascensos semanales hasta dosis óptima.– Menores efectos secundarios.– Pendientes estudios en dolor.

Neuralgia del trigéminoNeuralgia del trigéminoTratamientoTratamiento

Neurontín® (Gabapentina):– Dosis 900-2400 mg/día (comprimidos de 300, 400 y 600 mg)

repartidos en 3 dosis. – Inicio con 300 mg/día y aumentar 300 mg cada día (permite dosis

óptimas al tercer día).– Suele tolerarse bien (somnolencia, vertigo, náuseas y vómitos).

Topamax® (Topiramato):– Dosis 25-200 mg/día (comprimidos de 25, 50, 75, 100 y 200 mg)

en dosis única o 2 dos veces al día.– Reciente introducción en dolor.

Rivotril® (Clonazepam):– Asociar a otros tratamientos en dosis única nocturna (0,5 a 2 mg).

Diagnóstico de exclusión, pero relativamente frecuente. 75% mujeres entre 30-50 años. Relacionado con alteraciones psíquicas,

manipulaciones odontológicas y dolor de naturaleza psicógena.

No distribución típica trigeminal. Gran variación en duración y frecuencia. No zonas gatillo, aunque la ansiedad y el estrés

pueden ser factores desencadenantes. Evitar analgésicos por riesgo de dependencia.

Dolor facial atípicoDolor facial atípico