CASO CLINICOI.M. Raul E. Porras Serna

"LOS MÉDICOS PUEDEN ENTERRAR SUS EQUIVOCACIONES, PERO UN ARQUITECTO SÓLO PUEDE ACONSEJAR A SU CLIENTE PLANTAR YERBA." GEORGE SAND

George Sand (Amandine Aurore Lucile Dupin, baronesa Dudevan)

FILIACION

Paciente de sexo femenino 22 años, nacida en Ayacucho, procedente de La Victoria.

F.I. EMG: 13 de julio 2009. Qx: 19 julio 2009. UCI: 19 – 20 julio 2009. UCIM: 21 – 23 julio 2009. Ingreso Cirugia General: 24 de julio

2009.

ANTECEDENTES

FUR: 08 julio 2009. Niega RAM. Niega cirugias previas. Hosp: HSR dolor abdominal abril

2009, dada de alta el mismo dia.

ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 08 dias. Insidioso – Progresivo. 8 dai dolor en epigastrio post comida

copiosa, cede con antiespasmodicos. 4 dai dolor abdominal post comida

grasa, acude a emg HNAL, dada de alta con antiespasmodicos.

Dolor se intensifica y se asocia a ictericia, acude a emg HSR.

EXAMEN FISICO

PA: 90/60 – FC: 80 – FR: 20 – T 36,4. REG, REN, REH, LOTEP. Piel: Ictericia leve. Abd: RHA (+) b/d resistencia a la

palpacion en HCD. Murphy (+)

DIAGNOSTICOS INGRESO

COLANGITIS. COLEDOCOLITIASIS. COLECISTITIS CRONICA CALCULOSA.

Plan: Perfil hepatico. Preparar PCRE. TAC abdomen. Posibilidad de Qx.

EMERGENCIA

TE: 5 dias. CC: dolor abdominal epigastrio

irradia a region dorsal, vomitos. Antecedentes: colelitiasis abril 2009. Examen Fisico: RHA (+) dolor

epigastrio.

EMERGENCIA

Impresion diagnostica: Sd. Dolor Abdominal: colecistitis aguda. Sd. Icterico Obstructivo. Colelicistitis calculosa.

Manejo: NPO + SNG gravedad. Omeprazol EV. SS luego Dx + e-. Ciprofloxacino + Metronidazol EV.

EMERGENCIA – EVOLUCIONES

Colangitis + CCC. Dolor HCD persistente de gran

intensidad. Ictericia. Evolucion estacionaria. Pasa a medicina hospitalizacion.

EVOLUCIONES MEDICINA

DH1 – 2 : evolucion estacionaria. DH3: presenta fiebre. I/C gastro. DH4: ictericia obstructiva,

coledocolitiasis, litiasis vesicular, sd. Dolor abdominal EAD Qx. SS I/C gastro: PCRE o Qx.

DH5: programar a SOP. I/I Qx y anestesio.

TERAPEUTICA MEDICINA

NPO. Dxt + e-. Ciprofloxacino + Metronidazol EV. Omeprazol EV. Tramadol PRN dolor. Vitamina K IM. Metamizol PRN fiebre.

REPORTE OPERATORIO

Pre Op: colangitis + plastron vesicular + piocolecisto.

Post Op: idem. Operacion:

Drenaje de absceso. Colecistectomia a lo Toreg. Dren tubular transcistico . Colangiografia IO.

REPORTE OPERATORIO

Hallazgos: plastron vesicular con pus franca + 200 cc perivesicular + VB gangrenada y perforada.

Drenes: DPR + dren tubular transcistico.

Incidencias: Plastron adherido a intestino, estomago,

epiplon. Coledoco dificil de abordar. Cistico se aspira gran cantidad de pus.

ANESTESIOLOGIA

Desorden hemodinamico. Shock septico. I/C: UCI – UCIN. CVC – SNG – Folley – fluidos. Pasa a UCI.

35

35.5

36

36.5

37

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39.5

40

37.2

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39.5

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37.8

37.237.2

39

38.2

37.2

36.6

37.237.5

3736.8

36.636.6

37.2

36.636.8

36.6

CURVA FEBRIL

20 ju

lio

21 ju

lio

22 ju

lio

23 ju

lio

24 ju

lio

25 ju

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30 ju

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31 ju

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2 ag

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3 ag

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4 ag

osto

0

100

200

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125

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340 350

250300

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380

630 650

400 420

300

540

750

DRENAJE TRANS CISTICO

UCI

PO inmediato. Hemodinamicamente estable. ATB + Fluidos. Ictericia de piel y escleras.

PO1: TyP: MV disminuido AHT. Abd: RHA disminuidos, drenaje bilioso.

PO2: Idem ayer – pasa UCIM.

UCI – TERAPEUTICA

NPO + SNG. Dextrosa + electrolitos. Ceftriaxona + Metronidazol. Tramadol EV. Vitamina K IM. NBZ: 6 gts fenoterol + 5cc SF. Ranitidina 50 mg EV. Gluconato Ca.

UCIM

PO 3 – PO4 Dolor en ZHO. TyP: MV disminuido. Abd: RHA (+) b/d dolor a palpacion HCD. Dx: sepsis foco abdominal, colangitis y

PO drenaje de absceso por plastron vesicular y piocolecisto.

Hemodinamicamente estable, Buena evolucion, pase a cirugia

general.

TERAPEUTICA UCIM

NPO + SNG. Dextrosa + electrolitos. Ceftriaxona + Metronidazol. Tramadol EV. Vitamina K IM. NBZ: 6 gts fenoterol + 5cc SF. Ranitidina 50 mg EV. Dimenhidrinato PRN nauseas. Ultimo dia: inicia tolerancia oral, luego

DLA.

CIRUGIA GENERAL

PO 5 Dolor abdominal difuso + nauseas,

buena tolerancia a liquidos. TyP: MV pasa bien AHT no estertores. Abd: leve distencion, RHA (+) b/d. HO: no flogosis. Drenaje. No se halla colangio IO.

CIRUGIA GENERAL

Imp Dx: PO de drenaje de absceso por plastron

vesicular y piocolecisto. Sepsis de foco abdominal en tto. Colangitis.

Plan: Continuar ATB. Deambulacion. DLA.

CIRUGIA GENERAL

PO 6: Ictericia en remision. SS perfil hepatico. DPR: serosa smo.

PO 7: Disminucion del dolor, ictericia

decreciente. Deambula, buena tolerancia oral.

DPR: serosa smo, escasa.

CIRUGIA GENERAL

PO 8 – 17: Buena evolucion. Deambula en mayor frecuencia, buena

tolerancia oral, deposiciones diarias. Ictericia en remision, casi imperceptible. Se retira DPR por ausencia de secrecion.

TERAPEUTICA CG PO 6

Ablactancia III + LAV. Dextrosa + electrolitos. Ceftriaxona + Metronidazol. Tramadol PRN dolor EV. NBZ: 6 gts fenoterol + 5cc SF. Ranitidina 50 mg EV. Movilizacion y deambulacion asistida. Reeducacion vesical. Retiro de CVC.

TERAPEUTICA CIRUGIA GENERAL DB + LAV. Dextrosa + electrolitos. Ceftriaxona + Metronidazol. Tramadol PRN dolor EV. NBZ: 6 gts fenoterol + 5cc SF. Ranitidina 50 mg EV. Movilizacion y deambulacion

asistida.

TERAPEUTICA CIRUGIA GENERAL 27 julio:

DB + LAV Via salinizada. Ketoprofeno EV c/ 8 horas. Se suspende ATB. (ver curva febril) Ranitidina EV.

28 julio – 30 julio: DB hipograsa fraccionada. Resto igual.

TERAPEUTICA CIRUGIA GENERAL 31 julio – 5 agosto:

DB hipograsa + LAV. Ketoprofeno VO PRN dolor. Deambulacion.

IC GASTROENTEROLOGIA 1 ago. Sugiere colangio trans kher. Refiere que examen ideal seria

colangio resonancia. No PCRE por riesgo alto de

pancreatitis. Reevaluaciones a solicitud.

EXAMENES AUXILIARES

BIOQUIMICA 20-Jul 21-Jul 22-Jul 25-JulB.D. 4.4     3B.I. 1.2     0.6B.T. 5.6     3.6Creatinina 0.5   0.5 0.5FA     827 1270GGT     120  TGO     29 33TGP     58 33Urea 41   13 10

EXAMENES AUXILIARESHEMOGRAMA 20-Jul 21-Jul 22-Jul 25-Jul

Leuc 33360   1480 11600

Hb 10,1   10,4 10.9

Hto 27   28 30

PLT 281   271 30

Ab 4   10 518

Seg 91   70 68

Eos 0   0 2

Baso 0   0 0

Mono 3   8 8

Linf 2   12 20

EXAMENES AUXILIARES

OTROS 20-Jul 25-JulNa 137 128K 3.4 4.4TP 16''  TTP 32''  GyF O (+)  

COLANGIOGRAFIA 1 agosto

Aparente extravasacion del contraste a nivel del hilio hepatico.

No se define coledoco. 5 agosto: trans kehr.

Se administra contraste hidrosoluble a traves de dren tubular cuyo extremo distal se proyecta a nivel de conducto principal hepatico izquierdo.

Presencia de llenado de coleccion. Coledoco distal se muestra dilatado

presentando 2 zonas de estenosis, finalmente pasaje a duodeno.

ECOGRAFIA ABDOMEN 25 julio Hallazgos:

Formacion hipoecoica en lecho vesicular de 24 mm diametro.

Via biliar no dilatada: 140 mm. Coledoco 4 mm – Porta 9 mm. VB forma quistica.

Conclusion: Formacion hipoecoica de 24 mm en

lecho vesicular.

COLANGITIS

Obstructivo. Inflamacion

del conducto biliar.

Aumento de presion intrabiliar + bacterias en VB.

COLANGITIS

Diagnostico Triada de Charcot. Leucocitosis – Hemocultivo (+) Flora comun: E. coli, B. fragilis.

Colangitis aguda toxica: Pentada de Reynolds (Charcot + shock y

depresion SNC.) Descompresion urgente de via biliar.

COLECISTITIS CRONICA CALCULOSA Inflamacion de VB. Complicacion mas

frecuente de colelitiasis.

Obstruccion transitoria del cistico por calculos.

Dolor abdominal y dispepsia a grasas.

COLECISTITIS AGUDA

90% litiasis. Acalculosa: complicaciones: VIH,

gran quemado, NPT prolongada, etc. Generalmente: impactacion de

calculo en el cistico. Dolor en HCD. Severo: Sd. Mirizzi: compresion

extrinseca del coledoco por vesicula severamente inflamada.

COMPLICACIONES COLECISTITIS AGUDA I

EMPIEMA VESICULAR

GANGRENA VESICULAR

PERFORACION VESICULAR

PLASTRON VESICULAR

ABSCESO SUBFRENICO

COMPLICACIONES COLECISTITIS AGUDA II

PANCREATITIS AGUDA

ILEO BILIAR

FISTULA BILIAR EXTERNA

FISTULA BILIAR INTERNA

COLANGITIS OBSTRUCTIVA AGUDA SUPURADA

GRACIAS POR SU ATENCION