Caso clinico Medicina Interna sesion general 15 mayo 2014

Presentación de Caso Clínico Medicina Interna

Instituto Mexicano del Seguro SocialHospital General de Zona 6Ciudad Juárez, Chihuahua

Jefe Medicina Interna: Dr. Carlos E. Patiño OrozcoProfesor Titular Medicina Interna: Dra. Lluvia Mendoza Chávez

R1MI Oscar Arturo Gutiérrez OzaetaR1MI Laura Lara Cintora

R1MI Gabriela Cristiani OrtizR1MI Ricardo Mora Moreno

15/Mayo/2014Ciudad Juárez, Chihuahua

2

Ficha Identificación

Antecedentes Heredo

Familiares

Antecedentes Personales No

Patológicos

Antecedentes Personales Patológicos

Padecimiento Actual

Exploración Física parte 1

Laboratorios y Gabinete

Diagnostico

Tratamiento

Exploración Neurológica

Exploración Física parte 2

4

7 9 10 12 23 30 36 38

5 11 14 19 26 34

6 16 20 27 35

8 13 18 24 32 37

15

17 21 28

22 29

25 33

39 40 41 42 43 50 51

44

45 46 47 48 49 52 53

31 54

InicioLaboratorios y Gabinete

5

Química Sanguínea Valor

Glucosa 96.2 mg/dl

Nitrógeno Ureico 9 mg/dl

Urea 18.9 mg/dl

Creatinina 0.4 mg/dl

27/Febrero/2014 17:40hrs

6

Bilirrubinas Valor

Total 1.2 mg/dl

Directa 0.2 mg/dl

Indirecta 1.0 mg/dl


7


Electrolitos séricos Valor

Cloro 82.9 mEq/L

Potasio 3.8 mEq/L

Sodio 112.4 mEq/L

8


Biometría Hemática Valor

Eritrocitos 4.20 x10⁶ul

Hemoglobina 11.7 gr/dl

Hematocrito 33.1%

Volumen Corpuscular Medio 78.9 fl

Hemoglobina Corpuscular Media

27.8 pg

Leucocitos 6.75 x10₃ul

Neutrófilos 4.62 x10₃ul (68.5%)

Linfocitos 1.08 x10₃ul (16%)

Plaquetas 143x10₃ul

9

05/Marzo/2014 17:52hrs


Cloro 77.5mEq/L

Potasio 3.8 mEq/L

Sodio 106.0 mEq/L

10

06/Marzo/2014 20:10hrs


Calcio 8.3 mg/dl

Fosforo 2.3 mg/dl

Cloro 82.1 mEq/L

Potasio 3.9 mEq/L

Sodio 113.0 mEq/L

Magnesio 1.5 mg/dl

11


Glucosa 103.1 mg/dl


Urea 19.8 mg/dl


07/Marzo/2014 19:52hrs

12

07/Marzo/2014 19:52hrs


Calcio 7.8 mg/dl

Fosforo 2.0mg/dl

Cloro 90.6 mEq/L

Potasio 3.8 mEq/L

Sodio 125.4 mEq/L

Magnesio 1.4 mg/dl

13

07/Marzo/2014 19:52hrs




Hematocrito 33.6%



27.4 pg



Linfocitos 0.923 x10₃ul (12.9%)


14


Glucosa 77 mg/dl


Urea 19.3 mg/dl


Acido Úrico 2.8 mg/dl

12/Marzo/2014 06:47hrs

15

Perfil de Lípidos Valor

Colesterol total 117 mg/dl

Triglicéridos 132 mg/dl

12/Marzo/2014 06:47hrs

16

12/Marzo/2014 06:47hrs

Bilirrubinas Valor

Total 1.4 mg/dl

Directa 0.5 mg/dl

Indirecta 0.9mg/dl

17

12/Marzo/2014 06:47hrs

Perfil Proteínas Totales Valor

Proteínas Totales 5.8 gr/dl

Albumina 3.7 gr/dl

Globulina 2.1 gr/dl

Relación albumina/globulina 1.8

18

12/Marzo/2014 06:47hrs




Hematocrito 30.8%



28.4 pg





19


Glucosa 87 mg/dl


Urea 21.4 mg/dl


Acido Úrico 2.7mg/dl

14/Marzo/2014 07:16hrs

20

Bilirrubinas Valor

Total 1.2 mg/dl

Directa 0.5 mg/dl

Indirecta 0.7mg/dl

14/Marzo/2014 07:16hrs

21



Albumina 3.7 gr/dl

Globulina 2.2gr/dl


14/Marzo/2014 07:16hrs

22

Pruebas Función Hepática Valor

Alaninaminotransferasa 44 UI/L

Fosfatasa Alcalina 57 UI/L

Deshidrogenasa Láctica 177 UI/L

Gamaglutamiltransferasa 21 UI/L

14/Marzo/2014 07:16hrs

23


Calcio 8.5 mg/dl

Cloro 95 mEq/L

Potasio 4.4 mEq/L

Sodio 125 mEq/L

Magnesio 1.6mg/dl

14/Marzo/2014 07:16hrs

24




Hematocrito 29.3%



28.1 pg





14/Marzo/2014 07:16hrs

25

Pruebas Coagulación Valor

Tiempo de Protrombina 16.5 seg

TPT 38.3 seg

INR 1.31

14/Marzo/2014 07:16hrs

26


Glucosa 83 mg/dl


Urea 15.0 mg/dl


Acido Úrico 2.0 mg/dl

18/Marzo/2014 06:58hrs

27

Bilirrubinas Valor

Total 0.9 mg/dl

Directa 0.4 mg/dl

Indirecta 0.5 mg/dl

18/Marzo/2014 06:58hrs

28



Albumina 3.5 gr/dl

Globulina 2.2gr/dl


18/Marzo/2014 06:58hrs

29

Pruebas Función Hepática Valor

Alaninaminotransferasa 34 UI/L

Aspartatoaminotransferasa 48 UI/L

Fosfatasa Alcalina 52 UI/L

Deshidrogenasa Láctica 166 UI/L

Gamaglutamiltransferasa 19 UI/L

18/Marzo/2014 06:58hrs

30


Calcio 8.2 mg/dl

Cloro 89 mEq/L

Potasio 4.7 mEq/L

Sodio 115 mEq/L

18/Marzo/2014 06:58hrs

31

Examen General de Orina Valor

Densidad 1.025

pH 7.5

Esterasa Leucocitaria 70 uL

Nitritos Positivo

Proteínas >300 mg/dl

Glucosa Negativo

Cetonas Indicios

Urobilinogeno 1.0 mg/dl

Bilirrubinas Negativo

Hemoglobina Aproximadamente 200

Bacterias Moderadas

Leucocitos 20-25 por campo

Eritrocitos >100 por campo

18/Marzo/2014 06:58hrs

32




Hematocrito 27.3%



28.9 pg





18/Marzo/2014 06:58hrs

33

Pruebas Coagulación Valor

Tiempo de Protrombina 16.3 seg

TPT 46.5 seg

INR 1.29

18/Marzo/2014 06:58hrs

34


Glucosa 79 mg/dl


Urea 19.3 mg/dl


19/Marzo/2014 06:48hrs

35

Bilirrubinas Valor

Total 1.3 mg/dl

Directa 0.5 mg/dl

Indirecta 0.8 mg/dl

19/Marzo/2014 06:48hrs

36


Cloro 84 mEq/L

Potasio 5.1 mEq/L

Sodio 110 mEq/L

19/Marzo/2014 06:48hrs

37




Hematocrito 31.8%



28.3 pg




Plaquetas 275 x10₃ul

19/Marzo/2014 06:48hrs

38


Calcio 8.2 mg/dl

Cloro 89 mEq/L

Potasio 4.6 mEq/L

Sodio 114 mEq/L

Magnesio 1.6 mg/dl

20/Marzo/2014 07:13hrs

39

07/Abril/2014 06:54hrs

Hormona Valor

Prolactina >5,000 mcg/dl (resultado verificado por doble ensayo)

40

07/Abril/2014 06:54hrs

Hormona Valor Referencia

ACTH <18 pg/ml 9-52 pg/ml

41

07/Abril/2014 06:54hrs


Hormona del Crecimiento

0.2 ng/ml Hombres 1-9 ng/ml

42

07/Abril/2014 06:54hrs

Hormona Valor

GF-1 <16 ng/ml

43

07/Abril/2014 06:54hrs


TSH 0.10 microUI 0.7-5.3 mUI/L

T4 sérica 2.0 mcg 5.4-11.7 mcg/dl

T4 libre 0.4 ng 0.8-1.7 ng/dl

46

69x38x48 mm55-72UH

50

30/Marzo/2012 14:08hrs

VHC Valor

Carga Viral cuantitativa VHC <25 UI/ml

Logaritmo de carga viral cuantitativa VHC

<1.4 log UI/ml

Genotipo VHC No detectado

51


Perfil Viral Valor

Carga Viral cuantitativa VHC Reactivo 32.2 UI/ml

VIH Negativo

HBsAg Negativo

52

12/Febrero/2014

Ultrasonido Hepatobiliar: • Hepatomegalia con disminución segmentaria en parénquima

probablemente por Hepatopatía crónica.• Vesícula biliar sin litos de 7.3x2.2cm• Esplenomegalia

53

27/Febrero/2014

54

18/Marzo/2014 06:58hrs

55

Ficha Identificación• Nombre: VHMM• NSS: 3584-67-1385-3-1M1967OR• Genero: Masculino• Edad: 46 años• Fecha Nacimiento: 04 / Julio / 1967• Lugar de nacimiento: Juárez, Chihuahua• Residencia: Juárez, Chihuahua• Escolaridad: Primaria completa• Estado Civil: Soltero• Ocupación: Velador en tienda de embutidos• Religión: Católico• Grupo y Rh: O positivo

Inicio

56

Antecedentes Heredo Familiares

• Padre finado por IAM a los 60 años de edad• Madre con HAS • Sin antecedentes de Cáncer• Sin antecedentes de DM• 4 hermanos y 4 hermanas en aparente buen

estado de salud

Inicio

57

Antecedentes Personales No Patológicos

• Habita vivienda propia• Cuenta con todos los servicios básicos• Adecuados hábitos higiénico - dietéticos• Tabaquismo, iniciado a los 20 años de edad, 5

cigarrillos al día, durante 15 años, suspendido hace 10 años (IT 3.75 paquetes/año)

• Niega Alcoholismo• Niega Toxicomanías• No tatuajes, ni perforaciones

Inicio

58

Antecedentes Personales Patológicos

• Niega Alergias• Crónico – Degenerativos: Niega DM; Niega HAS; Hepatitis C Dx en febrero del 2010, en

tx a base de interferon por “1 año”, así lo refiere el paciente, en el HGZ 35 con el Dr. Herrera, al parecer con buena respuesta, dado de alta en Noviembre del 2011; Cirrosis Hepatica secundaria a HCV de 2 años de dx, en tx con lactulosa 10ml vo cada 8hrs, furosemida 20mg vo cada 24hrs.

• Quirúrgicos: Apendicectomía a los 31 años de edad, aparentemente sin complicaciones; Circuncisión 09/04/2013 por estenosis uretral + IVU recurrentes

• Traumáticos: Interrogados y negados.• Fracturas: Interrogadas y negadas.• Transfusionales +, en 2 ocasiones, se transfundieron 2 PG durante hospitalización por

STDA, y 2 PG+4 PFC previo y durante Circuncisión, sin aparentes reacciones adversas.• Hospitalizaciones previas:– 16/02/2014: Encefalopatía Hepática Grado II– 05/02/2014: STDA (melena)– 09/04/2013: Circuncisión

Inicio

59

Padecimiento Actual

Inicia padecimiento actual el día 26/febrero/2014 caracterizado por cx de 72 hrs de evolución previo a su ingreso, al encontrarse en su domicilio, según refiere su hermana, el paciente presenta, astenia, adinamia, hiporexia, disminución en el estado de alerta progresivo, mostrándose confuso, alternando con periodos de letargo, somnoliento, desorientado, lenguaje incoherente, con periodos de agresividad, acompañado de cefalea intensa, de predominio frontal, tipo opresivo, intensidad 9/10, sin irradiaciones, que se atenúa con ingesta de paracetamol, sin exacerbantes, no refieren otra sintomatología, por lo que deciden acudir al servicio de urgencias de este nosocomio. Signos vitales: TA 125/80mmHg, FC 85 lpm, FR 19 rpm, Temperatura 36.5 C.

Inicio

60

Exploración Física parte 1• Habitus exterior: Paciente masculino, de edad aparente igual a la cronológica,

consciente, alerta, desorientado en persona, tiempo y espacio, constitución ectomórfico, actitud forzada, posición semifowler, sin movimientos anormales, regular estado de hidratación y palidez en coloración de piel, sin facies característica, marcha no valorada.

• Cabeza: Normocéfalo, sin endostosis ni exostosis, pupilas isocóricas normorreflécticas, adecuada implantación de cabello, pabellones auriculares simétricos, membrana timpánica integra, buena coloración, cejas normales, nariz central, narinas permeables, mucosa oral permeable de buena coloración, faringe sin alteraciones, adecuada coloración.

• Cuello: Cilíndrico, tráquea central desplazable, pulsos carotideos homócrotos y sincrónicos, sin soplo carotideo, sin adenomegalias cervicales, sin ingurgitación yugular.

• Tórax: Tórax simétrico normolíneo, con presencia de multiples telangiectasias en cara anterior de torax, con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular bilateral, sin agregados, claro pulmonar, no se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, choque de punta en 5º EII, se ausculta S1 y S2 únicos, sin S3 ni S4 o frote, ni soplos.

Inicio

61

Exploración Física parte 2 • Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso

a la palpación superficial y profunda, ascitis leve, Murphy negativo, no rebote, no hay datos de irritación peritoneal, Hepatomegalia 2-2-2, bazo no palpable, con peristalsis presente normoactiva, timpánico en marco cólico.

• Genitales: Distribución ginecoide de vello púbico, tacto rectal con ámpula rectal ocupada por materia fecal, sin huellas de sangrado, ni presencia de hemorroides.

• Extremidades: Integras, simétricas, con atrofia tenar e hipotenar en ambos MTs, normotróficas y normotónicas, adecuados arcos de movilidad, asterixis negativo, rueda dentada negativo, fuerza 5/5, ROTS normales, babinski negativo, con pulsos distales presentes y sincrónicos, con llenados capilares menores de dos segundos, edema pretibial +.

• TA: 120/80 mmHg, FC: 90 lpm, FR: 19 rpm, Temperatura 36.8 C

• Peso: 75kg, Talla: 1.70m, IMC 26.0, SCT 1.86 m2

Inicio

62

Exploración Neurológica• Glasgow: 11 puntos (O3, M5, V3); Estado de conciencia: Estuporoso

• Funciones mentales: Juicio, memoria, cálculo y abstracción no valorables. Lenguaje incoherente en ocasiones incomprensible.

• Nervios Craneales: I. No valorado. II. Fondo de ojo normal. Agudeza visual aparentemente normal. III, IV y VI. Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus. V. Sensibilidad conservada, presión mandibular adecuada. VII. Mímica facial simétrica. VIII. Agudeza auditiva aparentemente conservada. IX y X. Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado. XI. Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simétrica 5/5. XII. Trofismo y movimientos linguales conservados.

• Sensibilidad y fuerza: Conservadas

• Cerebelo: Dismetrías, diadococinesia y marcha no valorables.

• Meníngeos: Ausentes.

• Autonómico: Ritmo sinusal, sin bradi o taquiarritmias, no se encuentran síntomas vegetativos.

Inicio

64

Diagnostico1. Prolactinoma Gigante Invasor

i. Hipotiroidismo Secundario en sustituciónii. Insuficiencia Suprarrenal, Hipocortisolismo secundario en sustitucióniii. Hipogonadismo Hipogonadotrofico Secundario

2. Desequilibrio Hidroelectrolíticoi. Hiponatremia Hipo-osmolar crónica

3. Cirrosis Hepática Child-Turcotte-Pugh A (6 puntos) secundaria a infección por Virus de Hepatitis C

i. Anemia Normocitica Normocrómica + Leucopenia

4. Infección de Vías Urinarias en remisión

Inicio

65

Tratamiento1. Dieta Normal, de 1800kcal, asistida por familiar2. Solución Salina al 0.9% 500ml + 40 mEq KCl para 24hrs IV3. Medicamentos:

– Prednisona 25mg VO cada 24hrs por la mañana con los alimentos por 7 días, posteriormente continuar 10mg por la mañana y 5mg vo por la tarde, mantener así hasta su próxima cita con endocrinología.

– Levotiroxina 100 mcg vo cada 24hrs por la mañana en ayuno– Cabergolina 0.5mg, tomar media tableta vo solo los miércoles y domingos– Ceftriaxona 1gr IV cada 12hrs (0)– Ketorolaco 30mg IV cada 8hrs– Paracetamol 500mg VO cada 8hrs PRN (cefalea)– Lactulosa 10ml VO cada 8hrs– Neomicina 1 tableta VO cada 8hrs– Omeprazol 40mg IV cada 24hrs– Propanolol 20mg vo cada 12hrs– Vitamina K 20mg IV cada 12hrs

4. Medidas Generales: – SVPT y CGE– Glucemia capilar preprandial sin EIAR– Vigilar estado neurológico

Inicio

66

Gracias!

HIPONATREMIA

Concentración menor a 135

La concentración de plasma puede ser hipotónica, normal o incrementada.

Osmolaridad de plasma normal•Hiperlipidemía, hiperproteinemía, postresección transureteral de prostata o tumor de vejiga

Osmolaridad de plasma incrementada

•Hiperglucemia•Manitol

Pseudohiponatremia

A. Perdidas primarias de Na

1. Perdidas de piel

2. Perdidas gastrointestina

les3. Perdidas

renales

Hiponatremia hipoosmolar

•1. polidipsia primaria•2. Sx de secreción inapropiada de AVP3. Deficiencia de glucocorticoides•4. Hipotiroidismo•5. Insuficiencia renal crónica

B. Gananci

a primaria de agua


C. Ganancia primaria de Na

• 1. Falla cardiaca• 2. Cirrosis hepática• 3. Síndrome nefrótico


Nausea o malestar general

Cefalea Letargia

Confusión Obnubilación Estupor

Coma

Clinica

• Parametros importantes:– Osmolaridad plasmática– Concentración plasmática de Na– Osmolaridad urinaria– Concentración de Na en orina

Diagnóstico

Elevar la concentración plasmática de Na, al

restringir la ingestión de agua y facilitar la perdida

de agua

Corregir el trastorno primario

Tratamiento

• La rapidez de corrección depende del estado neurológico.– Asintomáticos: 0.5-1 mmol/L/h. y

en cantidad inferior a 10-12mmol/24h

• Hiponatremia intensa o sintomática (110-115)– 1-2 mmol /3-4horas, no mas de

12mmol/24horas

• Preparación• Aforar 12 amps de NaCl al 17.7% en 1000 cc

de solucion NaCl 0.9%.

• Formula para reposición: – (Na esperado- Na real) x superficie de agua corporal

Solución al 3%

• Paralisis flacida• Disartria• Disfagia• Se confirma con estudios de neuroimagen• Carece de tratamiento

Síndrome de desmielinizacion osmotica

• Principios de medicina interna HARRISON, Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Jameson. 17ª edicion, editorial McGrawHill.

• Treatment of Severe Hyponatremia in Patients With Kidney Failure: Role of Continuous Venovenous Hemofiltration With Low-Sodium Replacement Fluid. Yessayan L, Yee J, Frinak S, Szamosfalvi B. Am J Kidney Dis. 2014 May 2.

• Transurethral resection syndrome in elderly patients: a retrospective observational study. Nakahira J, Sawai T, Fujiwara A, Minami T. BMC Anesthesiol. 2014 Apr 23

• Disorders of Sodium and Water Balance. Harring TR, Deal NS, Kuo DC. Emerg Med Clin North Am. 2014 May

BIBLIOGRAFIA

Caso clinico Medicina Interna sesion general 15 mayo 2014

Health & Medicine

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