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CARTA CIRCULAR #M1609113 13 de septiembre de 2016 A TODO MÉDICO PRIMARIO, ADMINISTRADOR DE GRUPO MÉDICO PRIMARIO, ESPECIALISTAS Y SUBESPECIALISTAS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD PARA LOS ASEGURADOS DEL PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO, REGIONES METRO-NORTE Y OESTE Este documento describe la actualización de los criterios y procesos a seguir para la solicitud de registro en la cubierta especial. Todo médico especialista o médico primario que haya evaluado el paciente, podrá realizar la solicitud de registro siempre y cuando cuente con toda la documentación requerida para la misma. Este documento sustituye la carta circular M1506075, e incluye la información compartida en las cartas circulares M1507090, M1507089 y M1512222. Si la solicitud de registro en la cubierta especial se realiza dentro de los primeros 60 días de efectuada(s) la(s) prueba(s) y procedimientos que confirmaron el diagnóstico, la efectividad de la cubierta será a la fecha en que se confirmó el diagnóstico. Si la solicitud ocurre posterior a los 60 días de confirmado el diagnóstico, la retroactividad de la fecha de efectividad será de 60 días previa a la solicitud. La solicitud del registro de cubierta especial debe enviarse a la dirección electrónica cubiertasespeciales@ssspr.com o por fax (787) 774-4835. A continuación se detallan las condiciones médicas que pueden ser incluidas en la Cubierta Especial. Para cada condición se explican los criterios y el procedimiento a seguir para incluir un asegurado en la Cubierta Especial. Como parte de este documento se incluyen los formularios a completarse en todas sus partes para cada una de las condiciones. El no proveer la información completa puede afectar la otorgación del registro.
Benjamín Santiago, MD Adaliz Carmona Rivera, MD Director Médico Ejecutivo Directora Cuidado Clínico División de Asuntos Médicos y Dentales División de Gerencia Clínica Anejos
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Procedimiento para registrar asegurados en cubierta especial, en vigor a partir del
15 de agosto de 2016 para los asegurados del Plan de Salud del Gobierno
ANEMIA APLÁSTICA
Para registrar el asegurado se requiere certificación de la condición por hematólogo, así como evidencia del resultado de aspiración o biopsia de médula ósea y citogenética confirmando el diagnóstico. Se deben proveer resultados de contaje absoluto de neutrófilos, contaje de plaquetas, contaje de reticulocitos. El médico primario, o hematólogo podrán solicitar el registro de cubierta especial. La cubierta especial estará vigente mientras el asegurado se mantenga elegible en el Plan de Salud del Gobierno.
ARTRITIS REUMATOIDE
Para registrar el asegurado se requiere enviar certificación de la condición por el reumatólogo con evidencia de al menos 4 de 7 criterios establecidos por el Colegio Americano de Reumatología, evidencia de resultado de ANA Test, ESR, CRP, Factor RA y/o radiografías pertinentes, evidencia de tratamiento con un medicamento DMARD. Podrán ser registrados por el médico primario, o por el reumatólogo. La cubierta especial estará vigente mientras el asegurado se mantenga elegible en el Plan de Salud del Gobierno. AUTISMO
Para incluir asegurados en el registro se requiere evidencia de diagnóstico por psicólogo clínico, psiquiatra de niños y adolescentes, neurólogo pediátrico, o pediatra especialista en desarrollo. Se debe proveer el resultado o interpretación del cuestionario M-CHAT. El médico primario puede utilizar la prueba de cernimiento M-CHAT para realizar el diagnóstico presuntivo. La misma puede obtenerse a través de Internet por www.firstsigns.org. El referido para la inclusión en el registro podrá realizarlo el proveedor de salud física o salud mental. Cuando el diagnóstico es presuntivo se otorgará un registro temporero de hasta seis (6) meses para completar las evaluaciones correspondientes. Una vez confirmado el diagnóstico, la cubierta especial estará vigente mientras el asegurado se mantenga elegible en el plan de salud del gobierno, hasta cumplir los 21 años de edad. Luego de los 21 años de edad requerirá una certificación por especialista donde se establezca la necesidad de manejo y tratamiento para la condición como adulto.
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CÁNCER Para incluir asegurado en el registro se requiere certificación diagnóstica con estadio por el Hematólogo/Oncólogo o especialista médico a cargo del manejo de la condición, con el plan de tratamiento, con fechas de inicio y terminación estimadas. Se debe proveer evidencia de diagnóstico en resultado de biopsia. La efectividad del registro será dentro de los 60 días a partir de la fecha de certificación del diagnóstico por el especialista o desde el momento en que se realice la toma de la muestra que confirme el diagnóstico; y su duración será hasta que termine el tratamiento activo de la condición con radioterapia o quimioterapia. En casos donde no pueda obtenerse una confirmación del diagnóstico por patología, se tomarán en consideración los estudios especializados realizados que apoyen el diagnóstico o estadio para la determinación de la cubierta especial. Los diagnósticos de cáncer de piel y carcinoma in situ sólo se considerarán como cubierta especial al momento de la cirugía. Los casos de cáncer de piel como melanoma invasivo o los de células escamosas con evidencia de metástasis o que por su extensión requieran radioterapia y/o cirugía reconstructiva, serán incluidos en el registro de cubierta especial, cuya efectividad comenzará desde la fecha en que se establece el diagnóstico (hasta una retroactividad de 60 días). Y su duración será hasta que termine el tratamiento activo de la condición con radioterapia y/o quimioterapia. En los casos de cáncer de próstata el tratamiento con agentes de cáncer tales como Leuprolide, se considerará quimioterapia. En los casos de cáncer de mama, una vez terminado el tratamiento activo de radioterapia y quimioterapia dejarán de permanecer en el registro. Sin embargo, el tratamiento con antiestrógenos (Tamoxifen) e Inhibidores de la Aromatasa (Arimidex, Aromasim y Femara) continuará siendo considerado servicio bajo la cubierta especial de cáncer. Los casos de asegurados que hayan sido diagnosticados en el pasado con cáncer y estén libres de enfermedad al presente, no se consideran para registro (ej. asegurado con cáncer de colon en 2009, que se le practicó una colostomía). Los casos de reactivación se incluirán en el registro a la fecha de la evidencia de reactivación de la condición (ej: evidencia de aparición de metástasis mediante biopsia o estudio que confirme el diagnóstico) hasta un máximo de seis (6) meses previo a la fecha de solicitud, lo que sea menor. Es necesario que al solicitar que un asegurado con diagnóstico de cáncer sea incluido en el registro, se envíe la hoja de registro completada en todas sus partes, con copia de los resultados de patología, otros estudios que confirmen el diagnóstico, la información del tratamiento recomendado y el tiempo que lo estará recibiendo. Si no se provee toda esta información, el asegurado se incluirá temporalmente en el registro por 90 días, mientras el médico primario o el especialista envían la información necesaria para la extensión del registro de cubierta especial de cáncer. El registro puede ser solicitado por el médico primario, cirujano, ginecólogo, urólogo, oncólogo o radioterapeuta a cargo del asegurado.
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CONDICIONES MENTALES SEVERAS (SMI)
El médico primario será responsable de proveerle al asegurado el cuidado preventivo de acuerdo a la edad, recetas y pre-certificaciones. Estos asegurados no requieren referido para visitar a los especialistas de salud mental. Sin embargo, en caso de que los especialistas médicos, laboratorios o facilidades de salud así lo requieran, el médico primario o el médico en colocación inversa (“reverse collocation”) será responsable de brindárselo. Para incluir al asegurado en el registro de la condición se requiere completar, en todas sus partes, el Formulario de Registro de Cubierta Especial con la siguiente información:
Evidencia de Certificación por psiquiatra, de que el asegurado cumple con alguno de los siguientes:
o está confinado al hogar por motivo de condición mental severa; o está en un programa de tratamiento residencial, psiquiátrico o psicosocial; o se encuentra en terapia con Clorazil u otros medicamentos inyectables de
mantenimiento de salud mental (ie: Depot Neuroleptic); o se encuentra incapacitado y asistido por tutor por condición de salud mental (se
requiere evidencia de tutela). La vigencia de la cubierta especial se mantendrá efectiva mientras el asegurado se mantenga elegible al Plan de Salud del Gobierno. Si el asegurado pierde su elegibilidad y vuelve a certificarse como elegible en un periodo no mayor de seis (6) meses, entonces la cubierta especial será reactivada sin necesidad de realizarse nuevas pruebas diagnósticas, evaluaciones o sin en el envío de documentos, según establecidos en el protocolo clínico aprobado por ASES. Cuando el período sin elegibilidad exceda los seis (6) meses, el PCP o médico especialista tratante que le provee servicios al beneficiario, estará obligado a enviar a la aseguradora una certificación del tratamiento actual. El propósito de la cubierta especial es permitir que el asegurado pueda ser atendido en las Facilidades de Salud Mental y obtener las recetas tanto del formulario de salud física como de salud mental a 30 días con repetición por un proveedor en colocación inversa (reverse collocation). ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Los casos de asegurados con enfermedad renal crónica son clasificados en etapas del 1 al 5 por su tasa filtrado glomerular (GFR, por sus siglas en inglés).
Nivel 1 GFR mayor de 90
Nivel 2 GFR entre 60 y 89
Nivel 3 GFR entre 30 y 59
Nivel 4 GFR entre 15 y 29
Nivel 5 GFR menor de 15
Los asegurados en los niveles 1 y 2 no se registraran. Los asegurados en los niveles 3, 4 y 5 se registraran y la duración de la cubierta especial estará vigente mientras el asegurado se mantenga elegible en el Plan de Salud del Gobierno. Es importante el monitoreo continuo de los pacientes a riesgo de esta condición para la identificación temprana e inclusión en el registro, previo a comenzar la diálisis. 16-105-124
Los asegurados del nivel 5 serán suscritos bajo un nefrólogo, quien será considerado como su médico primario. Los servicios ambulatorios que se les brinde a estos asegurados que pertenecen a un grupo primario renal, tienen que ser coordinados por el nefrólogo.
Una vez se autoriza el ingreso a la cubierta especial por condición renal crónica, el asegurado recibe una notificación por correo, indicándole los cambios en su cubierta o el cambio de grupo médico primario a un grupo primario renal, con su nueva tarjeta. El cambio a dicho grupo será efectivo el mes en que se efectúa la solicitud del cambio. De este momento en adelante, el grupo médico primario cesa de recibir el pago per cápita correspondiente a este asegurado. Los requisitos para otorgar la cubierta renal dependen del GFR (tasa de filtración glomerular):
GFR = 186 x (PCr)
-1.154 x (age)-0.203 x (0.742 if female) x (1.210 if black)
De necesitar información adicional con respecto a la fórmula, recomendamos la página electrónica del National Kidney Foundation (www.kidney.org). Para que el asegurado sea incluido en el registro de la condición se requiere copia de resultados de laboratorio que evidencie la creatinina, la edad y el sexo del asegurado. En caso de ser mujer y/o de raza negra se debe especificar, pues esta información se utiliza para calcular el GFR. En los casos que aplique puede acompañar copia de la forma HCFA #2728. El médico primario, el nefrólogo o el centro renal pueden completar el formulario de Registro de Cubierta Especial. ESCLERODERMA
Para incluir al asegurado en el registro de la condición se requiere evidencia del resultado de la prueba de ANA Test, reporte de la biopsia de piel, informe de consulta con dermatólogo y/o reumatólogo que confirmen la condición e indique que cumple al menos con un criterio mayor o dos criterios menores, según los establece el Colegio Americano de Reumatología. El registro puede ser solicitado por el médico primario del asegurado o por el especialista a cargo de la condición. La cubierta especial estará vigente mientras el asegurado se mantenga elegible en el Plan de Salud del Gobierno. ESCLEROSIS MÚLTIPLE/ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA Para incluir al asegurado en el registro de la condición se requiere certificación de la combinación de criterios revisados de McDonald, resultados de MRI del cerebro y de ser necesario MRI de cordón espinal, resultado de punción lumbar, tipo de esclerosis certificada por neurólogo, plan de tratamiento y pruebas de laboratorios que descartan otras enfermedades con síntomas similares. El registro puede ser solicitado por el médico primario del asegurado o por el neurólogo a cargo de la condición. La cubierta especial estará vigente mientras el asegurado se mantenga elegible en el Plan de Salud del Gobierno FIBROSIS QUÍSTICA Para registrar el asegurado se requiere resultado de prueba de sudor, tratamiento y certificación de la condición por parte del neumólogo. Estos asegurados pueden ser incluidos en el registro de la condición por el neumólogo, pediatra o médico primario que le brinde los servicios médicos al asegurado. La cubierta especial estará vigente mientras el asegurado se mantenga elegible en el Plan de Salud del Gobierno.
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HEMOFILIA Para incluir en el registro de la condición a estos asegurados se requiere certificación de las Clínicas de Hemofilia o por un hematólogo que evidencie la condición y la severidad de la misma, así como los resultados de los niveles de factores de coagulación. La cubierta especial estará vigente mientras el asegurado se mantenga elegible en el Plan de Salud del Gobierno.
LEPRA
Para incluir al asegurado en el registro de la condición se requiere evidencia de biopsias o cultivos positivos para la infección, certificación del diagnóstico por infectó logo o dermatólogo. La solicitud para la inclusión en el registro puede ser realizada por el médico primario o por el especialista a cargo de la condición. La vigencia del registro se basará en el tiempo de duración del tratamiento. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Para incluir al asegurado en el registro de la condición se requiere evaluación de reumatólogo donde se certifique la condición, así como resultados de laboratorios de ANA Test, DS-DNA, Anti Sm y Anti Phospholipids Abs. La solicitud de la Cubierta Especial puede ser realizada por el médico primario o especialista. La cubierta especial estará vigente mientras el asegurado se mantenga elegible en el Plan de Salud del Gobierno. NIÑOS CON NECESIDADES ESPECIALES DE SALUD El médico primario será responsable de proveerle al niño: el cuidado preventivo de acuerdo a la edad, recetas y pre-certificaciones. Estos asegurados no requieren referido para visitar a los especialistas. Sin embargo en caso de que el especialista, laboratorio o facilidad así lo requiera, el médico primario será responsable de brindárselo. Para incluir al niño en el registro de la condición se requiere completar, en todas sus partes, el Formulario de Registro de Niños con Necesidades Especiales de Salud con la siguiente información:
Evidencia de condición médica de acuerdo a la lista de diagnósticos de niños con necesidades especiales de salud
Laboratorios pertinentes a la condición
Cirugías pendientes para corregir la condición
Tratamiento farmacológico actual La determinación de incluir al niño en el registro se realizará tomando en consideración la edad (hasta los 21 años) y diagnósticos. La vigencia de la cubierta especial dependerá de si la condición es permanente o temporera, limitándose a que el asegurado no sea mayor de 21 años. La vigencia de la cubierta especial se mantendrá efectiva mientras el asegurado se mantenga 16-105-124
La vigencia de la cubierta especial se mantendrá efectiva mientras el asegurado se mantenga elegible al Plan de Salud del Gobierno. Si el asegurado pierde su elegibilidad y vuelve a certificarse como elegible en un periodo no mayor de seis (6) meses, entonces la cubierta especial será reactivada sin necesidad de realizarse nuevas pruebas diagnósticas, evaluaciones o sin en el envío de documentos según establecidos en el protocolo clínica aprobado por ASES. Cuando el período sin elegibilidad exceda los seis (6) meses, el PCP o médico especialista tratante que le provee servicios al beneficiario, estará obligado a enviar a la aseguradora una certificación del tratamiento actual OBSTETRICIA Triple-S cuenta con un proceso electrónico para el registro de embarazadas. Mediante este proceso el obstetra podrá realizar el registro a través de nuestra página de Internet www.ssspr.com/sesweb. Esto permitirá entregarle la carta de certificación de registro a la asegurada en la primera visita para que pueda realizarse las pruebas de laboratorio y buscar sus medicamentos sin necesidad de la autorización o referido del médico primario. En caso de que el obstetra no tenga acceso a Internet, deberá completar el Formulario de Registro de Casos de Obstetricia y enviarlo al Área de Registros de Condiciones Especiales al fax, (787) 774-4835. Una vez se registra el caso, se enviará a la asegurada por correo una certificación de la cubierta especial. Si la asegurada no está registrada, el obstetra sólo podrá recibir pago por la visita inicial obstétrica y no por las subsiguientes. Los siguientes procedimientos obstétricos requieren ser pre-certificados a través del Centro de Llamadas de Precertificaciones de Triple-S Salud. (1-866-365-9024):
Non-stress test en oficina Mientras la asegurada esté en el registro de obstetricia, los medicamentos fuera del formulario de Obstetricia deben ser pre-certificados, completando el formulario de solicitud y enviándolo al fax: 1-844-672-1515. Las esterilizaciones realizadas en admisiones separadas, posteriores al parto o cesárea, serán responsabilidad del grupo médico primario, por lo que requerirán referido del médico primario. Los niños recién nacidos podrán permanecer bajo el contrato de la madre mientras esté vigente el registro de obstetricia (56 días posteriores a la fecha estimada de parto). Bajo esta premisa, la asistencia del Pediatra durante parto por cesárea o de alto riesgo y el cuidado de rutina para el recién nacido en el hospital (nursery room) están contemplados bajo el registro. Si el embarazo termina en un aborto antes de la semana número 20 de gestación, sólo se considerará la vigencia del registro por un término de 30 días luego de ocurrido el mismo. POST TRASPLANTES DE ÓRGANOS Los asegurados post trasplantados de riñón serán incluidos en un grupo primario renal. Los asegurados post trasplantes de corazón, hígado, pulmón y médula ósea serán incluidos en un registro especial para post-trasplantados. Para incluir al asegurado en el registro de la condición, se requiere evidencia médica del trasplante y de los inmunosupresores que utiliza el asegurado. La solicitud de registro puede ser realizada por el médico primario o especialista a cargo de la condición. 16-105-124
El registro terminará cuando el asegurado no utilice más inmunosupresores. Deben recordar que el procedimiento para realizar un trasplante de órgano no está cubierto por el Plan de Salud del Gobierno. No obstante, sí se contempla bajo los beneficios del Plan de Salud del Gobierno el trasplante de tejido (córnea, piel y hueso). TRASTORNO DÉFICIT DE ATENCIÓN CON/SIN HIPERACTIVIDAD (ADHD/ADD) El médico primario será responsable de proveerle al asegurado: el cuidado preventivo de acuerdo a la edad, recetas y pre-certificaciones. Estos asegurados no requieren referido para visitar a los especialistas de salud mental. Sin embargo, en caso de que el especialista, laboratorio o facilidad así lo requiera, el médico primario será responsable de brindárselo. Para incluir al asegurado en el registro de la condición se requiere completar, en todas sus partes, el Formulario de Registro de Cubierta Especial con la siguiente información:
Evidencia de certificación de la condición médica por alguno de los siguientes: o Psicólogo Clínico o Psiquiatra de niños y adolecentes o Neurólogo pediátrico o Pediatra del Desarrollo
La vigencia de la cubierta especial será mientras el asegurado no sea mayor de 21 años. El propósito de la cubierta especial es facilitar el acceso a las recetas de seguimiento de las aminas simpaticomiméticas ordenadas por pediatra. La vigencia de la cubierta especial se mantendrá efectiva mientras el asegurado se mantenga elegible al Plan de Salud del Gobierno. Si el asegurado pierde su elegibilidad y vuelve a certificarse como elegible en un periodo no mayor de seis (6) meses, entonces la cubierta especial será reactivada sin necesidad de realizarse nuevas pruebas diagnósticas, evaluaciones o sin en el envío de documentos, según establecidos en el protocolo clínica aprobado por ASES. Cuando el período sin elegibilidad exceda los seis (6) meses, el PCP o médico especialista tratante que le provee servicios al beneficiario, estará obligado a enviar a la aseguradora una certificación del tratamiento actual. TUBERCULOSIS Para ser incluido en el registro de la condición se requiere evidencia de radiografías, cultivos positivos para la infección, reporte de lavado bronquial o reporte de biopsia del lugar afectado. La solicitud del registro puede ser realizada por el médico primario o por el especialista a cargo de la condición. La vigencia del registro será basada en el tiempo de duración del tratamiento, que puede variar de entre 6 meses a 1 año, dependiendo del plan de tratamiento certificado por el especialista a cargo del mismo. Luego de éste término, si el paciente requiere continuar tratamiento, se solicitará una re-evaluación del caso para extensión de la cubierta especial. VIH + / SIDA Para que el asegurado sea incluido en el registro de la condición se requiere:
Evidencia del resultado de alguno de los siguientes laboratorios: o Prueba de Western Blot positiva o Carga viral VIH o Prueba de cuarta generación positiva con validación de subtipos de anticuerpos o
antígeno para infección aguda.
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Evidencia de enfermedad oportunista para los asegurados con SIDA : o Candidiasis esofágica o en bronquio, tráquea o pulmón o Cáncer cervical invasivo o Coccidioidomycosis diseminado o extrapulmonar o Cryptococcosis extrapulmonar o Cryptosporidiosis intestinal crónica (más de un mes de duración) o Enfermedad por Cytomegalovirus en hígado, vasos o nódulos o Retinitis por Cytomegalovirus con pérdida de visión o Encefalopatía, relacionada a VIH o Bronquitis, Pneumonitis o Esofagitis por Herpes Simple o Histoplasmosis diseminado o extrapulmonar o Isosporiasis crónico intestinal (más de un mes de duración) o Sarcoma de Kaposi o Lymphoma Burkitt (o término equivalente) o Lymphoma Inmunoblástico (o su término equivalente) o Lymphoma primario de cerebro o Mycobacterium Avium complex o Tipo M, Kanasii diseminado o extrapulmonar o Mycobacterium tuberculosis (cualquier lugar pulmonar o extrapulmonar) o Otras especies de Mycobacterium sin identificar, diseminado o extrapulmonar o Pneumonía por Pneumocystis carinii o Pneumonía recurrente o Leucoencefalopatía progresiva multifocal o Toxoplasmosis del cerebro o Tuberculosis o Síndrome de Emaciación
La solicitud del registro puede ser realizada por el médico primario, especialista, médico de la clínica de VIH/SIDA o manejador de caso de las Clínicas o Centros especializados en el tratamiento de la condición. Los asegurados en tratamiento con inhibidores de proteasa deben ser referidos a las Clínicas de Inmunología del Departamento de Salud para tratamiento, ya que éstos no están incluidos en la cubierta de farmacia establecida por ASES para los asegurados del Plan de Salud del Gobierno. Un niño se considera con diagnóstico definitivo de infección por VIH, si tiene evidencia de anticuerpos VIH después de los 18 meses de edad o tiene dos de las siguientes pruebas positivas: Antígeno P24, Prueba de Carga Viral y Cultivo de Virus. En los casos pediátricos, todo niño nacido de madre seropositiva debe considerarse infectado y requiere manejo, según el protocolo establecido para estos fines. Los casos de infantes mayores de 18 meses que no posean anticuerpos, cesarán de considerarse como afectados por la condición. La vigencia de la cubierta especial se mantendrá efectiva mientras el asegurado se mantenga elegible al Plan de Salud del Gobierno. Si el asegurado pierde su elegibilidad y vuelve a certificarse como elegible en un periodo no mayor de seis (6) meses, entonces la cubierta especial será reactivada sin necesidad de realizarse nuevas pruebas diagnósticas, evaluaciones o sin en el envío de documentos según establecidos en el protocolo clínico aprobado por ASES. Cuando el período sin elegibilidad exceda los seis (6) meses, el manejador de caso, PCP o médico tratante de VIH que le provee servicios al beneficiario, estará obligado a enviar a la aseguradora una certificación del tratamiento actual.
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FORMULARIO DE REGISTRO DE CUBIERTA ESPECIAL
INFORMACIÓN DEL ASEGURADO Y MÉDICOS QUE LE ATIENDEN Nombre del asegurado:
Nombre del PCP: Nombre del Especialista:
Número de Contrato: Fecha de Nacimiento del Asegurado
Número de proveedor del PCP: Número de proveedor del Especialista:
Número de telefónico del asegurado: Tel. PCP: Tel. Especialista:
Fax PCP: Fax Especialista:
DIAGNÓSTICOS
ANEMIA APLASTICA ESCLERODERMA LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Requisitos para evaluación:
Certificación por Hematólogo
Evidencia de resultado de biopsia o lavado
de Médula Ósea
Citogenética confirmando el diagnóstico
Contaje de neutrofilos, contaje de plaquetas
y contaje de reticulocitos.
Requisitos para evaluación:
Evidencia de ANA Test
Biopsia de Pie
Evaluación de hematólogo y/o neumólogo
Certificación del Reumatólogo
Requisitos para evaluación:
Evaluación de reumatología
Laboratorios de ANA Test, DS-DNA, Anti-SM y
Anti-Phospholipids Abs
ARTRITIS REUMATOIDE
ESCLEROSIS MÚLTIPLE/ESCLEROSIS
LATERAL AMIOTRÓFICA TUBERCULOSIS
Requisitos para evaluación:
Certificación de condición por Reumatólogo
Evidencia de resultado de ESR, CRP, ANA
Test, Factor RA y radiografías pertinentes
Requisitos para evaluación:
MRI de Cerebro
MRI de Cordón Espinal
Resultados de líquido espinal
Evaluación y certificación del neurólogo
Requisitos para evaluación:
Radiografías o cultivos positivos para la infección o
lavado bronquial o biopsia de lugar afectado
Certificación del neumólogo
AUTISMO FIBROSIS QUÍSTICA VIH+/SIDA
Requisitos para evaluación:
Registro Temporero hasta 6 meses por PCP
con prueba de cernimiento M-Chat,
identificando riesgo de condición.
Registro Permanente con una de las
siguientes certificaciones:
- Certificación diagnóstica por Psicólogo
Clínico PhD/PSYD contratado
- Certificación por Psiquiatra niños y
adolescentes
- Certificación Neurólogo Pediátrico
- Certificación por Pediatra Especialista en
Desarrollo
Registro hasta los 21 años
Requisitos para evaluación:
Prueba de sudor
Certificación neumólogo sobre diagnóstico
Evidencia de medicamentos que utiliza
para la condición
Requisitos para evaluación:
Western Blot positivo
Carga Viral VIH
Prueba 4ta generación positiva con validación de
subtipos de anticuerpos o antígeno para infección
aguda
Evidencia de enfermedad oportunista en
asegurado con SIDA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA POST TRASPLANTE
Nivel 3 GFR entre 30 y 59 Fecha de inicio diálisis:
_____/_____/_____
Mes Día Año
Nivel 4 GFR entre 15 y 29
Nivel 5 GFR menor de 15
Documento 2728
Laboratorio creatinina , BUN y edad
Indicación de raza y sexo
Lugar donde recibe tratamiento: _____________________________
Evaluación del nefrólogo que indique nivel de enfermedad renal
Requisitos que debe incluir con este formulario:
Tipo trasplante:____________________ Fecha trasplante: ____ /____ / ____
Mes Día Año
Evidencia médica del trasplante Inmunosupresores utilizados
Indicar si asegurado tiene:
Medicare A Medicare B Medicare A y B
HEMOFILIA LEPRA
Evaluación y certificación de hematólogo
Resultados de niveles de factores coagulativos
Tratamiento actual
Evidencia de biopsias o cultivos positivos para la infección
Certificación de experto en enfermedades infecciosas o por dermatólogo.
Comentarios adicionales:
Nota: Favor de enviar este formulario acompañado de toda la información pertinente, por fax al 774-4835 o vía correo electrónico a la siguiente dirección: cubiertasespeciales@ssspr.com.
IMPORTANTE: Este documento es para uso de individuos o entidades a las que se le envía y puede contener información que es CONFIDENCIAL y libre de divulgaciones bajo la ley. Si no es el
receptor correcto, se le notifica que cualquier distribución, divulgación o copia de este documento está estrictamente prohibido. Si recibe este documento por equivocación, favor notifíquelo
inmediatamente por teléfono y devuelva el original por correo a la dirección arriba mencionada. Continua al dorso
16-105-122
Plan de Cuidado Cubiertas Especiales
HISTORIAL MÉDICO
DIAGNÓSTICOS Diagnóstico (ICD10 y Su Descripción) Fecha Diagnóstico:
_________________
Mes / Día / Año
Diagnóstico (ICD10 y Su Descripción) Fecha Diagnóstico:
_________________
Mes / Día / Año
Diagnóstico (ICD10 y Su Descripción) Fecha Diagnóstico:
_______________
Mes / Día / Año
INDIQUE CLÍNICAS ESPECIALIZADAS QUE VISITA Y LA FRECUENCIA DE LAS VISITAS (SI APLICA)
MEDICAMENTOS O TRATAMIENTO EN USO (DOSIS Y FRECUENCIA)
INDIQUE HOSPITALIZACIONES RECIENTES (SI ALGUNA) FECHA HOSPITAL
INDIQUE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS RECIENTES Y/O PENDIENTES (SI ALGUNO)
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DESCRIPCIÓN FECHA CÓDIGO DE CPT LUGAR DE SERVICIO
Nombre y firma de persona que completa este formulario:
Fecha:
Nota: Favor de enviar este formulario acompañado de toda la información pertinente, por fax al 774-4835 o vía correo electrónico a la siguiente dirección:
cubiertasespeciales@ssspr.com.
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ley. Si no es el receptor correcto, se le notifica que cualquier distribución, divulgación o copia de este documento está estrictamente prohibido. Si recibe este documento por
equivocación, favor notifíquelo inmediatamente por teléfono y devuelva el original por correo a la dirección arriba mencionada.
Revisado: Agosto 2016
16-105-122
REGISTRO DE NIÑOS CON NECESIDADES ESPECIALES
INFORMACIÓN DEL SUSCRIPTOR Y MEDICOS QUE LE ATIENDEN Nombre del suscriptor: Número de contrato: Teléfono del suscriptor: Núm. de GMP:
Fecha de Nacimiento
Edad Nombre del PCP: Núm. de Proveedor:
Dirección postal del suscriptor:
Tel. PCP: Fax PCP: Núm. de Expediente:
Nombre del Especialista: Núm. de Proveedor Tel. Especialista Fax Especialista Núm. de Expediente:
HISTORIAL MÉDICO
DIAGNÓSTICOS DIAGNÓSTICOS INDIQUE TRATAMIENTO
Diagnóstico (ICD10) Fecha Diagnóstico:
Mes / Día / Año
Diagnóstico (ICD10) Fecha Diagnóstico:
Mes / Día / Año
Diagnóstico (ICD10) Fecha Diagnóstico:
Mes / Día / Año
INDIQUE CLÍNICAS ESPECIALIZADAS QUE VISITA Y LA FRECUENCIA DE LAS VISITAS
INDIQUE HOSPITALIZACIONES RECIENTES (SI ALGUNA) FECHA HOSPITAL
INDIQUE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS RECIENTES Y/O PENDIENTES (SI ALGUNO)
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DESCRIPCIÓN FECHA CÓDIGO DE CPT LUGAR DE SERVICIO
Nombre y firma de persona que completa este formulario: Fecha:
Nota: Favor de enviar este formulario acompañado de toda la información pertinente, por fax al 774-4835 o vía correo electrónico a la siguiente dirección:
cubiertasespeciales@ssspr.com.
IMPORTANTE: Este documento es para uso de individuos o entidades a las que se le envía y puede contener información que es CONFIDENCIAL y libre de divulgaciones bajo la
ley. Si no es el receptor correcto, se le notifica que cualquier distribución, divulgación o copia de este documento está estrictamente prohibido. Si recibe este documento por
equivocación, favor notifíquelo inmediatamente por teléfono y devuelva el original por correo a la dirección arriba mencionada.
Revisado: Nov. 2014
16-105-218
FORMULARIO INICIAL DE REGISTRO DE ONCOLOGÍA
Parte A. Información del Asegurado Nombre del Asegurado: Fecha de Nacimiento: Núm. de Teléfono: Número de Contrato
ICD9: Estadío (TNM):
Fecha de Patología:
_________/_________/_________
Comorbilidad: Diabetes Hipertensión
Enfermedad Cardíaca Enfermedad Pulmonar
Alergias: ______________________________
Otros: ________________________________
HISTORIAL MÉDICO
Comentarios:
Parte B: Tratamientos Recibidos
Tratamiento Fecha Aproximada # Tratamientos Descripción del Tratamiento
Cirugía
Radioterapia
Terapia hormonal
Trasplante de médula ósea
Quimioterapia /
Agentes Hormonales
Fecha Aproximada Dosis Frecuencia Duración
Ruta Periferal Línea Central S/C IM PO
Anti-eméticos Compazine Decadron Reglan Zofran Anzemet
Otros Medicamentos:
Parte C: Proveedores
Nombre Número proveedor Teléfono Fax
Cirujano
Radioterapeuta
Oncólogo1-año
Otros
Nota: Favor de enviar este formulario acompañado de toda la información pertinente, por fax al 774-4835 o vía correo electrónico a la siguiente dirección:
cubiertasespeciales@ssspr.com.
IMPORTANTE: Este documento es para uso de individuos o entidades a las que se le envía y puede contener información que es CONFIDENCIAL y libre de divulgaciones bajo la ley.
Si no es el receptor correcto, se le notifica que cualquier distribución, divulgación o copia de este documento está estrictamente prohibido. Si recibe este documento por equivocación,
favor notifíquelo inmediatamente por teléfono y devuelva el original por correo a la dirección arriba mencionada.
Rev. Nov. 2014
15-105-215
REGISTRO DE CASOS DE OBSTETRÍCIA
15-105-214
INFORMACIÓN DE LA PACIENTE Nombre de la Paciente Fecha de Nacimiento Edad
Número de Contrato GMP
Teléfonos de la Paciente
Fecha Primera Visita Semana de Embarazo
al Momento de Primera
Visita
Fecha de Ultima Menstruación Fecha estimada del Parto
Mes Día Año Mes Día Año Mes Día Año
INFORMACIÓN DEL OBSTETRA Nombre del Obstetra:
Número de Proveedor NPI
Teléfono de Oficina Número de Fax
HISTORIAL MÉDICO
HISTORIAL CLÍNICO Historial Gineco-Obstétrico ¿Abortos recientes? Sí No . Sí, favor de llenar
G P A SB
Mes Día Año
Si es un embarazo de alto riesgo, escoja entre las siguientes indicando el orden de relevancia de las condiciones: (1
Primario, 2 Secundario, 3 Terciario)
Diagnóstico:
Diabetes _____ Cáncer _____
Condición respiratoria _____ VIH _____
Hipertensión_____ Historial de parto prematuro _____
Cardiovascular ____ Otro, especifique: __________________________ Comentarios:
Firma del Obstetra
X
Fecha
Nota: Favor de enviar este formulario acompañado de toda la información pertinente, por fax al 774-4835 o vía correo electrónico a la siguiente
dirección: cubiertasespeciales@ssspr.com.
IMPORTANTE: Este documento es para uso de individuos o entidades a las que se le envía y puede contener información que es CONFIDENCIAL y
libre de divulgaciones bajo la ley. Si no es el receptor correcto, se le notifica que cualquier distribución, divulgación o copia de este documento está
estrictamente prohibido. Si recibe este documento por equivocación, favor notifíquelo inmediatamente por teléfono y devuelva el original por correo a la
dirección arriba mencionada.
Revisado: Nov. 2014
FORMULARIO DE REGISTRO DE CUBIERTA ESPECIAL
Trastorno Déficit Atención con/sin Hiperactividad (ADHD/ADD) Condición Mental Severa
INFORMACIÓN DEL ASEGURADO Y MÉDICOS QUE LE ATIENDEN Nombre del asegurado:
Nombre del PCP: Nombre del Especialista:
Número de Contrato: Fecha de Nacimiento del Asegurado
Número de proveedor del PCP: Número de proveedor del Especialista:
Número de telefónico del asegurado:
Tel. PCP: Tel. Especialista:
Fax PCP:
Fax Especialista:
DIAGNÓSTICOS
TRASTORNO DEFICIT ATENCIÓN CON/SIN
HIPERACTIVIDAD (ADHD/ADD)
CONDICIÓN MENTAL SEVERA
Requisitos para evaluación:
Certificación de la condición por alguno de los
siguientes especialistas:
o Psicólogo Clínico
o Psiquiatra Niños y Adolescentes
o Neurólogo Pediátrico
o Pediatra del Desarrollo
Requisitos para evaluación:
Certificación por psiquiatra, de que asegurado cumple con alguno
de los siguientes:
o está confinado al hogar por motivo de condición mental
severa;
o está en un programa de tratamiento residencial, psiquiátrico
o psicosocial;
o se encuentra en terapia con Clorazil u otros medicamentos
inyectables de mantenimiento de salud mental (ie: Depot
Neuroleptic);
o se encuentra incapacitado y asistido por tutor por condición
de salud mental (se requiere evidencia de tutela). Comentarios adicionales:
Plan de Cuidado Cubiertas Especiales
HISTORIAL MÉDICO
Nota: Favor de enviar este formulario acompañado de toda la información pertinente, por fax al 774-4835 o vía correo electrónico a la siguiente dirección:
cubiertasespeciales@ssspr.com.
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divulgaciones bajo la ley. Si no es el receptor correcto, se le notifica que cualquier distribución, divulgación o copia de este documento está estrictamente
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mencionada.
(Continua al Dorso) 15-105-421
Plan de Cuidado Cubiertas Especiales (Cont.)
DIAGNÓSTICOS Diagnóstico (ICD10 y Su Descripción) Fecha Diagnóstico:
_________________
Mes / Día / Año
Diagnóstico (ICD10 y Su Descripción) Fecha Diagnóstico:
_________________
Mes / Día / Año
Diagnóstico (ICD10 y Su Descripción) Fecha Diagnóstico:
_______________
Mes / Día / Año
INDIQUE CLÍNICAS ESPECIALIZADAS QUE VISITA Y LA FRECUENCIA DE LAS VISITAS
MEDICAMENTOS O TRAATMIENTO EN USO (DOSIS Y FRECUENCIA)
INDIQUE HOSPITALIZACIONES RECIENTES (SI ALGUNA) FECHA HOSPITAL
INDIQUE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS RECIENTES Y/O PENDIENTES (SI ALGUNO)
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DESCRIPCIÓN FECHA CÓDIGO DE CPT LUGAR DE SERVICIO
Nombre y firma de persona que completa este formulario: Fecha:
Nota: Favor de enviar este formulario acompañado de toda la información pertinente, por fax al 774-4835 o vía correo electrónico a la
siguiente dirección: cubiertasespeciales@ssspr.com.
IMPORTANTE: Este documento es para uso de individuos o entidades a las que se le envía y puede contener información que es
CONFIDENCIAL y libre de divulgaciones bajo la ley. Si no es el receptor correcto, se le notifica que cualquier distribución, divulgación o
copia de este documento está estrictamente prohibido. Si recibe este documento por equivocación, favor notifíquelo inmediatamente por
teléfono y devuelva el original por correo a la dirección arriba mencionada. Rev. Agosto 2015
15-105-421
Resumen Condiciones para Registro de Cubierta Especial
Condición Requisitos para evaluación Especialista que
Certifica Efectividad Duración
Anemia Aplástica
1. Resultado de Aspiración o
Biopsia de Medula Ósea y
Citogénica
2. Contaje absoluto de
neutrófilos
3. Contaje de Reticulositos
4. Contaje de plaquetas
Hematólogo /
Oncólogo
Fecha de certificación
de la condición (si se
realiza dentro de los 60
días previos, a partir de
recibida la solicitud de
registro )
Mientras el asegurado se mantenga
elegible en el plan.
Artritis
Reumatoide
1. Resultados ANA Test
2. Resultado de ESR
3. Resultados de CRP
4. Resultado de Radiografías
5. Evidencia de Tratamiento
de DMARD
6. Evidencia de al menos 4 de
7 criterios establecidos por
el Colegio Americano de
Reumatología.
Reumatólogo
Fecha de certificación (si
se realiza dentro de los
60 días previos, a partir
de recibida la solicitud
de registro )
Mientras el asegurado se mantenga
elegible en el plan.
Autismo
Requisitos para evaluación:
a. Registro Temporero hasta 6
meses por PCP con prueba
de cernimiento M-Chat,
identificando riesgo de
condición.
b. Registro Permanente con
una de las siguientes
certificaciones:
- Certificación diagnóstica
por Psicólogo Clínico
PhD/PSYD contratado
- Certificación por
Psiquiatra niños y
adolescentes
- Certificación Neurólogo
Pediátrico
- Certificación por Pediatra
Especialista en Desarrollo
c. Registro hasta los 21 años
d. Acceso abierto sin referidos
Psicólogo Clínico
Psiquiatra niños y
adolescentes
Neurólogo Pediátrico
Pediatra del
Desarrollo
Fecha de certificación (si
se realiza dentro de los
60 días previos, a partir
de recibida la solicitud
de registro )
Si es un diagnóstico presuntivo el registro
se otorgará por un término de 6 meses.
Mientras el asegurado se mantenga
elegible en el plan, hasta los 21 años de
edad.
Cáncer
1. Reporte Patología
2. Estadio de la condición
3. Plan de tratamiento con
fecha de inicio y terminación
4. Estudios especializados que
apoyen el diagnóstico o
estadio en casos donde
conformación por patología
no sea posible.
Cirujano, Ginecólogo,
Urólogo, Oncólogo
Radioterapeuta
Fecha de certificación (si
se realiza dentro de los
60 días previos, a partir
de recibida la solicitud
de registro )
Si no se tiene al momento de la solicitud
de registro un plan de tratamiento
establecido, se otorgará un registro
temporero por un término de 90 días.
Una vez establecido plan de tratamiento
se otorgará cubierta especia hasta que
termine el tratamiento activo de la
condición. Se puede extender según
necesario..
16-105-124
Resumen Condiciones para Registro de Cubierta Especial
Condición Requisitos para evaluación Especialista que
Certifica Efectividad Duración
Cáncer de Piel
Carcinoma In Situ 1. Resultados de biopsia
Dermatólogo
Oncólogo
Al momento de
realizarse la cirugía Al momento de concluir la cirugía
Cáncer de Piel
como Melanoma
Invasivo o de
Células
Escamosas con
Evidencia de
Metástasis
1. Patología o biopsia positiva
2. Estudios especializados que
apoyen la evidencia de
metástasis
Dermatólogo
Hematólogo
Oncólogo
Fecha de certificación (si
se realiza dentro de los
60 días previos, a partir
de recibida la solicitud
de registro )
Hasta que termine el tratamiento activo
de la condición con radioterapia o
quimioterapia.
Condición Mental
Severa (SMI)
Evidencia de alguno de los
siguientes:
1. está confinado al hogar
por motivo de condición
mental severa.
2. Está en un programa
de tratamiento
residencial, psiquiátrico
o psicosocial.
3. Se encuentra en terapia con Clorazil u otros medicamentos inyectables de mantenimiento de salud mental (ie: Depot Neuroleptic).
4. Se encuentra incapacitado y asistido por tutor por condición de salud mental (se requiere evidencia de tutela)
Psiquiatra
Fecha de certificación (si
se realiza dentro de los
60 días previos, a partir
de recibida la solicitud
de registro )
Indefinida, mientras el asegurado se
mantenga elegible en el plan
Enfermedad
Renal Crónica
Estadios 3-5
1. Resultado de Creatinina
2. Edad
3. Género
Nefrólogo
Fecha de certificación (si
se realiza dentro de los
60 días previos, a partir
de recibida la solicitud
de registro )
Mientras el asegurado se mantenga
elegible en el plan.
Esclerosis
Múltiple/
Esclerosis Lateral
Amiotrófica
1. MRI de Cerebro y/o MRI de
cordón espinal
2. Punción lumbar
3. Certificación de combinación
de criterios revisados de
McDonald.
4. Tipo de esclerosis
5. Resultados de pruebas
donde se descarten otras
condiciones.
Neurólogo
Fecha de certificación (si
se realiza dentro de los
60 días previos, a partir
de recibida la solicitud
de registro )
Mientras el asegurado se mantenga
elegible en el plan.
16-105-124
Resumen Condiciones para Registro de Cubierta Especial
Condición Requisitos para evaluación Especialista que
Certifica Efectividad Duración
Fibrosis Quística 1. Prueba de Sudor
2. Tratamiento
Neumólogo
Pediátrico/Adultos
Fecha de certificación (si
se realiza dentro de los
60 días previos, a partir
de recibida la solicitud
de registro )
Mientras el asegurado se mantenga
elegible en el plan.
Hemofilia
1. Certificación de clínicas de
hemofilia o Hematólogo
2. Niveles de factores de
coagulación
Hematólogo
Fecha de certificación (si
se realiza dentro de los
60 días previos, a partir
de recibida la solicitud
de registro )
Mientras el asegurado se mantenga
elegible en el plan.
Lepra
1. Biopsias o cultivos
positivos para la
infección
2. Plan de tratamiento
Infectólogo
Dermatólogo
Fecha de certificación (si
se realiza dentro de los
60 días previos, a partir
de recibida la solicitud
de registro )
Dependiendo de la duración del
tratamiento
Lupus
Eritematoso
Sistémico
1. Resultado de ANA Test
2. Resultado de DS-DNA
3. Resultado de Anti Sm
4. Resultado de Anti
Phospholipds Abs
Reumatólogo
Fecha de certificación (si
se realiza dentro de los
60 días previos, a partir
de recibida la solicitud
de registro )
Mientras el asegurado se mantenga
elegible en el plan.
Tuberculosis
1. Radiografías
2. Resultados de cultivos
positivos
3. Reporte de lavado
bronquial
4. Biopsia lugar afectado
Especialista a cargo del
tratamiento
Fecha de certificación (si
se realiza dentro de los
60 días previos, a partir
de recibida la solicitud
de registro )
Dependiendo de la duración del
tratamiento.
Trastorno Déficit
de Atención
con/sin
Hiperactividad
(ADHD/ADD)
1. Evidencia de la
condición médica
Psicólogo Clínico Psiquiatra de niños y adolecentes Neurólogo pediátrico Pediatra del Desarrollo
Fecha de certificación (si
se realiza dentro de los
60 días previos, a partir
de recibida la solicitud
de registro )
Mientras el asegurado se mantenga
elegible en el plan, hasta los 21 años de
edad
Post Trasplantes
1. Evidencia medica del
trasplante
2. Evidencia de los
inmunosupresores que utiliza
Especialista a cargo del
tratamiento
Fecha de certificación (si
se realiza dentro de los
60 días previos, a partir
de recibida la solicitud
de registro )
Mientras el asegurado se mantenga
elegible en el plan y se mantenga activo
en el uso de inmunosupresores.
Obstetricia 1. Completar el registro
electrónico Obstetra
A partir de visita donde
se realice el registro
electrónico.
Hasta 56 días después de la fecha
probable de parto.
16-105-124
Resumen Condiciones para Registro de Cubierta Especial (Cont.)
Condición Requisitos para evaluación Especialista que Certifica Efectividad Duración
Niños con
Necesidades
Especiales
1. Evidencia de la condición
médica
2. Laboratorios pertinentes
según la condición
3. Cirugías pendientes
4. Tratamiento farmacológico
actual
5. Para el listado de condiciones
referirse a la carta normativa 15-
112 incluida al final.
Médico Primario
Especialista a cargo del
tratamiento
Fecha de certificación
(si se realiza dentro
de los 60 días previos,
a partir de recibida la
solicitud de registro )
Mientras el asegurado se mantenga
elegible en el plan, hasta los 21 años
de edad o hasta que termine el
tratamiento activo de la condición, lo
que ocurra primero.
VIH + / SIDA
Evidencia del resultado der
alguno de los siguientes
laboratorios:
1. Western Blot Positivo
2. Carga Viral VIH
3. Prueba 4ta generación
positiva con validación
de subtipos de
anticuerpos o antígeno
para infección aguda
3. Evidencia de
enfermedad
oportunista (SIDA)
Médico Primario
Médico de Clínica de
VIH/SIDA
Manejador de caso de
Clínica de VIH/SIDA
Centros o clínicas
Inmunología
Fecha de certificación
(si se realiza dentro
de los 60 días previos,
a partir de recibida la
solicitud de registro )
Mientras el asegurado se mantenga
elegible en el plan.
16-105-124