COLEGIO MÉDICO DOMINICANO

Caso Clínico: Tumor Carcinoide Pulmón

Derecho

Santiago De Los Caballeros, República DominicanaSábado 15 de Octubre, 2011

Autores

Dra. Almonte Pichardo, Perla

Dra. Blanco Vargas, Ariana De Los Ángeles

Dra. Tavárez Reyes, Stephanie Davinoska

Dra. Vargas Fermín, Claudia Lucia

Asesores

Dr. Ureña, Hector

R4 De Cirugía General

Dr. Vargas, Jonathan

R4 De Cirugía General

Dra. Toribio, Gina

R3 de Medicina Interna

Tumor Carcinoide Pulmonar

Neoplasia de estirpe neuroendocrina

Se origina de células basales glandulares enterocromafines, células de Kulchitsky

Epidemiología

Según la OMS 1 a 6% de los tumores de pulmón son de tipo carcinoide

3 de cada 10 tumores carcinoides se desarrollan en pulmón

Tumores carcinoides típicos diagnosticados a temprana edad

80 al 90% se localizan bronquio subsegmentario o de mayor tamaño

Etiología

No se conoce la causa específica

Factores de riesgo

Edad mayor de 60 años

Raza blanca

Tabaco

Antecedentes familiares

Origen células de Kulchitsky

Carcinoide Típico

• 9 de cada 10 casos

• Crecimiento lento, bajo porcentaje de metástasis regional, ausencia de metástasis a distancia y buen pronóstico

Carcinoide Atípico

• Crecimiento rápido, alto porcentaje de metástasis ganglionar, presencia de metástasis a distancia, mayor grado de invasión vascular, mal pronóstico

Carcinoma Neuroendocrino de Células Pequeñas

• Crecimiento y difusión más rápida

Carcinoma Neuroendocrino de

Células Grandes

• Poco común

• Tratamiento y pronóstico similar al de células pequeñas

Clasificación

Fisiopatología

Pueden producir distintos péptidos y hormonas

Serotonina

Horomona adrenocorticotropina (ACTH)

Hormona antidiurética (ADH)

Hormona estimulante de melanocitos (MSH)

Otros

Aproximadamente 2-12% desarrollan síndrome carcinoide

Producción excesiva serotonina

• Taquicardia, rubor, broncoconstricción, inestabilidad hemodinámica, diarrea y acidosis

• Presencia de metástasis hepática

Cuadro Clínico

Ubicación Tumor

Centrales

Infecciones respiratorias, disnea, dolor torácico, fiebre y hemoptisis

Periféricos

Asintomáticos

Diagnóstico

Historia clínica

Examen físico detallado

Estudios de laboratorio

Estudios de gabinete

Pruebas de laboratorio

No hay pruebas bioquímicas de cribado

Se pueden realizar determinaciones de sustancias neuroendocrinas específicas

Ácido 5-hidroxindolacético, ACTH, MSH, hormona de crecimiento y otras hormonas o péptidos

Técnicas de Imagen 

Radiografía de tórax 75% de los casos Presencia de masa tumoral o signos indirectos

Tomografía computarizada Más apropiada Detecta broncograma aéreo   Contraste intravenoso distingue lesiones benignas y

malignas

Gammagrafía

Técnicas de Imagen

Resonancia magnética

Información similar a la TAC 

Tomografía por emisión de positrones (PET)

Se administra una molécula de glucosa marcada FDG y se realiza un análisis metabólico de esta sustancia dentro de las células del órgano 

Intervenciones

Broncoscopía Visibles 75% de los casos

Puede provocar hemorragia

• Solución diluida de adrenalina para provocar vasoconstricción o anestesia general y broncoscopio rígido (4).

Biopsia transbronquial con aguja fina

Biopsia transtorácica con aguja

Estadificación

Similar a la del carcinoma broncógeno pulmonar

Tumores carcinoides típicos se detectan tumores en estadio I

50% de los tumores carcinoides atípicos se encuentran en estadio II o estadio III

Tratamiento

Farmacológico Quirúrgico

Tratamiento

Farmacológico

No existe

Antineoplásicos y radioterapia se emplean en metástasis

Se ha observado respuesta utilizando 5-fluorouracilo con estreptozotocina

Complicaciones

Hemorragia

Persistencia de sangre en toracostomía

Signos clínicos: hipotensión, taquicardia, oliguria o descenso del hematocrito

Fuga de aire

Habitualmente se debe a las superficies expuestas de parénquima pulmonar creadas durante la resección

Atelectasia

Insuficiencia respiratoria postoperatoria

Causa frecuente es edema pulmonar postoperatorio

Arritmias cardiacas

Fibrilación o aleteo auricular son complicaciones conocidas tras neumectomía o lobectomía superior

Infección pleural y empiema

Pronóstico

Supervivencia global a los 5 años de 78%-95% y a los 10 años de 77%-90%

Tumores carcinoides atípicos tasa de supervivencia a los 5 años del 40%-60% y a los 10 años del 31%-60%

Caso ClínicoTumor Carcinoide Pulmón Derecho

Datos Generales

Femenina de 22 años de edad

Natural y residente en Santiago de los Caballeros

Alfabeta

Unida

Católica

Historia Enfermedad Actual

Sin antecedentes mórbidos conocidos

Hace un año presenta cuadros leves de dificultad respiratoria que mejoraba con cambios posturales

Se encontraba estable hasta hace dos meses cuando inicia tos productiva hemoptoica de color negruzco en una ocasión sin acudir a un centro de salud

Luego presenta ligera disnea y nueva vez tos productiva hemoptoica mayor cantidad, acompañada de desmayo con pérdida de consciencia transitoria

Llevada a la emergencia fue medicada

Trasladarla a un centro de salud privado, donde a su llegada empezó a despertar con pérdida de la visión, medicada y referida a psiquiatría

A su llegada a la casa presentó por tercera vez tos productiva hemoptoica aunado con parestesias de ambos miembros inferiores

A los cuatros días presentó mareos sin desmayo, por lo que fue llevada nuevamente vía emergencia a un centro de salud privado, donde le realizaron radiografía de tórax en la cual se visualizaba imagen radio opaca en pulmón derecho, referida al neumólogo

La paciente fue evaluada por el especialista el cual decide ingresarla para realizarle diversos estudios: broncoscopía, punción de pulmón derecho y resonancia magnética

Al tercer día del egreso presenta debilidad general y mareos, nuevamente ingresada

Se le explicó a la paciente y familiares resultados de los estudios realizado

Broncoscopía reportó Material Hemático Coagulado, Lesión Tumoral Maligna no clasificable en muestra por razones de lesión

Punción de pulmón arrojó hallazgos citológicos sugerentes de Tumor Carcinoide

Resonancia magnética se reportó considerar Lesión Parasitaria vs Glioma

Luego le informaron que había que realizarle una biopsia de pulmón

Permaneció en casa medicada con Piracetam 5cc cada 12 horas y Merislon 6 mg diario

Al sexto día de referimiento acude vía emergencia por presentar disnea que no mejoraba con cambios posturales, mareos sin desmayo y parestesias en ambos miembros inferiores

Revisión Por Sistema

Gastrointestinal: Constipación de larga evolución

Sistema Nervioso: Confusión, alteración de la marcha

Alteración Sensorial: Visión Borrosa

Antecedentes Familiares

Madre: Epiléptica de evolución y tratamiento desconocido por la paciente

Padre: Fallecido de VIH

Hijos: 1 vivo aparentemente sano, 1 fallecido a los días de nacer

Hermanos: 27 vivos, 26 aparentemente sanos, 1 hermana con CA desconocido por la paciente

Abuela: HTA de evolución y tratamiento desconocido

Antecedentes Patológicos

Niñez: Sarampión, Varicela, Parotiditis

Adolescencia: Negados

Adultez: Padecimiento actual

Antecedentes No Patológicos

Traumáticos: Negados

Alergias: Negadas

Transfusionales: Negadas

Quirúrgicos: 2 cesáreas, embarazo ectópico de 4 meses de evolución

Hábitos Tóxicos: Café: Negado, Té: ocasional tipo Manzanilla y Tilo, Alcohol: Negado, Tabaco: Negado, Drogas: Negadas

Examen Físico

Inspección

Paciente brevilínea, consciente, orientada, disneica, con palidez generalizada, afebril, que deambula sin dificultad.

TA: 100/70 mmHg FC: 96 L/Min FR: 24 R/Min

Temp: 37 C Talla: 5” 5’ Peso: 65 kg

Boca

Mucosa oral deshidratada, comisura labial simétrica, lengua normoglosa, presencia de caries dentales y ausencia de piezas dentales

Tórax

Asimétrico en región de hemitorax posterior ligeramente edematizado, hiperdinámico, doloroso a la palpación y percusión de hemitorax derecho, no retracciones intercostales

Pulmones

Derecho: Hipoventilado, murmullo vesicular ausente,

Izquierdo: Ventilado, murmullo vesicular presente, no estertores

Abdomen

Semi globoso a expensas de panículo adiposo, estrías múltiples de color blanquecinas dispersas, peristalsis presente, depresible, doloroso a la palpación superficial a nivel de flanco e hipocondrio derecho, no visceromegalia

Examen neurológico

Consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, sensibilidad superficial – profunda disminuida en extremidades superiores e inferiores, fuerza muscular en extremidades superiores e inferiores V/V, prueba de Romberg Modificada positiva, reflejos conservados II/V en extremidades superiores e inferiores

Se decidió en el área de Medicina Interna del Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez (HRUJMCB)

Se le realizó Hemograma: Leucocitosis Químicas: Normales Virus negativo Radiografía PA de tórax: Lesión radio opaca que ocupaba parte de

la base de pulmón derecho EKG: Taquicardia sinusal Resonancia magnética de cráneo: Lesión sugestiva de Glioma

Cerebral

Ingreso

Diagnóstico

Lesión Pulmonar Basal Derecha

P/B Adenocarcinoma Pulmonar

P/B Metástasis Cerebral

Tratamiento

Solución mixta, Ranitidina 50 mg, Ciprofloxacina 0.2 mg, Ketorolaco 30 mg, Dimendrinato 50 mg

Segundo Día de Ingreso

Analíticas Neutrófilos 13.7, Hb 14.1 gr/dl, Plaq 229, TP: 11.6, INR: 1.10,

TPT: 23.2, CL: 97 meq/l, k: 4.4 meq/l, Na: 135 meq/l Sonografía

Efusión pleural izquierda y quiste simple de ovario derecho TAC de tórax

Derrame Pleural Derecho importante con Atelectasia pasiva de lóbulo medio e inferior derecho, especificando establecer diagnóstico diferencial con enfermedad granulomatosa TBP

TAC de Abdomen Quiste folicular de ovario derecho alrededor de 3 cm y

neoformación hipodensa heterogénea parahiliar derecha

Evolución

Disminución Hg 8.9 gr/dl Trasfundida en dos ocasiones paquete globular

Se le realiza Alfafetoproteína 0.50, CEA: 0.7, CA 125: 183.5, CA 19-9: 3.15 Examen de orina: GB: 15-20 /C, GR: 100 /C, Albumina 3+ Toracocentesis

• Drenó líquido pleural hemático

• Muestra para realizar citología

• Se retiró colocando parche a presión

• Reportó líquido sanguinolento de un hemotórax

Estable

A los 11 días de su ingreso diagnóstico

Tumor Carcinoide Pulmón Derecho

P/B Metástasis Cerebral

Derrame Pleural Derecho

Hemotórax Secundario

Infección de Vías Urinarias

Interconsulta

A los 25 días se interconsulta departamento de Cirugía General para manejo en conjunto de la paciente

Se decide trasladarla al área de cirugía para someterla al procedimiento quirúrgico necesitado

Igual tratamiento

A su segundo día presentó convulsiones tónico-clónico de duración de 4-5 min, las cuales cedieron sin medicación

Evaluación pre-quirúrgica, pre-

anestésica y clínicaLlevada a quirófano

Toracotomía Exploratoria

Drenando 2000 cc de secreciones hemáticas, tumoración de unos 5 x

6 cm en pulmón derecho

Resección de lóbulos medio e inferior de

pulmón derecho mas realización

toracostomía derecha

Unidad de Cuidados Quirúrgicos

Resección de lóbulos medio e inferior de pulmón derecho

Postquirúrgico

Tratamiento

Solución Salina 0.9%

Ceftriazona 1 gr cada 12 horas

Ketorolaco 30 mg cada 8 horas

Omeprazol 40 mg cada 24 horas

Hidrocortisona 100 mg cada 6 horas

Se envió el espécimen a patología

Se realizó

Hemograma: Hg 9.3 gr/dl, HCT 27.7%, WBC 12.6, Plaq 121, Neutrófilos 88.4%

Químicas: Normales

Radiografía PA de tórax: Ausencia lóbulo medio e inferior de pulmón derecho

Tolerando ventilación espontánea

Drenó 500cc de secreciones hemáticas

Inspección

Palidez generalizada

Cifras tensionales disminuidas

Se decide transfundir dos unidades de sangre total las cuales transcurrieron sin eventualidad

Egreso

20 días ingresada en el área de cirugía general

Egresada a los 45 días de ingreso en el Hospital Regional Universitario José María Cabral Y Báez (HRUJMCB) condiciones generales estables

Analgésicos

Ciprofloxacina 500 mg

Omeprazol 40 mg

Ambroxol

Cita una semana

A los 9 días se recibió el resultado de la biopsia

Coriocarcinoma

Se referirá a consulta de ginecología

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Referencias Bibliográficas