ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 34, NÚM 5, 1998

7. La poca frecuencia en pediatría de estaentidad, ya que suele afectar a mujeres cuyaedad media oscila en un rango entre 1 1 y 33años'3.

2. La forma peculiar de presentacióncomo hallazgo radiológico en el curso de unainfección respiratoria. Por lo general, sueleaparecer como una masa en la región torácicaacompañada de dolor en el 40% de los casos,fiebre (25%), disnea (10-20%), tos (5-10%) ysíntomas derivados del efecto masa (síndro-me de Horner, insuficiencia cardíaca)'-4.3. La buena respuesta obtenida al trata-

miento y la evolución favorable, ya que la su-pervivencia media de la mayoría de los casospublicados no sobrepasa el año. Cuando estoocurre suele deberse a la ausencia de infiltra-ción ósea y de metástasis en el momento deldiagnóstico51'.

B. Espín Jaime, M. Navarro Merino"y J. Sánchez Caleroh

Departamento de Pediatría.•'Sección de Neumología Pediátrica.

''Sección de Hematooncología Pediátrica.Hospital Universitario Virgen Macarena.

Sevilla.

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Carcinoide bronquial: inusualreaparición como probablemetástasis endobronquial

Sr. Director: Los carcinoides bronquialesson neoplasias clasificadas dentro del grupode tumores neuroendocrinos debido a hallaz-gos como la argirofilia, la existencia de gra-nulos neuro.secretorios y la producción de hor-monas. Inicialmente se hacía prácticamentesinónimo de adenoma bronquial, pero hoy díase relacionan muy directamente con el carci-noma microcítico y, a pesar de que su cursoclínico es dispar, se cree que se trata de losextremos de una misma línea tumoral'. Aun-que con frecuencia su exéresis equivale a sucuración, pueden dar metástasis en lugaresmuy diferentes, tanto por diseminación gan-glionar local como por vía hemática a distan-cia. Lo que, según nuestros datos no ha sidodescrito, es la aparición de otro carcinoideendobronquial.

Varón de 75 años que en 1987 fue interve-nido por un carcinoide en el lóbulo inferiorderecho, realizándose un lobectomía inferior.Durante el seguimiento tuvo diversos episo-dios de expectoración hemoptoica, lo queobligó a efectuar varias broncoscopias, en lasque se pudo objetivar la existencia de una su-tura en el muñón del bronquio operado, queno fue posible extraer. Las biopsias realiza-das siempre evidenciaron un tejido bronquialnormal. En febrero de 1997, 3 años despuésde la última broncoscopia, comenzó de nuevocon expectoración hemoptoica mantenida yde mayor cuantía que en las ocasiones ante-riores asociada a cierta pérdida de apetito. Laexploración física fue normal al igual que losestudios analíticos rutinarios. En la radiogra-fía de tórax sólo se evidenciaban cambiosposquirúrgicos y en la ecografía abdominalse detectaron múltiples lesiones en ambos ló-bulos hepáticos de diferente tamaño compati-bles con metástasis. Realizamos una nuevabroncoscopia donde se observó: en el bron-quio intermediario diversos pólipos sésiles y

a la entrada del bronquio principal izquierdouna masa pediculada que obstruía en su ma-yor parte la luz bronquial. Las biopsias reali-zadas en las dos lesiones fueron compatiblescon un tumor carcinoide, siendo la histologíasimilar (fig. I) , sin características de carcinoi-de atípico. La cuantificación de ácido 5-hi-droxi-indol-acético en orina de 24 h fue 23,3mg (normal < 10 mg).

En los días posteriores el paciente comen-zó a presentar síntomas en relación con laobstrucción bronquial del carcinoide izquier-do, por lo que mediante broncoscopio rígidofue sometido a exéresis por láser, obteniéndo-se unos excelentes resultados inmediatos.Tras 7 meses de seguimiento, se encuentra enbuena situación, no habiéndose repetido laexpectoración hemoptoica.

El tumor carcinoide bronquial supone entorno a un 2,5% del total de neoplasias pul-monares. No se ha podido detectar ningúnagente etiológico, originándose probablemen-te a partir de una célula bronquial pluripoten-cial2. Estos tumores, aunque en general llevanun curso lento, no son benignos, por lo queno deben hacerse sinónimos de adenomabronquial.

Existe un espectro que varía desde carci-noides bien diferenciados hasta otros cuyahistología es muy similar al carcinoma mi-crocítico. Los carcinoides bien diferenciadoso "típicos" suponen un 90% del total y, a pe-sar de la ausencia de mitosis y la buena orga-nización celular, un 5% producen metástasis.El otro 10% de los carcinoides también lla-mados "atípleos" tienen hallazgos que hacensospechar una naturaleza agresiva, con au-mento importante de la actividad mitótica,desorganización y necrosis3.

La sintomatología varía en función de la lo-calización, siendo en los carcinoides centralessecundaria a obstrucción o bien hemoptisis.Con frecuencia los periféricos se descubren enradiografías de tórax de rutina dando lugar aun nodulo pulmonar solitario. A pesar de lagran cantidad de sustancias que pueden pro-ducir, menos del 5% dan lugar a un síndromecarcinoide y, cuando esto sucede, casi siemprees en presencia de metástasis hepáticas.

Dada la bondad del curso clínico, inclusoante la presencia de metástasis a distanciapuede ser recomendable la cirugía. Si el tu-mor está localizado, la lobectomía u, ocasio-nalmente, neumonectomía suponen la cura-

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CARTAS AL DIRECTOR

ción. Se ha descrito un caso de recurrencia deun carcinoide tras lobectomía superior dere-cha 6 años antes4.

Es difícil saber si este caso se trata de unametástasis o bien de un nuevo carcinoide. Noconocemos ninguna descripción de metásta-sis endobronquial o de reaparición de un car-cinoide endobronquial a distancia del prima-rio. El hecho de la afectación hepática y deque exista una tumoración residual en la zonaquirúrgica quizás apunten más a la posibili-dad de metástasis, a lo que se sumaría la his-tología similar. El tumor carcinoide bronquialno es un tumor frecuente, lo que hace alta-mente improbable la coexistencia de dos pri-marios. Por otro lado, se han publicado carci-noides metastásicos en lugares tan disparescomo la piel5 o la órbita6.

En resumen, presentamos un raro caso detumor carcinoide endobronquial posiblemen-te secundario a otro contralateral intervenidoquirúrgicamente 10 años antes.

A. Baloira Villar, J.M. Flores Ariasy A. García Limesesa

Sección de Neumología.'Servicio de Anatomía Patológica.

Hospital Montecelo. Pontevedra.

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Varón de 68 años, fumador, que tras un ac-cidente de tráfico sufrió múltiples fracturascostales y un neumotorax izquierdo resueltocon un tubo de drenaje. Reingresó a los 4 díaspor presentar un dolor pleurítico, febrícula ypequeño derrame pleural izquierdo. La eco-grafía confirmó su loculación y una colecciónesplénica subcapsular que en la TAC eracompatible con un absceso subfrénico secun-dario a una rotura esplénica. Fue intervenidoprecisando de esplenectomía total, resecciónintestina] parcial, antibioterapia intravenosa yla colocación de un catéter venoso yugular iz-quierdo para iniciar la NTP. A los pocos díasde su inicio y cada vez que se administraba laNTP, presentaba una pirosis retrosternal queen 48 h se siguió de disnea, fiebre y dolorpleurítico objetivando un derrame pleural de-recho moderado y un ensanchamiento me-diastínico en la radiografía. El hemogramareflejaba 28.250 leucocitos/p.1 (90% neutrófi-los), hematócrito 35% y VCM 99 fL con unaVSG de 50 mm/h y coagulación normal. Labioquímica era normal con un colesterol 102mg/dl y triglicéridos 109 mg/dl. En la toraco-centesis se obtuvo un líquido lechoso que semantenía tras la centrifugación y de aspectosimilar a la NTP con LDH 823 U/l, glucosa115 mg/dl, protemas 1,5 g/dl, amilasa 72 U/l,colesterol 19 mg/dl, ADA 9 U/l, triglicéridos1.512 mg/dl y 10.175 células (98% neutrófi-los), negativo para quilomicrones, cultivo ybaciloscopia. La TAC torácica con contrasteconfirmó un ensanchamiento líquido medias-tínico importante (fig. 1) y un derrame pleu-

ral bilateral ligero. Tras comprobar la ausen-cia de permeabilidad de la vía central, se pro-cedió a su retirada y colocación de tubo dedrenaje pleural que pudo ser retirado a los 5días (drenaje de 1.700 mi). A los 18 días, elmediastino era normal y, a los 4 meses, el pa-ciente estaba asintomático, con una radiogra-fía y TAC torácica normales.

La inflamación del mediastino o mediasti-nitis es una enfermedad grave y potencial-mente mortal. Las formas agudas suelen sersecundarias a la rotura esofágica, traumatis-mos o a la propagación de enfermedades sép-ticas de la faringe o laringe3. Es raro que seasocien a abscesos pulmonares contiguos, su-puración de adenopatías o perforaciones ins-trumentales como las producidas por catéte-res venosos centrales con extravasación de sucontenido e irritación secundaria como pudoocurrir en este caso14. Las características hi-pertónicas de la NTP y su acumulación en elmediastino provocaron una clínica de me-diastinitis, con un paso posterior al espaciopleural donde también fue irritativa como de-muestran las características de líquido. Esuna complicación muy infrecuente durante lautilización de la NTP y los mecanismos im-plicados se relacionan con una trayectoriaaberrante o migración del catéter, rotura vas-cular, una malposición del mismo con ero-sión y perforación vascular, o una trombosisvenosa5'6. En este paciente es posible que laintroducción incompleta del catéter por unavía izquierda provocara una erosión vascular

Mediastinitis y derrame pleuralsecundarios a la extravasación deuna nutrición parenteral

Sr. Director: La nutrición parenteral(NTP) es el sistema más utilizado para ali-mentar a aquellos pacientes que son incapa-ces de hacerlo por vía digestiva. Es una técni-ca segura, de uso frecuente y sólo se handescrito complicaciones importantes en el6,7% de los casos, la mayoría en relación aproblemas metabólicos, sépticos o mecáni-cos', estos últimos atribuidos a las maniobrasde implantación o ubicación del catéter. Elneumotorax y la trombosis venosa son losmás conocidos y el resto mucho más raros,como el caso que presentamos'-2.

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