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Presentación de Caso Clínico Medicina Interna
Instituto Mexicano del Seguro SocialHospital General de Zona 6Ciudad Juárez, Chihuahua
Jefe Medicina Interna: Dr. Carlos E. Patiño OrozcoProfesor Titular Medicina Interna: Dra. Lluvia Mendoza Chávez
R1MI Oscar Arturo Gutiérrez OzaetaR1MI Laura Lara Cintora
R1MI Gabriela Cristiani OrtizR1MI Ricardo Mora Moreno
15/Mayo/2014Ciudad Juárez, Chihuahua
2
Ficha Identificación
Antecedentes Heredo
Familiares
Antecedentes Personales No
Patológicos
Antecedentes Personales Patológicos
Padecimiento Actual
Exploración Física parte 1
Laboratorios y Gabinete
Diagnostico
Tratamiento
Exploración Neurológica
Exploración Física parte 2
3
4
7 9 10 12 23 30 36 38
5 11 14 19 26 34
6 16 20 27 35
8 13 18 24 32 37
15
17 21 28
22 29
25 33
39 40 41 42 43 50 51
44
45 46 47 48 49 52 53
31 54
InicioLaboratorios y Gabinete
5
Química Sanguínea Valor
Glucosa 96.2 mg/dl
Nitrógeno Ureico 9 mg/dl
Urea 18.9 mg/dl
Creatinina 0.4 mg/dl
27/Febrero/2014 17:40hrs
6
Bilirrubinas Valor
Total 1.2 mg/dl
Directa 0.2 mg/dl
Indirecta 1.0 mg/dl
27/Febrero/2014 17:40hrs
7
27/Febrero/2014 17:40hrs
Electrolitos séricos Valor
Cloro 82.9 mEq/L
Potasio 3.8 mEq/L
Sodio 112.4 mEq/L
8
27/Febrero/2014 17:40hrs
Biometría Hemática Valor
Eritrocitos 4.20 x10⁶ul
Hemoglobina 11.7 gr/dl
Hematocrito 33.1%
Volumen Corpuscular Medio 78.9 fl
Hemoglobina Corpuscular Media
27.8 pg
Leucocitos 6.75 x10₃ul
Neutrófilos 4.62 x10₃ul (68.5%)
Linfocitos 1.08 x10₃ul (16%)
Plaquetas 143x10₃ul
9
05/Marzo/2014 17:52hrs
Electrolitos séricos Valor
Cloro 77.5mEq/L
Potasio 3.8 mEq/L
Sodio 106.0 mEq/L
10
06/Marzo/2014 20:10hrs
Electrolitos séricos Valor
Calcio 8.3 mg/dl
Fosforo 2.3 mg/dl
Cloro 82.1 mEq/L
Potasio 3.9 mEq/L
Sodio 113.0 mEq/L
Magnesio 1.5 mg/dl
11
Química Sanguínea Valor
Glucosa 103.1 mg/dl
Nitrógeno Ureico 9 mg/dl
Urea 19.8 mg/dl
Creatinina 0.4 mg/dl
07/Marzo/2014 19:52hrs
12
07/Marzo/2014 19:52hrs
Electrolitos séricos Valor
Calcio 7.8 mg/dl
Fosforo 2.0mg/dl
Cloro 90.6 mEq/L
Potasio 3.8 mEq/L
Sodio 125.4 mEq/L
Magnesio 1.4 mg/dl
13
07/Marzo/2014 19:52hrs
Biometría Hemática Valor
Eritrocitos 4.28 x10⁶ul
Hemoglobina 11.7 gr/dl
Hematocrito 33.6%
Volumen Corpuscular Medio 78.96 fl
Hemoglobina Corpuscular Media
27.4 pg
Leucocitos 7.18 x10₃ul
Neutrófilos 5.13 x10₃ul (71.5%)
Linfocitos 0.923 x10₃ul (12.9%)
Plaquetas 162x10₃ul
14
Química Sanguínea Valor
Glucosa 77 mg/dl
Nitrógeno Ureico 9 mg/dl
Urea 19.3 mg/dl
Creatinina 0.6 mg/dl
Acido Úrico 2.8 mg/dl
12/Marzo/2014 06:47hrs
15
Perfil de Lípidos Valor
Colesterol total 117 mg/dl
Triglicéridos 132 mg/dl
12/Marzo/2014 06:47hrs
16
12/Marzo/2014 06:47hrs
Bilirrubinas Valor
Total 1.4 mg/dl
Directa 0.5 mg/dl
Indirecta 0.9mg/dl
17
12/Marzo/2014 06:47hrs
Perfil Proteínas Totales Valor
Proteínas Totales 5.8 gr/dl
Albumina 3.7 gr/dl
Globulina 2.1 gr/dl
Relación albumina/globulina 1.8
18
12/Marzo/2014 06:47hrs
Biometría Hemática Valor
Eritrocitos 3.77 x10⁶ul
Hemoglobina 10.7 gr/dl
Hematocrito 30.8%
Volumen Corpuscular Medio 81.7 fl
Hemoglobina Corpuscular Media
28.4 pg
Leucocitos 5.01 x10₃ul
Neutrófilos 3.68 x10₃ul (73.5%)
Linfocitos 0.68 x10₃ul (13.7%)
Plaquetas 137x10₃ul
19
Química Sanguínea Valor
Glucosa 87 mg/dl
Nitrógeno Ureico 10 mg/dl
Urea 21.4 mg/dl
Creatinina 0.6 mg/dl
Acido Úrico 2.7mg/dl
14/Marzo/2014 07:16hrs
20
Bilirrubinas Valor
Total 1.2 mg/dl
Directa 0.5 mg/dl
Indirecta 0.7mg/dl
14/Marzo/2014 07:16hrs
21
Perfil Proteínas Totales Valor
Proteínas Totales 5.9 gr/dl
Albumina 3.7 gr/dl
Globulina 2.2gr/dl
Relación albumina/globulina 1.7
14/Marzo/2014 07:16hrs
22
Pruebas Función Hepática Valor
Alaninaminotransferasa 44 UI/L
Fosfatasa Alcalina 57 UI/L
Deshidrogenasa Láctica 177 UI/L
Gamaglutamiltransferasa 21 UI/L
14/Marzo/2014 07:16hrs
23
Electrolitos séricos Valor
Calcio 8.5 mg/dl
Cloro 95 mEq/L
Potasio 4.4 mEq/L
Sodio 125 mEq/L
Magnesio 1.6mg/dl
14/Marzo/2014 07:16hrs
24
Biometría Hemática Valor
Eritrocitos 3.58 x10⁶ul
Hemoglobina 10.0 gr/dl
Hematocrito 29.3%
Volumen Corpuscular Medio 81.8 fl
Hemoglobina Corpuscular Media
28.1 pg
Leucocitos 3.32 x10₃ul
Neutrófilos 1.86 x10₃ul (56.1%)
Linfocitos 0.78 x10₃ul (23.7%)
Plaquetas 170x10₃ul
14/Marzo/2014 07:16hrs
25
Pruebas Coagulación Valor
Tiempo de Protrombina 16.5 seg
TPT 38.3 seg
INR 1.31
14/Marzo/2014 07:16hrs
26
Química Sanguínea Valor
Glucosa 83 mg/dl
Nitrógeno Ureico 7 mg/dl
Urea 15.0 mg/dl
Creatinina 0.6 mg/dl
Acido Úrico 2.0 mg/dl
18/Marzo/2014 06:58hrs
27
Bilirrubinas Valor
Total 0.9 mg/dl
Directa 0.4 mg/dl
Indirecta 0.5 mg/dl
18/Marzo/2014 06:58hrs
28
Perfil Proteínas Totales Valor
Proteínas Totales 5.7 gr/dl
Albumina 3.5 gr/dl
Globulina 2.2gr/dl
Relación albumina/globulina 1.6
18/Marzo/2014 06:58hrs
29
Pruebas Función Hepática Valor
Alaninaminotransferasa 34 UI/L
Aspartatoaminotransferasa 48 UI/L
Fosfatasa Alcalina 52 UI/L
Deshidrogenasa Láctica 166 UI/L
Gamaglutamiltransferasa 19 UI/L
18/Marzo/2014 06:58hrs
30
Electrolitos séricos Valor
Calcio 8.2 mg/dl
Cloro 89 mEq/L
Potasio 4.7 mEq/L
Sodio 115 mEq/L
18/Marzo/2014 06:58hrs
31
Examen General de Orina Valor
Densidad 1.025
pH 7.5
Esterasa Leucocitaria 70 uL
Nitritos Positivo
Proteínas >300 mg/dl
Glucosa Negativo
Cetonas Indicios
Urobilinogeno 1.0 mg/dl
Bilirrubinas Negativo
Hemoglobina Aproximadamente 200
Bacterias Moderadas
Leucocitos 20-25 por campo
Eritrocitos >100 por campo
18/Marzo/2014 06:58hrs
32
Biometría Hemática Valor
Eritrocitos 3.38 x10⁶ul
Hemoglobina 9.77 gr/dl
Hematocrito 27.3%
Volumen Corpuscular Medio 80.8 fl
Hemoglobina Corpuscular Media
28.9 pg
Leucocitos 2.98 x10₃ul
Neutrófilos 1.46 x10₃ul (48.9%)
Linfocitos 0.81 x10₃ul (27.3%)
Plaquetas 171x10₃ul
18/Marzo/2014 06:58hrs
33
Pruebas Coagulación Valor
Tiempo de Protrombina 16.3 seg
TPT 46.5 seg
INR 1.29
18/Marzo/2014 06:58hrs
34
Química Sanguínea Valor
Glucosa 79 mg/dl
Nitrógeno Ureico 9 mg/dl
Urea 19.3 mg/dl
Creatinina 0.6 mg/dl
19/Marzo/2014 06:48hrs
35
Bilirrubinas Valor
Total 1.3 mg/dl
Directa 0.5 mg/dl
Indirecta 0.8 mg/dl
19/Marzo/2014 06:48hrs
36
Electrolitos séricos Valor
Cloro 84 mEq/L
Potasio 5.1 mEq/L
Sodio 110 mEq/L
19/Marzo/2014 06:48hrs
37
Biometría Hemática Valor
Eritrocitos 3.97 x10⁶ul
Hemoglobina 11.2 gr/dl
Hematocrito 31.8%
Volumen Corpuscular Medio 80.1 fl
Hemoglobina Corpuscular Media
28.3 pg
Leucocitos 5.93 x10₃ul
Neutrófilos 3.70 x10₃ul (62.5%)
Linfocitos 1.05 x10₃ul (17.8%)
Plaquetas 275 x10₃ul
19/Marzo/2014 06:48hrs
38
Electrolitos séricos Valor
Calcio 8.2 mg/dl
Cloro 89 mEq/L
Potasio 4.6 mEq/L
Sodio 114 mEq/L
Magnesio 1.6 mg/dl
20/Marzo/2014 07:13hrs
39
07/Abril/2014 06:54hrs
Hormona Valor
Prolactina >5,000 mcg/dl (resultado verificado por doble ensayo)
40
07/Abril/2014 06:54hrs
Hormona Valor Referencia
ACTH <18 pg/ml 9-52 pg/ml
41
07/Abril/2014 06:54hrs
Hormona Valor Referencia
Hormona del Crecimiento
0.2 ng/ml Hombres 1-9 ng/ml
42
07/Abril/2014 06:54hrs
Hormona Valor
GF-1 <16 ng/ml
43
07/Abril/2014 06:54hrs
Hormona Valor Referencia
TSH 0.10 microUI 0.7-5.3 mUI/L
T4 sérica 2.0 mcg 5.4-11.7 mcg/dl
T4 libre 0.4 ng 0.8-1.7 ng/dl
44
45
46
69x38x48 mm55-72UH
47
48
49
50
30/Marzo/2012 14:08hrs
VHC Valor
Carga Viral cuantitativa VHC <25 UI/ml
Logaritmo de carga viral cuantitativa VHC
<1.4 log UI/ml
Genotipo VHC No detectado
51
27/Febrero/2012 08:10hrs
Perfil Viral Valor
Carga Viral cuantitativa VHC Reactivo 32.2 UI/ml
VIH Negativo
HBsAg Negativo
52
12/Febrero/2014
Ultrasonido Hepatobiliar: • Hepatomegalia con disminución segmentaria en parénquima
probablemente por Hepatopatía crónica.• Vesícula biliar sin litos de 7.3x2.2cm• Esplenomegalia
53
27/Febrero/2014
54
18/Marzo/2014 06:58hrs
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Ficha Identificación• Nombre: VHMM• NSS: 3584-67-1385-3-1M1967OR• Genero: Masculino• Edad: 46 años• Fecha Nacimiento: 04 / Julio / 1967• Lugar de nacimiento: Juárez, Chihuahua• Residencia: Juárez, Chihuahua• Escolaridad: Primaria completa• Estado Civil: Soltero• Ocupación: Velador en tienda de embutidos• Religión: Católico• Grupo y Rh: O positivo
Inicio
56
Antecedentes Heredo Familiares
• Padre finado por IAM a los 60 años de edad• Madre con HAS • Sin antecedentes de Cáncer• Sin antecedentes de DM• 4 hermanos y 4 hermanas en aparente buen
estado de salud
Inicio
57
Antecedentes Personales No Patológicos
• Habita vivienda propia• Cuenta con todos los servicios básicos• Adecuados hábitos higiénico - dietéticos• Tabaquismo, iniciado a los 20 años de edad, 5
cigarrillos al día, durante 15 años, suspendido hace 10 años (IT 3.75 paquetes/año)
• Niega Alcoholismo• Niega Toxicomanías• No tatuajes, ni perforaciones
Inicio
58
Antecedentes Personales Patológicos
• Niega Alergias• Crónico – Degenerativos: Niega DM; Niega HAS; Hepatitis C Dx en febrero del 2010, en
tx a base de interferon por “1 año”, así lo refiere el paciente, en el HGZ 35 con el Dr. Herrera, al parecer con buena respuesta, dado de alta en Noviembre del 2011; Cirrosis Hepatica secundaria a HCV de 2 años de dx, en tx con lactulosa 10ml vo cada 8hrs, furosemida 20mg vo cada 24hrs.
• Quirúrgicos: Apendicectomía a los 31 años de edad, aparentemente sin complicaciones; Circuncisión 09/04/2013 por estenosis uretral + IVU recurrentes
• Traumáticos: Interrogados y negados.• Fracturas: Interrogadas y negadas.• Transfusionales +, en 2 ocasiones, se transfundieron 2 PG durante hospitalización por
STDA, y 2 PG+4 PFC previo y durante Circuncisión, sin aparentes reacciones adversas.• Hospitalizaciones previas:– 16/02/2014: Encefalopatía Hepática Grado II– 05/02/2014: STDA (melena)– 09/04/2013: Circuncisión
Inicio
59
Padecimiento Actual
Inicia padecimiento actual el día 26/febrero/2014 caracterizado por cx de 72 hrs de evolución previo a su ingreso, al encontrarse en su domicilio, según refiere su hermana, el paciente presenta, astenia, adinamia, hiporexia, disminución en el estado de alerta progresivo, mostrándose confuso, alternando con periodos de letargo, somnoliento, desorientado, lenguaje incoherente, con periodos de agresividad, acompañado de cefalea intensa, de predominio frontal, tipo opresivo, intensidad 9/10, sin irradiaciones, que se atenúa con ingesta de paracetamol, sin exacerbantes, no refieren otra sintomatología, por lo que deciden acudir al servicio de urgencias de este nosocomio. Signos vitales: TA 125/80mmHg, FC 85 lpm, FR 19 rpm, Temperatura 36.5 C.
Inicio
60
Exploración Física parte 1• Habitus exterior: Paciente masculino, de edad aparente igual a la cronológica,
consciente, alerta, desorientado en persona, tiempo y espacio, constitución ectomórfico, actitud forzada, posición semifowler, sin movimientos anormales, regular estado de hidratación y palidez en coloración de piel, sin facies característica, marcha no valorada.
• Cabeza: Normocéfalo, sin endostosis ni exostosis, pupilas isocóricas normorreflécticas, adecuada implantación de cabello, pabellones auriculares simétricos, membrana timpánica integra, buena coloración, cejas normales, nariz central, narinas permeables, mucosa oral permeable de buena coloración, faringe sin alteraciones, adecuada coloración.
• Cuello: Cilíndrico, tráquea central desplazable, pulsos carotideos homócrotos y sincrónicos, sin soplo carotideo, sin adenomegalias cervicales, sin ingurgitación yugular.
• Tórax: Tórax simétrico normolíneo, con presencia de multiples telangiectasias en cara anterior de torax, con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular bilateral, sin agregados, claro pulmonar, no se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, choque de punta en 5º EII, se ausculta S1 y S2 únicos, sin S3 ni S4 o frote, ni soplos.
Inicio
61
Exploración Física parte 2 • Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso
a la palpación superficial y profunda, ascitis leve, Murphy negativo, no rebote, no hay datos de irritación peritoneal, Hepatomegalia 2-2-2, bazo no palpable, con peristalsis presente normoactiva, timpánico en marco cólico.
• Genitales: Distribución ginecoide de vello púbico, tacto rectal con ámpula rectal ocupada por materia fecal, sin huellas de sangrado, ni presencia de hemorroides.
• Extremidades: Integras, simétricas, con atrofia tenar e hipotenar en ambos MTs, normotróficas y normotónicas, adecuados arcos de movilidad, asterixis negativo, rueda dentada negativo, fuerza 5/5, ROTS normales, babinski negativo, con pulsos distales presentes y sincrónicos, con llenados capilares menores de dos segundos, edema pretibial +.
• TA: 120/80 mmHg, FC: 90 lpm, FR: 19 rpm, Temperatura 36.8 C
• Peso: 75kg, Talla: 1.70m, IMC 26.0, SCT 1.86 m2
Inicio
62
Exploración Neurológica• Glasgow: 11 puntos (O3, M5, V3); Estado de conciencia: Estuporoso
• Funciones mentales: Juicio, memoria, cálculo y abstracción no valorables. Lenguaje incoherente en ocasiones incomprensible.
• Nervios Craneales: I. No valorado. II. Fondo de ojo normal. Agudeza visual aparentemente normal. III, IV y VI. Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus. V. Sensibilidad conservada, presión mandibular adecuada. VII. Mímica facial simétrica. VIII. Agudeza auditiva aparentemente conservada. IX y X. Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado. XI. Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simétrica 5/5. XII. Trofismo y movimientos linguales conservados.
• Sensibilidad y fuerza: Conservadas
• Cerebelo: Dismetrías, diadococinesia y marcha no valorables.
• Meníngeos: Ausentes.
• Autonómico: Ritmo sinusal, sin bradi o taquiarritmias, no se encuentran síntomas vegetativos.
Inicio
63
64
Diagnostico1. Prolactinoma Gigante Invasor
i. Hipotiroidismo Secundario en sustituciónii. Insuficiencia Suprarrenal, Hipocortisolismo secundario en sustitucióniii. Hipogonadismo Hipogonadotrofico Secundario
2. Desequilibrio Hidroelectrolíticoi. Hiponatremia Hipo-osmolar crónica
3. Cirrosis Hepática Child-Turcotte-Pugh A (6 puntos) secundaria a infección por Virus de Hepatitis C
i. Anemia Normocitica Normocrómica + Leucopenia
4. Infección de Vías Urinarias en remisión
Inicio
65
Tratamiento1. Dieta Normal, de 1800kcal, asistida por familiar2. Solución Salina al 0.9% 500ml + 40 mEq KCl para 24hrs IV3. Medicamentos:
– Prednisona 25mg VO cada 24hrs por la mañana con los alimentos por 7 días, posteriormente continuar 10mg por la mañana y 5mg vo por la tarde, mantener así hasta su próxima cita con endocrinología.
– Levotiroxina 100 mcg vo cada 24hrs por la mañana en ayuno– Cabergolina 0.5mg, tomar media tableta vo solo los miércoles y domingos– Ceftriaxona 1gr IV cada 12hrs (0)– Ketorolaco 30mg IV cada 8hrs– Paracetamol 500mg VO cada 8hrs PRN (cefalea)– Lactulosa 10ml VO cada 8hrs– Neomicina 1 tableta VO cada 8hrs– Omeprazol 40mg IV cada 24hrs– Propanolol 20mg vo cada 12hrs– Vitamina K 20mg IV cada 12hrs
4. Medidas Generales: – SVPT y CGE– Glucemia capilar preprandial sin EIAR– Vigilar estado neurológico
Inicio
66
Gracias!
HIPONATREMIA
Concentración menor a 135
La concentración de plasma puede ser hipotónica, normal o incrementada.
Osmolaridad de plasma normal•Hiperlipidemía, hiperproteinemía, postresección transureteral de prostata o tumor de vejiga
Osmolaridad de plasma incrementada
•Hiperglucemia•Manitol
Pseudohiponatremia
A. Perdidas primarias de Na
1. Perdidas de piel
2. Perdidas gastrointestina
les3. Perdidas
renales
Hiponatremia hipoosmolar
•1. polidipsia primaria•2. Sx de secreción inapropiada de AVP3. Deficiencia de glucocorticoides•4. Hipotiroidismo•5. Insuficiencia renal crónica
B. Gananci
a primaria de agua
Hiponatremia hipoosmolar
C. Ganancia primaria de Na
• 1. Falla cardiaca• 2. Cirrosis hepática• 3. Síndrome nefrótico
Hiponatremia hipoosmolar
Nausea o malestar general
Cefalea Letargia
Confusión Obnubilación Estupor
Coma
Clinica
• Parametros importantes:– Osmolaridad plasmática– Concentración plasmática de Na– Osmolaridad urinaria– Concentración de Na en orina
Diagnóstico
Elevar la concentración plasmática de Na, al
restringir la ingestión de agua y facilitar la perdida
de agua
Corregir el trastorno primario
Tratamiento
• La rapidez de corrección depende del estado neurológico.– Asintomáticos: 0.5-1 mmol/L/h. y
en cantidad inferior a 10-12mmol/24h
• Hiponatremia intensa o sintomática (110-115)– 1-2 mmol /3-4horas, no mas de
12mmol/24horas
• Preparación• Aforar 12 amps de NaCl al 17.7% en 1000 cc
de solucion NaCl 0.9%.
• Formula para reposición: – (Na esperado- Na real) x superficie de agua corporal
Solución al 3%
• Paralisis flacida• Disartria• Disfagia• Se confirma con estudios de neuroimagen• Carece de tratamiento
Síndrome de desmielinizacion osmotica
• Principios de medicina interna HARRISON, Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Jameson. 17ª edicion, editorial McGrawHill.
• Treatment of Severe Hyponatremia in Patients With Kidney Failure: Role of Continuous Venovenous Hemofiltration With Low-Sodium Replacement Fluid. Yessayan L, Yee J, Frinak S, Szamosfalvi B. Am J Kidney Dis. 2014 May 2.
• Transurethral resection syndrome in elderly patients: a retrospective observational study. Nakahira J, Sawai T, Fujiwara A, Minami T. BMC Anesthesiol. 2014 Apr 23
• Disorders of Sodium and Water Balance. Harring TR, Deal NS, Kuo DC. Emerg Med Clin North Am. 2014 May
BIBLIOGRAFIA