CASO CLÍNICO PACIENTE CON

ICTUSLaura Borrego Cabezas

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Se ha obtenido el consentimiento verbal del paciente para la

realización del plan de cuidados a continuación expuesto.

Se ha trabajado desde la Ley Orgánica 15/1999, 13 de

diciembre, de Protección de Datos de Carácter Oficial.

CLASIFICACIÓN DE DATOS

14 necesidades de Virginia Henderson

◦ Respirar normalmente◦ MDI: NSO◦ MDD: 20 cigarrillos/día, tos con expectoración◦ DAC: reacio a modificar conducta

◦ Comer y beber ◦ MDI: ingesta 1,5 L/día agua◦ MDD: obesidad◦ DAC: necesita ayuda para comer y beber

◦ Eliminar por todas las vías corporales◦ MDI: micción 3-4 veces/día, defeca 1 vez/día.

Ambos características normales◦ MDD: NSO◦ DAC: colector y pañales, necesita ayuda para

la eliminación

◦ Moverse y mantener buenas posturas◦ MDI: activo, tenis, consciente limitaciones.◦ MDD: inestabilidad marcha.◦ DAC: necesita ayuda para moverse

◦ Dormir y descansar◦ MDI: duerme 7 h/d. descansado◦ MDD: NSO◦ DAC: siestas en fines de semana

◦ Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse◦ MDI: NSO◦ MDD: NSO◦ DAC: presumido. Requiere ayuda para vestirse

y desvestirse

◦ Mantener temperatura corporal◦ MDI: NSO◦ MDD: NSO◦ DAC: caluroso

◦ Higiene corporal, integridad◦ MDI: limpio, aseado. Ducha diaria. Piel integra◦ MDD: NSO◦ DAC: necesita ayuda para la higiene

◦Evitar peligros ambientales y lesiones◦ MDI: analíticas periódicas◦ MDD: dificultad expresión, comunicación

y comprensión ◦ DAC: parche ojo izquierdo, necesita

ayuda para evitar peligros ambientales y lesiones

◦Comunicarse con los demás◦ MDI: buena relación familiar◦ MDD: impotencia ante situación actual,

miedo◦ DAC: reservado. Nervioso e inquieto

◦Actuar de acuerdo con sus creencias◦ MDI: NSO◦ MDD: NSO◦ DAC: católico y practicante

◦Ocuparse de su propia realización ◦ MDI: NSO◦ MDD: NSO◦ DAC: NSO

◦Participar en actividades recreativas◦ MDI: NSO◦ MDD: NSO◦ DAC: leer, tv, música, pasear, El Rocío.

◦Aprender, descubrir, satisfacer curiosidad◦ MDI: sabe leer y escribir. orientado◦ MDD: NSO◦ DAC: NSO

Test y escalasMorse: 65 puntos = riesgo alto de

caídas

◦ Antecedentes de caídas recientes o en los últimos tres meses: no = 0

◦ Diagnóstico secundario: si = 15◦ Ayuda para la deambulación: muletas,

bastón, andador = 15◦ Catéteres iv / vía heparinizada: si = 20◦ Equilibrio / traslado: débil = 10◦ Estado mental: orientado según las

posibilidades = 0

Braden: 13 puntos = riesgo medio de desarrollar UPP

◦ Percepción sensorial: ligeramente limitada = 3

◦ Exposición a la humedad: muy húmeda = 2

◦ Actividad: en la cama = 1◦ Movilidad: muy limitada = 2◦ Nutrición: excelente = 4◦ Fricción/deslizamiento: problema

= 1

VGIÍndice de Barthel

10 puntos: dependiente total para AVD◦ Alimentación: necesita ser

alimentado = 5◦ Baño: dependiente = 0◦ Vestirse: necesita ayuda = 5◦ Arreglarse: dependiente = 0◦ Deposiciones/micción: incontinente =

0

Test de Pfeiffer0 puntos = no deterioro cognitivo

◦ ¿Qué día es hoy?: 28 de noviembre◦ ¿Qué día de la semana es?: sábado◦ ¿Dónde estamos ahora?: en el hospital Virgen del

Rocío◦ ¿Cuál es su número de teléfono? 6xx xxx xxx◦ ¿Cuántos años tiene? 66 años◦ ¿Cuál es su fecha de nacimiento? 13 de abril del

1949◦ ¿Quién es el rey de España? Felipe VI◦ ¿Quién era el anterior rey de España? Juan Carlos I◦ ¿Cómo se llama su madre? Carmen◦ ¿Cuánto es 20 menos 3? 17. ¿Y menos 3? 14.

Escala OARSRelaciones sociales muy satisfactorias

◦ ¿Cuál es su estado civil?: casado◦ ¿Vive con su cónyuge en la vivienda?: sí◦ Durante el último año, ¿con qué frecuencia salió de la vivienda para visitar a la familia o amigos en fin de

semana o vacaciones, de compras o de excursión?: una vez a la semana o más.◦ ¿Con cuantas personas tiene la suficiente confianza para visitarlos en su casa?: tres o cuatro.◦ ¿Cuántas veces habló (amigos, familiares u otros) por teléfono durante la última semana?: una vez o más

al día.◦ ¿Cuántas veces durante la semana pasada le visitó alguien que no vive con usted, fue usted de visita o

realizó alguna actividad con otra persona?: de dos a seis veces.◦ ¿Hay alguna persona en la que tenga confianza?: sí.◦ ¿Con qué frecuencia se siente solo?: casi nunca.◦ ¿Ve a sus familiares y amigos tan a menudo como quisiera o está algunas veces triste por lo poco que

vienen a verle?: Tan a menudo como deseo.◦ ¿Hay alguien que le ayudaría en cualquier cosa si se pusiera enfermo o quedara incapacitado?: sí.

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS

Problemas de colaboración ◦C.P: flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo, obstrucción 2º catéter

venoso vía periférica.◦ NOC: [0401] Estado circulatorio

◦ Indicador: [40105] Presión arterial media◦ Actual: sin desviación del rango normal= 1◦ Mantener en: sin desviación del rango normal= 1

◦ NIC: [3509] Vigilancia de la piel◦ Actividades:

◦ Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel. ◦ Valorar el estado de la zona de incisión.◦ Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida

integridad de la piel.◦ Observar si hay infecciones.

Problemas de colaboración ◦CP: Aspiración 2º deterioro de la deglución

◦NOC: [1918] Prevención de la aspiración◦ Indicador: [191808] Utiliza espesantes líquidos, según precisa

◦ Actual: siempre demostrado = 5◦ Mantener en: siempre demostrado = 5

◦NIC: [3200] Precauciones para evitar la aspiración◦Actividades:

◦ Evaluar la presencia de disfagia, según corresponda.◦ Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45 minutos después de la

alimentación.◦ Proporcionar la alimentación en cantidades pequeñas.

Problemas de colaboración◦CP: Deterioro de la integridad cutánea 2º inmovilidad

◦NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas◦ Indicador: [110113] Integridad de la piel

◦ Actual: sustancialmente comprometido= 2◦ Aumentar a: no comprometido= 5

◦NIC: [3590] Vigilancia de la piel◦Actividades:

◦ Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.

◦ Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edemas y ulceraciones en las extremidades.

◦ Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

Problemas de colaboración ◦Deterioro de la comunicación verbal 2ª a ictus

◦ NOC: [0902] Comunicación◦ Indicador: [90202] Utiliza el lenguaje hablado

◦ Actual: sustancialmente comprometido = 2◦ Aumentar a: levemente comprometido = 4

◦ NIC: [4976] Mejorar la comunicación: déficit del habla◦ Actividades:

◦ Modificar el entorno para minimizar el exceso de ruido y disminuir el estrés emocional (limitar los visitantes y un ruido excesivo de los aparatos).

◦ Instruir al paciente para que hable despacio.◦ Enunciar las preguntas para que el paciente pueda responder con un simple sí o no,

sabiendo que los pacientes con afasia pueden proporcionar respuestas automáticas que son incorrectas.

Problemas de colaboración◦Deterioro de la movilidad física 2º deterioro músculo - esquelético◦NOC: [0208] Movilidad

◦ Indicador: [020814] Se mueve con facilidad◦ Actual: gravemente comprometido= 1◦ Aumentar a: moderadamente comprometido= 3

◦NIC: [0840] Cambio de posición ◦Actividades:

◦ Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir.

◦ Colocar en posición de alineación corporal correcta.◦ Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos de rango de

movimiento.◦ Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al

paciente.

Diagnósticos de autonomía◦ Comer y beber (suplencia parcial)

◦ NOC: [0303] Autocuidados: comer◦ Indicador: [030308] Se lleva comida a la boca

con utensilios: ◦ Actual: sustancialmente comprometido= 2◦ Aumentar a: levemente comprometido= 4

◦ NIC: [1803] Ayuda con los autocuidados: alimentación

◦ Actividades:◦ Proporcionar dispositivos adaptados para

facilitar que el paciente se alimente por sí mismo.

◦ Colocar al paciente en posición cómoda.◦ Proporcionar una pajita de beber, si es

necesario o se desea.

◦ Eliminación fecal y urinaria (suplencia parcial)◦ NOC: [0310] Autocuidados: uso del inodoro

◦ Indicador: [031007] Se limpia después de orinar o defecar◦ Actual: gravemente comprometido= 1◦ Aumentar a: levemente comprometido= 4

◦ NIC: [1804] Ayuda con el autocuidado: aseo◦ Actividades:

◦ Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación.

◦ Disponer de intimidad durante la eliminación. ◦ Facilitar la higiene después de la eliminación.

Diagnósticos de autonomía◦ Moverse y mantener buenas posturas

(suplencia parcial)◦ NOC: [0208] Movilidad

◦ Indicador: [020801] Mantenimiento del equilibrio: ◦ Actual: gravemente comprometido= 1◦ Aumentar a: moderadamente comprometido= 3

◦ NIC: [1806] Ayuda con el autocuidado: transferencia

◦ Actividades:◦ Determinar la capacidad actual del paciente para

trasladarse por sí mismo.◦ Determinar la cantidad y el tipo de ayuda

necesaria.◦ Utilizar la mecánica corporal adecuada durante

los movimientos.

◦ Vestirse y desvestirse (suplencia parcial)◦ NOC: [0302] Autocuidados: vestir

◦ Indicador:[030204] Se pone la ropa en la parte superior: ◦ Actual: gravemente comprometido= 1◦ Aumentar a: moderadamente comprometido=

3◦ NIC: [1802] Ayuda con los autocuidados:

vestir / arreglo personal◦ Actividades:

◦ Disponer las prendas del paciente en una zona accesible.

◦ Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.

◦ Mantener la intimidad mientras el paciente se viste.

Diagnósticos de autonomía◦ Higiene corporal e integridad de piel,

mucosas y faneras (suplencia parcial)◦ NOC: [0301] Autocuidados: baño

◦ Indicador: [030109]: Se baña en la ducha. ◦ Actual: gravemente comprometido= 1◦ Aumentar a: moderadamente comprometido=

3◦ NIC: [1801] Ayuda con los autocuidados:

baño /higiene◦ Actividades

◦ Colocar toallas, jabón, desodorante y demás accesorios a pie de cama.

◦ Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad de autocuidados del paciente.

◦ Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

◦ Evitar peligros (suplencia parcial)◦ NOC: [1909] Conducta de prevención de

caídas◦ Indicador: [190901] Utiliza dispositivos de

ayuda correctamente◦ Actual: no demostrado= 1◦ Aumentar a: siempre demostrado= 5

◦ NIC: [6490] Prevención de caídas◦ Actividades

◦ Identificar déficits físicos del paciente ◦ Ayudar a la deambulación de la persona

inestable.◦ Colocar los objetos al alcance del paciente

sin que tenga que hacer esfuerzos.

Diagnóstico de independencia

◦ [00148] Temor r/c pérdida funcionalidad (fuerza física) m/p verbalización del paciente◦ NOC: [1404] Autocontrol del miedo

◦ Indicadores:◦ [140405] Utiliza estrategias de superación efectivas

◦ Actual: nunca demostrado= 1◦ Aumentar a: frecuentemente demostrado= 4

◦ [140411] Mantiene las relaciones sociales◦ Actual: siempre demostrado= 5◦ Mantener en: siempre demostrado= 5

◦ NIC: [5230] Mejorar el afrontamiento◦ Actividades:

◦ Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.◦ Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.◦ Proporcionar un ambiente de aceptación.◦ Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. ◦ Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos.

EVALUACIÓN

Problemas de colaboración1 2 3 4 5

C.P: flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo, obstrucción 2º catéter venoso vía periférica.Estado circulatorio: Presión arterial mediaCP: Aspiración 2º deterioro de la degluciónPrevención de la aspiración: Utiliza espesantes líquidosCP: Deterioro de la integridad cutánea 2º inmovilidadIntegridad tisular: piel y membranas mucosas: Integridad de la piel

Deterioro de la comunicación verbal 2ª a ictusComunicación: Utiliza lenguaje habladoDeterioro de la movilidad física 2º deterioro músculo – esqueléticoMovilidad: Se mueve con facilidad

Anterior

Aumentar/mantener

Actual

Diagnósticos de autonomía1 2 3 4 5

Comer y beber (suplencia parcial)Autocuidados: comer: Se lleva comida a la bocaEliminación urinaria y fecal (suplencia parcial)Autocuidados: uso del inodoro: Se limpia después de orinar o defecarMoverse y mantener buenas posturas (suplencia parcial)Movilidad: Mantenimiento del equilibrioVestirse y desvestirse (suplencia parcial)Autocuidados: vestir: Se pone la ropa en la parte superiorHigiene corporal e integridad de piel, mucosas y faneras (suplencia parcial) Autocuidados: baño: Se baña en la duchaEvitar peligros (suplencia parcial)Conducta de prevención de caídas: Utiliza dispositivos de ayuda correctamente

Diagnóstico de independencia

1 2 3 4 5Utiliza estrategias de superación efectivasMantiene las relaciones sociales

Temor r/c pérdida funcionalidad (fuerza física) m/p verbalización del pacienteNOC: Autocontrol del miedo

BIBLIOGRAFÍAReferenciada según Vancouver

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◦ Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermería. Prevención de úlceras por presión [monografía en internet]. Junta de Andalucía [6 de diciembre de 2015]. Dirección electrónica: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_2012/h15_1_escala_braden_prevencion_.pdf

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