Post on 20-Sep-2018
CÁNCER DE PULMÓN (+ METÁSTASIS PULMONARES)
Resumen Tema 16
Juan Carlos Girón Arjona Departamento de Cirugía Universidad de Sevilla
CÁNCER DE PULMÓN. EPIDEMIOLOGÍA
1ª causa de muerte en el mundo por Cáncer EEUU + Europa la mitad de los casos Frecuencia. La mayoría >50 años ◦ Hombres: Pulmón (20%), Próstata(18%), Colon-‐Recto (15%) ◦ Mujer: Mama(29%),Colon-‐Recto(15%), Pulmón (11%)
Mortalidad. ◦ Hombre: Pulmón(34%),Colon(11%) ◦ Mujer: Pulmón(21%), Mama(18%),Colon-‐Recto(13%)
CÁNCER DE PULMÓN. ETIOLOGÍA (1)
• TABACO. • EXPOSICIÓN LABORAL. • EXPOSICIÓN AMBIENTAL. • DIETA. • FACTORES GENÉTICOS Y FAMILIARES. • PATOLOGIA ASOCIADA AL CÁNCER DE PULMÓN.
CÁNCER DE PULMÓN. ETIOLOGÍA (2)
• TABACO. • El agente etiológico más frecuentemente asociado en un 85-‐90% de los casos. • Relacionado con el “oat-‐cell” y el Ca. Epidermoide. • Carcinógenos:
• benceno, cloruro de vinilo, arsénico, cromo, níquel, benzopirenos y benzetraceno.
• Corriente lateral/Fumadores pasivos. • Riesgo relativo: x15 (½ paquete), x64 (>40 cig. día), x2 fumadores pasivos (hijos o cónyuges de fumadores)
CÁNCER DE PULMÓN. ETIOLOGIA (3) • PROCESOS ASOCIADOS:
• Compartir carcinógenos o factores etiológicos comunes, • Asociación es puramente estadística:
• Cáncer de Pulmón (RR 3,73), • Cáncer de Laringe (25% de los casos), • Otros carcinomas: Linfomas, Cáncer de Mama, Ovario, Retinoblastoma, • Procesos no neoplásicos: Epoc (8,8% de incremento de riesgo), Sarcoidosis, Esclerodermia, SIDA (adenocarcinoma), Hipercolesterolemia y Esquizofrenia.
CÁNCER DE PULMÓN. A. PATOLÓGICA I. Carcinoma Epidermoide o
Escamoso (20-‐35%) II. Ca. Anaplásico de Células
Pequeñas (15-‐35%) i. Oat-‐cell ii. Carcinoma de Células
Intermedias iii. Oat-‐cell combinado
III. Adenocarcinoma (30-‐50%) i. Acinar ii. Papilar iii. B r o n q u i o l o a l v e o l a r
(1,5-‐5%) iv. Sólido con formación de
moco IV. Ca. Anaplásico de Células
Grandes (4,5-‐16%) i. T u m o r d e C é l u l a s
Gigantes ii. Tumor de Células Claras
V. Tumores Mixtos: Adenoescamoso
VI. Tumores Carcinoides i. Típico ii. Atípicos
VII. Tumores glandulares Salivares
i. Mucopeidermoide ii. Adenoide quístico
VIII. Tumores mixtos o Carcinosarcomas
IX. Sarcomas X. No Clasificados XI. Mesoteliomas XII. Melanomas
OMS-‐1999
Tipo % Localización Diseminación Rasgos Notables
Epidermoide 20-‐35 Central Linfática Puentes celulares. Queratinización. Necrosis central.
Adenocarcinoma 30-‐50 Periférica Linfática/ Hemática
Diferenciación celular. Secreción
de MPS.
Carcinoma de Células. Grandes 1,5-‐7 Periférica Linfática/
Hemática
Indiferenciación. Diagnóstico de exclusión.
Carcinoma de Células Pequeñas 15-‐35 Central Linfática/
Hemática
Crecimiento rápido, Múltiples focos de necrosis
CÁNCER PULMÓN: CORRELACIÓN CLINICO-‐HISTOLÓGICA
CÁNCER DE PULMÓN. CLÍNICA (1)
• Sus síntomas son tardíos y precedidos por una prolongada fase preclínica.
• Manifestaciones locales. • Manifestaciones regionales.
• Intratorácicas. • Extratorácicas.
• Manifestaciones sistémicas no metastásicas o síndromes paraneoplásicos.
CÁNCER DE PULMÓN. CLÍNICA (2)
• Manifestaciones locales. • Tumores centrales (componente bronquial):
• TOS: más del 75% de los pacientes. • ESPUTOS HEMOPTOICOS: 5%. • DISNEA. • ESTRIDOR. • DOLOR IMPRECISO.
• Tumores periféricos (componente pleurítico):
• DOLOR PLEURÍTICO. • DERRAME PLEURAL/DISNEA. • Sídrome de PANCOAST.
CÁNCER DE PULMÓN. CLÍNICA (3)
• Manifestaciones regionales (intra/extratorácicas):
• Efecto “masa” del Tumor o sus adenopatías:
• Sme. vena cava superior. • Disfonía (síntoma de inicio hasta en un 18%). • Disfagia/fístula esófago-‐traqueal. • Derrame-‐taponamiento cardiaco • Parálisis frénica.
• Metástasis a distancia: • Sintomáticas: óseas y cerebrales. • Silentes: suprarrenales y hepáticas.
CÁNCER DE PULMÓN. CLÍNICA (4)
• M a n i f e s t a c i o n e s s i s t é m i c a s n o metastásicas o Smes. paraneoplásicos:
Reciben este nombre las manifestaciones e x t r a t o r á c i c a s d e l c á n c e r n o relacionadas directamente con la presencia del tumor o sus metástasis.
Diagnóstico: Determinación de una enfermedad por los signos que le son propios.
¿Tiene el paciente realmente un carcinoma bronquial?: Diagnóstico histopatológico o de sosopecha.
¿Cual es su grado de extensión?: Estadiaje/Resecabilidad.
¿Cual es el estado general del paciente?: Operabilidad.
Sospecha de Carcinoma Bronquial
Métodos diagnósticos MORFOLÓGICOS ◦ Radiografía convencional Tórax. ◦ TAC. ◦ ¿RMN? ◦ PET.
CITOHISTOLÓGICOS. ◦ Citología de esputo. ◦ Fibrobroncoscopia. ◦ PAAF.
OTROS: ◦ Marcadores Tumorales. ◦ Otras exploraciones según sospecha de extensión.
CARACTERIZACIÓN BIOLÓGICA
Radiografía normal de Tórax
Imprescindible para orientar el proceso. Siempre Rx. PA y Lateral. Control de calidad.
Valorar: ◦ Hilios pulmonares. ◦ Parénquima. ◦ Estructuras torácicas extrapulmonares: ¡Mediastino!
Eficaz como diagnóstico de sospecha: 70-‐88%
TAC de Tórax
Aporta información complementaria. Mayor exactitud (con contraste; helicoidal, multicorte. TACAR.): ◦ Evaluación hiliar, mediastino y pared torácica.[Ventanas de Parénquima y Mediastino] ◦ Calcificaciones. ◦ Relaciones de vecindad. ◦ Orienta la biopsia.
Fundamental para la estadificación.
RMN. Aplicaciones en el CB Diagnóstico diferencial del NPS (Nódulo Pulmonar Solitario). ¿PET?
Reconocimiento radiológico precoz del Carcinoma Broncógeno.
Estudio del tumor primario. Estudio de extensión: ◦ Valoración del Mediastino sin contraste. ◦ Valoración de Invasión Vascular. ◦ Afectación neurológica: central o periférica
PET
• Fluordesoxiglucosa. • D/D en nódulos solitarios. • Masas mediastínicas o hilares. • Detección de recurrencias o Metástasis. • En la actualidad se combinan: PET/TAC. • Alto valor PREDICTIVO NEGATIVO. • Inconvenientes: • Falsos Positivos: Inflamación, cicatrización… • Costo • Disponibilidad
Citología de esputo
RENTABILIDAD: 47,3 -‐ 77,7%. TUMORES CENTRALES GRANDES. FALSOS POSITIVOS: ◦ TBC ◦ EPOC ◦ OTROS CÁNCERES DE LA VÍA RESPIRATORIA.
Fibrobroncoscopia
Obligatoria en la mayoría de los pacientes con sospecha de CB.
Fibrobroncoscopio flexible. Estudios Morfológicos (TNM). Estudios Histológicos:
Biopsia/Cepillado/Aspirado. Biopsia transbronquial. Punción transbronquial/EBUS. Lavado broncoalveolar.
Punción aspiración con aguja fina
PAAF Muestra Citológica.
Tumores periféricos. Control radiológico: ◦ Radioscopia. ◦ TAC.
Personal entrenado. Neumotórax. Pacientes que no son candidatos a cirugía.
Aplicaciones clínicas de los MARCADORES TUMORALES
DETECCIÓN: Screening en sanos. DIAGNÓSTICO: Diferenciar entre malignidad y benignidad.
SEGUIMIENTO: Objetivar eficacia de tratamiento y detectar recidivas.
ESTADIAJE. PRONOSTICO.
Diagnóstico de extensión del CB. Según clinica. ¡Individualizar!
¡¡Historia y Exploración!! TAC: torácico, abdominal y cerebral
RNM cerebral u otras. Mediastinoscopia. Mediastinotomía. Videotoracoscopia. Toracotomía.
§ Ecografía abdominal.
§ γ-‐Grafía: ú ósea/hepática.
§ Ecoendoscopia. § Esofagoscopia.
CÁNCER DE PULMÓN: ESTADIAJE SISTEMA TNM [UICC y AJCC]
Sistema Internacional unificado. Clasificación anatómoclínica y pronóstica. Se basa en tres parámetros: la extensión del tumor primario -‐T-‐, la ausencia o presencia de metástasis linfáticas regionales -‐N-‐ y la ausencia o presencia de metástasis a distancia -‐M-‐.
Objetivos: plantear tratamientos, dar indicación pronóstica, permitir la valoración de los resultados de tratamiento y facilitar el intercambio de información y la investigación.
Debe ser sencilla, clara, didáctica y fácil de reproducir y aprender (¿?).
• ESTADIO IA • ESTADIO IB • ESTADIO IIA • ESTADIO IIB • ESTADIO IIIA • ESTADIO IIIB • ESTADIO IV
Estadios del Carcinoma de Pulmón en función del T N M
RESECABILIDAD.
P O S I B I L I D A D D E E X T I R P A R QUIRURUGICAMENTE TODO EL TEJIDO TUMORAL CON INTENCIÓN CURATIVA ◦ Depende de la extensión de la enfermedad. ◦ Se valora mediante los estadios TNM
Caracterización biológica del paciente:
Historia Clínica completa. Analítica completa. Estudio de coagulación. Estudio funcional respiratorio. O t r o s : t e s t d e e s f u e r z o , presiones en arteria pulmonar....
CÁNCER DE PULMÓN: DIAGNÓSTICO
OPERABILIDAD
Capacidad física del paciente para tolerar la resección programada. ◦ Estado General (Escala de Karnofski). ◦ Comorbilidad. ◦ Estado Funcional Respiratorio.
CÁNCER DE PULMÓN: TRATAMIENTO (1)
Radioterapia: ◦ Paliativa. En ocasiones puede ser útil con intentos curativos, cuando se combina con la cirugía o con la quimioterapia. Adyuvante o Neo-‐adyuvante. ◦ T3 (afectación parietal) inoperable-‐irresecable. ◦ Tratamiento paliativo de metástasis óseas o compresiones venosas (Síndrome de Cava Superior: Urgencia Oncológica). ◦ Complementando resecciones incompletas (R1 y R2)
R1: Resección microscopicamente incompleta. R2: Resección macroscopicamente incompleta. ◦ Profilaxis craneal ◦ Tratamiento del Oat-‐cell (+ Quimioterapia)
CÁNCER DE PULMÓN: TRATAMIENTO (2)
Quimioterapia: § Intención curativa: requiere la asociación de más de un fármaco. Este procedimiento es más útil en algunas estirpes, como el de células pequeñas. § Poliquimioterapia: Ciclofosfamida, Vincristina, Metilnitrosureas….
§ Complementaria: Adyuvante o Neo-‐adyuvante.
§ Paliativa.
CÁNCER DE PULMÓN: TRATAMIENTO (3)
Cirugía: ◦ Solo son susceptibles de ella 28-‐35% de los casos. ◦ Resección anatómica: Neumonectomía o Lobectomía + linfadenectomía mediastínica. ◦ Resecciones menores: paliativas. ◦ Supervivencia a los 5 años: 30-‐40% ◦ Morbilidad: 22% ◦ Mortalidad global 4% Neumonectomía 4-‐6% Lobectomía 2-‐3%
CÁNCER DE PULMÓN: TRATAMIENTO (4) Lobectomía + linfadenectomía mediastínica. ◦ Variantes:
Simple. Ampliada:
A pared. Sleeve Lobectomy (en manguito).
Depasse (a una porción de otro lóbulo). Neumonectomía + linfadenectomía mediastínica. ◦ Variantes
Simple Extrapericárdica Intrapericárdica
Ampliada: radical o a demanda. Sleeve Pneumonectomy.
CÁNCER DE PULMÓN: TRATAMIENTO (5)
Lobectomía + linfadenectomía mediastínica. Neumonectomía + linfadenectomía mediastínica. Resecciones menores: paliativas: ◦ Lesion Pequeña ◦ Bien Localizada ◦ Periférica ◦ Paciente de Alto Riesgo ◦ Edad Avanzada ◦ Resección Previa (Neumonectomía) ◦ Cirugía de las Metástasis
CÁNCER DE PULMÓN: TRATAMIENTO (6) Cirugía: ◦ Morbilidad: Atelectasia Arritmias Neumonía Insuficiencia respiratoria Dehiscencia del Muñón Bronquial ◦ Factores de riesgo: Neumonectomía Alteraciones previas de la función pulmonar Edad avanzada Enfermedades Cardiovasculares.
CÁNCER DE PULMÓN: TRATAMIENTO (8)
CARCINOMA CÉLULAS PEQUEÑAS: ◦ ENFERMEDAD EXTENDIDA (estadio II en adelante). QUIMIOTERAPIA SOLA O ASOCIADA A RADIOTERAPIA.
◦ ENFERMEDAD LOCALIZADA (ESTADIO I) CIRUGÍA (?) + QUIMIOTERAPIA.
CÁNCER DE PULMÓN: TRATAMIENTO (9)
CARCINOMA NO DE CÉLULAS PEQUEÑAS: ◦ ESTADIOS I Y II: CIRUGIA ◦ ESTADIO IIIA: Pancoast: RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE + CIRUGÍA. N2 (Según Escuelas): QT NEOADYUVANTE + CIRUGÍA Ó CIRUGIA + QT ADYUVANTE.
◦ ESTADIO IIIB: QT Y/O RT (Paliativa). ◦ ESTADIO IV: M1 diseminada: Tto Paliativo Sintomático. M1 única: VALORAR CIRUGÍA
CÁNCER DE PULMÓN: TRATAMIENTO (10)
Cirugía: ◦ CONTRAINDICACIONES: ABSOLUTAS Por extensión: T4, N3 y M1 (Múltiple) Mal estado General Funcionales: Vems < 800 ml ; CVF < 1200 ml; Pm AP> 25 mmHg.
RELATIVAS Metástasis única extirpable. Oat-‐cell carcinoma. IAM reciente < 6 semanas Funcionales: Edad > 70 años; Vems 800-‐1000 ml; Pm AP= 20-‐25 mmHg
CÁNCER DE PULMÓN: PRONÓSTICO DEPENDIENTE DE: ◦ Tipo Histológico ◦ Comorbilidad-‐Operabilidad ◦ Estadio
Mortalidad postoperatoria global: 4% ◦ Neumonectomía 6% ◦ Lobectomía 3% ◦ Alto riesgo: 8% ◦ Sleeve resection 2-‐8% ◦ Resecciones ampliadas: 4-‐8%
Supervivencia a los 5 años (operados): ◦ 30-‐40%
CÁNCER DE PULMÓN: PRONÓSTICO
CARCINOMA NO DE CÉLULAS PEQUEÑAS ◦ SUPERVIVENCIA (a los 5 años)
§ Estadio IA: 67% § Estadio IB: 57% § Estadio IIA: 55% § Estadio IIB: 39% § Estadio IIIA: 23% § Estadio IIIB: 0-‐7% § Estadio IV (M1): 0-‐13%
RESULTADOS GLOBALES DEL TRTAMIENTO
El 50% de los casos son inoperables y/o irresecables.
Del 50% que se opera: ◦ 80 % son extirpados ◦ 20% son considerados irresecables intraoperatoriamente
Supervivencia media: 30% ESTRATEGIAS Reducir la Incidencia: Profilaxis del Tabaquismo.
Diagnóstico precoz. TAC de baja radiación. Mejoras en los Tratamientos Complementarios.
• El Pulmón es el segundo órgano más afectado por las metástasis.
• Del 20-‐54% de los carcinomas evolucionarán con metástasis pulmonares.
• De estas, del 15-‐25% son potencialmente resecables.
• Cuando la intervención está bien indicada, aumenta la supervivencia (sólo resección o con quimioterapia).
• Los sarcomas tienen especial predilección. • Los carcinomas en el 50% metastatizan
simultáneamente a otro órgano.
METÁSTASIS PULMONARES
METÁSTASIS PULMONARES
• > 90% son asintomáticos (hallazgo casual en el seguimiento de su enfermedad primaria)
• Atelectasia por obstrucción bronquial
• Dolor torácico • Disnea e insuficiencia
respiratoria • Hemoptisis
Clínica:
• Radiografía de tórax • TAC • Resonancia magnética • PET • ¿Fibrobroncoscopia? • Marcadores tumorales y
pruebas complementarias en relación con el tumor primario
Diagnóstico
METÁSTASIS PULMONARES
• Tumor primario controlado o controlable • No evidencia de metástasis extrapulmonares* • Completa resecabilidad de todas las metástasis • Suficiente reserva funcional pulmonar • No existan otras alternativas terapéuticas • Limitado número de metástasis (< de 2)*
Indicaciones de cirugía
• La técnica elegida debe ser Wedge resection (resección en cuña) con un margen de 1-‐2 cm.
• Nunca Enucleación
Consideraciones técnicas
• Lobectomía en: – Lesiones grandes (4 – 6 cm) – Lesiones múltiples lobares – Lesiones centrales – Metastasectomía incompleta
• Resección completa • Intervalo libre de enfermedad (≥ 36 meses) • Metástasis única
Mejor Pronóstico. Factores de riesgo
METÁSTASIS PULMONARES
Indicaciones Radiofrecuencia:
• Paciente no candidato a cirugía
• Escasa reserva pulmonar
• Metástasis en otros órganos
• Contraindicación a la anestesia general
• Rechazo del paciente a la cirugía
• Complementario o alternativo a la quimio / radioterapia
• Recidiva local tras cirugía
• Número (generalmente menos de 3; hasta 6)
• Tamaño: 2-‐5 cm.