Post on 17-Feb-2020
Cas clínic
Valoració de la pacient amb urgència micional
Oriol Porta Roda
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
• Maria: 67 anys, jubilada. Casada, amb 3 fills. Viu amb el seu marit. Els seus fills no viuen a casa
• Símptomes: freqüència urinària, urgència i incontinència urinària d’urgència
– Freqüència miccional diürna: aproximadament cada hora – ha d’orinar massa sovint i això la molesta molt; diu que, de nit, s’ha de llevar per orinar 3 o 4 vegades (nocturia)
– Explica urgència amb incontinència urinària d’urgència (IUU) quan s’aixeca al matí. Té pèrdues d’orina abans d’arribar al WC. També explica pèrdues d’orina amb activitats quotidianes com per exemple quan posa les claus al pany per obrir la porta o quan renta els plats
– No té pèrdues d’orina amb els esforços físics o quan té tos o està refredada
Pacient: anamnesi
Anamnesi: impacte dels símptomes
• Comença a restringir les seves activitats socials. Té por que pugui tenir un “accident” fora de casa. Quan va a comprar, fa un “mapeig” de la zona: hi ha 2 bars on entra sovint a orinar amb l’excusa d’un tallat. Surt cada vegada menys a caminar amb dues amigues seves
• Intenta no beure aigua 2 o 3 hores abans d’anar a dormir. Com que no pot dormir tota la nit seguida, li sap greu despertar el seu marit quan s’aixeca per anar al WC
• Necessita 3 compreses protectores al dia. Com que té por que se li noti el “paquet”, acostuma a portar roba fosca i no gaire cenyida
Anamnesi: Antecedents mèdics
• Paritat 3-0-0-3. 2 parts vaginals no instrumentats i una cesària (el 2on). Menopausa als 52 anys
• HTA diagnosticada fa 6 anys i ben controlada
o Medicació actual: hidroclorotiazida (Hidrosaluretil®) 50 mg al dia i fitoestrògens (Phyto-soya®) 17.5 mg d’isoflavones dues vegades al dia (35 mg/dia)
• No té antecedents quirúrgics rellevants (canal carpià)
• Sexualment activa, però refereix manca de desig. Quan té relacions coitals, no té fuites d’orina
• No té al·lèrgies, no fuma, no beu alcohol ni consumeix tòxics
Quines de les següents accions trobaries adequada en aquest punt?
1. Utilitzar un qüestionari estructurat de símptomes
2. Utilitzar un test validat (ICIQ-IU-SF, CACV)
3. Realitzar l’exploració física
4. Sol·licitar una urodinàmica
5. Derivar a una unitat especialitzada
Quines de les següents accions trobaries adequada en aquest punt?
1. Utilitzar un qüestionari estructurat de símptomes
2. Utilitzar un test validat (ICIQ-IU-SF, CACV)
3. Realitzar l’exploració física
4. Sol·licitar una urodinàmica
5. Derivar a una unitat especialitzada
• La història clínica exhaustiva és fonamental. Primer pas en l’assessorament de qualsevol pacient amb incontinència urinària
• Ha d’incloure detalls del tipus, el temps i la severitat de la incontinència urinària
• Ha de permetre classificar la incontinència en Incontinència Urinària d’Esforç (IUE), Incontinència Urinària d’Urgència (IUU), o Incontinència Urinària Mixta (IUM)
• Ha de permetre identificar pacients amb IU complicada
odolor associat oHematúria o infeccions recurrents del tracte urinari ocirurgia pèlvica o radioteràpia opèrdua d’orina constant que suggereixi fístula odificultat de buidament osospita d’alteració neurològica
Anamnesi: HISTÒRIA CLÍNICA
HOSPITAL DE SANT PAU
Servei de Ginecologia i Obstetrícia
Unitat de Patologia del Sòl Pelvià
HISTÒRIA CLÍNICA
Etiqueta identificativa
I/ PRIMERA CONSULTA
Data: / /
Motiu consulta:
Edat:
Talla: Pes: IMC:
Menopausa: Edat:
Fumadora: RS:
Antecedents personals
Al·lèrgies medicamentoses:
1 _______________ 2 _______________
HTA:
Diabetes:
Cardiopaties:
Pneumopaties:
Altres:
Antecedents obstètrics
TPAL: _ _ _ _ Nº parts vaginals: Nº fòrceps:
Nº pesos >4000grs:
Antecedents ginecològics
Antecedents quirúrgics Data Cirurgia
1.
2.
3.
Antecedents urològics
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
II/ MALALTIA ACTUAL
Símptomes principals:
1-
2-
Temps evolució: <1any 1-5 a. >5 a.
Pèrdua d’orina amb l’esforç?
Intensitat de l’esforç: intens moderat lleu Urgència miccional? Incontinència d’Urgència? Intensitat: gotes raig dèbil mulla roba
Freqüència: cada dia cada setmana <1
cop/setmana
Usa compresa o bolquer específic?
Nº compreses o bolquers/dia:
Pèrdua d’orina amb el coit?
Freqüència miccional diürna (hores):
Nictúria (nº vegades):
Fugues nocturnes:
Incontinència Fecal? Gasos
Sòlids
Sensació de bony a genitals?
Dolor:
Característiques raig miccional:
normal
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
1
SI NO
III/ EXPLORACIÓ FÍSICA
Trofisme: Bo Atròfia lleu Atròfia marcada
Perineu dehiscent: 0 + ++ +++
Estàtica pelviana:
Uteroptosi
Colpocele anterior
Colpocele posterior
Altres:
Testing perineal:
Elevador asimètric:
Tonicitat de l’elevador:
Espina ciàtica palpable?
Arc tendinós palpable?
Reflex bulcocavernós:
Reflex anal:
Sensibilitat perineal:
Q-tip test:
Test de Bonney:
Prova d’esforç positiva:
Bona repleció vesical
En posició ginecològica
Al reduir prolapse
Dempeus
Dipstick orina:
Observacions:
SI NO
0 Iº IIº IIIº
0 Iº IIº IIIº
0 Iº IIº IIIº
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
IV/ QÜESTIONARIS (ANNEX 1)
V/ Diagnòstic clínic inicial
De la incontinència:
Del prolapse:
VI/ EXPLORACIONS SOL·LICITADES
Sediment orina
Urinocultiu
Citologia orina
Ecografia ginecològica
Ecografia uretrovesical
Estudi Urodinàmic
Cistoscòpia
Diari miccional:
Altres:
VII/ PRIMERA REVISIÓ ( / / )
Sediment orina (data i lloc: )
Diagnòstic:
Urinocultiu (data i lloc: )
Diagnòstic:
Citologia orina (data i lloc: )
Diagnòstic:
Ecografia ginecològica (data i lloc: )
Diagnòstic:
Ecografia uretrovesical (data i lloc: )
Diagnòstic:
Estudi Urodinàmic (data i lloc: )
Diagnòstic:
2
• Quan té ganes d’orinar ho ha de fer de seguida per por a que se li
escapi l’orina (urgència), de vegades no pot arribar al WC i se li
escapa (incontinència urinària d’urgència)
• Orina moltes vegades de dia (FMD<2h) (freqüència)
• 3-4 miccions a la nit (nocturia)
• No presenta fuites amb els esforços
• Refereix un episodi d’infecció d’orina en els darrers tres mesos
• No té dificultat per iniciar la micció (no estranguria)
• Hàbit defecatori normal (no estrenyiment ni urgència defecatòria)
• ICIQ-IU-SF=15 (4+4+7)
Anamnesi: Qüestionaris i tests
Exploració física
• Exploració general normal: FC correcta, auscultació pulmonar normal, no edemes. Bon aspecte general, no pèrdua de pes
• No cicatrius abdominals excepte Pfannenstiel. Abdomen tou i depressible sense signes d’irritació peritoneal
• Examen pelvià: atròfia genital moderada, no s’observa prolapse dels òrgans genitals. Tacte bimanual normal
• Exploració neurològica bàsica: sensibilitat perineal, reflex bulbocavernós i anal normals
• Test d’esforç en semi-litotomia dorsal i dempeus negatiu
Característiques de la Maria
Edat (anys) 67
Pes (kg) 69
Alçària (cm) 158
Pressió arterial (mm Hg) 130/70
FC en repòs (batecs/min)
72
Exploració física: característiques
Quin et sembla el diagnòstic més probable? (Hi pot haver més d’una resposta correcta)
1. Infecció del tracte urinari inferior
2. Bufeta hiperactiva
3. Incontinència urinària d’esforç
4. Disfunció de buidament vesical per obstrucció
5. Càncer vesical
Diagnòstic diferencial
Quin et sembla el diagnòstic més probable? (Hi pot haver més d’una resposta correcta)
1. Infecció del tracte urinari inferior
2. Bufeta hiperactiva
3. Incontinència urinària d’esforç
4. Disfunció de buidament vesical per obstrucció
5. Càncer vesical
Diagnòstic diferencial
Quina de les següents exploracions complementàries sol·licitaries per arribar al diagnòstic? (Hi pot haver més d’una resposta correcta)
1. Tira reactiva d’orina
2. Urinocultiu
3. Diari miccional
4. Estudi urodinàmic
5. Mesura del residu post-miccional
Avaluació diagnòstica
Quina de les següents exploracions complementàries sol·licitaries per arribar al diagnòstic? (Hi pot haver més d’una resposta correcta)
1. Tira reactiva d’orina
2. Urinocultiu
3. Diari miccional
4. Estudi urodinàmic
5. Mesura del residu post-miccional
Avaluació diagnòstica
Avaluació diagnòstica: resultats
• La tira reactiva multipropietat és adequada pel cribratge. El resultat fou negatiu. No es va realitzar urinocultiu
• El diari miccional va confirmar els símptomes urinaris expressats per la pacient i va permetre quantificar-los i relacionar-los amb la ingesta hídrica
• Tot i que la mesura del residu post-miccional no era obligatòria, gràcies a tenir un WC dins de la consulta i disposar d’un ecògraf, es va realitzar a continuació de l’exploració física. Fou negatiu (<100 ml)
Autor: MA Jiménez Cidre©. Urólogo
DIARIO MICCIONAL (3 días – periodos de 24 horas)
Diario miccional: DÍA 1 Fecha: __/__/____
Nombre_________________ Apellidos _______________________
Hora a la que se levanta de la cama______ Hora a la que se acuesta________
HORA VOLUMEN orinado (ml ó cc)
URGENCIA su grado
(0-4)
ESCAPE DE ORINA Tipo: por urgencia o con
esfuerzos
MUDA De ropa, pañal,
compresa
BEBIDA (ml ó cc)
• Ingesta diària de 1.850 ml, dels quals 500 ml son amb el
sopar
• Quatre cafès diaris
• Diüresi de 1.400 ml, dels quals 500 ml son a la nit
(>35%)
• 12 miccions en 24 hores (de 80 a 200 ml), 4 miccions
durant la nit
• 3 episodis d’urgència (2 PPIUS=3) i 1 episodi
d’incontinència d’urgència (PPIUS=4) en 24 h
Avaluació diagnòstica: DM 3 dies
Diagnòstic?
Càncer vesical • Tira reactiva: absència d’hematúria
ITU • Tira reactiva: absència leucocitúria, nitrits i d’hematúria
Sde. Bufeta Hiperactiva amb IUU
• Hª clínica favorable • Tira reactiva negativa • Símptomes i signes • DM 3 dies • Exploració física
Quins dels següents tractaments conservadors no farmacològics recomanaries? (Hi pot haver més d’una resposta correcta)
1. Exercicis de Kegel (Reeducació muscular del sòl pelvià)
2. Re-entrenament vesical
3. Material educatiu sobre la bufeta hiperactiva
4. Educació sobre hàbits i estils de vida saludables
5. Revisar medicació actual
Tractament no farmacològic
Quins dels següents tractaments conservadors no farmacològics recomanaries? (Hi pot haver més d’una resposta correcta)
1. Exercicis de Kegel (Reeducació muscular del sòl pelvià)
2. Re-entrenament vesical
3. Material educatiu sobre la bufeta hiperactiva
4. Educació sobre hàbits i estils de vida saludables
5. Revisar medicació actual
Tractament no farmacològic
Mesures conservadores: recomanacions
• Es va revisar la pauta anti-hipertensiva i es va canviar el fàrmac diürètic, d’acord amb el seu metge de capçalera
• Es va revisar els hàbits de la pacient: es va reduir el nombre de cafès i la ingesta hídrica nocturna
• Es va instruïr i supervisar la pacient en la realització d’exercicis de Kegel i tècniques de re-entrenament vesical
• Es va recomanar l’ús d’estrògens vaginals per millorar l’atrofia genital
Mesures conservadores: resultat
Després de les mesures conservadores, els resultats van ser favorables:
• Es van reduir el nombre d’episodis d’urgència i d’incontinència d’urgència al DM 3 dies, i la seva severitat (PPIUS)
• Va reduir nocturia a 2
• L’ICIQ-IU-SF=8 (2+2+4)