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Objetivo: Evaluar la calidad de vida (CV) tras la cirugíadel schwannoma vestibular (SV) utilizando el Glasgow Be-nefit Inventory (GBI) y un cuestionario para el dolor.Material y método: Enviamos cuestionarios a 95 pacientesintervenidos en nuestro servicio. Analizamos la influenciade factores clínicos y epidemiológicos en la CV.Resultados: Contestó el 72 % de los pacientes. Consideran-do la CV general, en el 30 % mejoró, en el 56 % empeoró yen el 14 % no varió. No encontramos relación de la CV conel lado, el sexo, la edad, el tamaño tumoral, la preservaciónde la audición o la función facial. La CV se deteriora menosfrecuentemente en pacientes con vértigo o compresión detronco antes de la cirugía, y más en pacientes con dolorpostoperatorio.Conclusiones: La CV se deteriora en un número conside-rable de pacientes. El paciente debe comprender que elprincipal objetivo de la cirugía es evitar complicaciones vi-tales.

Palabras clave: Calidad de vida. Schwannoma vestibular.Dolor. Tamaño tumoral. Compresión del tronco cerebral.Vértigo.

Quality of Life Following Vestibular SchwannomaSurgeryObjetive: This study evaluates quality of life (QOL) in pa-tients following surgery for vestibular schwannoma (VS)using the Glasgow Benefit Inventory (GBI), and a painquestionnaire.Material and method: The questionnaires were sent to95 patients who had undergone surgery at our institution.The impact of several factors on self-assessed QOL was alsoevaluated.Results: The response rate was 72 %. Considering overallQOL, 30 % patients reported that QOL became better, 56 %patients said it was worse, and in 14 % patients it remainedthe same. No differences in postoperative QOL were foundwhen comparing side, gender, age, tumor size, hearingpreservation, or post-operative facial function. Deteriora-tion of postoperative QOL was less frequent in patientswith vertigo and brain stem compression before surgery.Post-operative pain was associated with poorer QOL.Conclusions: QOL becomes worse in several cases aftersurgery for VS. However, patients must understand that themain goal of VS surgery is to avoid life-threatening compli-cations or death.

Key words: Quality of life. Vestibular schwannoma. Pain.Tumor size. Brain stem compression. Vertigo.

INTRODUCCIÓN

El motivo de consulta de los pacientes con un schwanno-ma vestibular (SV) es en la mayoría de los casos hipoacusiaunilateral y/o acufeno. Sólo unos pocos pacientes acudenpor otros síntomas como mareo, vértigo o alteraciones dela motilidad facial. La resección quirúrgica por un equipoexperimentado se considera el tratamiento más adecuado

para una gran parte de estos pacientes. El desarrollo de téc-nicas microquirúrgicas y de monitorización intraoperato-rias cada vez más sofisticadas ha permitido que la resec-ción tumoral pueda ser llevada a cabo preservando lafunción facial en la mayoría de los casos, y conservandotambién la audición en casos seleccionados. Sin embargo,dado que los síntomas iniciales del paciente son leves, la ci-rugía produce casi siempre cierta morbilidad que puedeafectar a la calidad de vida (CV) de los pacientes.

El impacto de las intervenciones médicas en la CV haadquirido gran relevancia en los últimos años. Se han pu-blicado diversos estudios que evalúan la CV tras la cirugíadel SV utilizando distintos cuestionarios. La mayoría apun-ta a un descenso de ésta tras la cirugía1,2. Sin embargo, nohay acuerdo acerca de qué ámbitos de esta CV están más

185.773■ INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Calidad de vida tras la cirugía del schwannomavestibularCarolina Alfonso, Luis Lassaletta, Josefa Sarriá y Javier GavilánServicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

Correspondencia: Dra. C. Alfonso Carrillo.San Vicente, 16, 3.º D. 28100 Alcobendas. Madrid. España.Correo electrónico: carolalfc@hotmail.com

Recibido el 24-7-2006.Aceptado para su publicación el 7-11-2006.

afectados, ni acerca del papel que desempeñan determina-dos factores como el tamaño tumoral, la edad, la funciónfacial o los síntomas previos del paciente1,3. La práctica clí-nica y diversas publicaciones previas muestran cierta dis-crepancia entre lo que el cirujano considera un buen resul-tado quirúrgico y el impacto que el tratamiento produce enla CV de los pacientes. El objetivo de este estudio ha sidoevaluar los cambios que produce el tratamiento quirúrgicodel SV en la CV de los pacientes, utilizando la versión vali-dada en español del Glasgow Benefit Inventory (GBI), y uncuestionario específico para analizar el dolor postoperato-rio a largo plazo. Analizamos también cómo pueden influiren estos cambios de la CV diversos factores preoperatoriosy postoperatorios.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se estudió a 95 pacientes consecutivos tratados quirúrgi-camente en nuestro servicio por un SV unilateral entre ene-ro de 1995 y el mismo mes del año 2004. Todos los pacien-tes debían tener un mínimo de seguimiento tras la cirugíade 1 año. Se excluyó a los pacientes con neurofibromatosistipo II, los menores de 18 años y aquellos que no tenían untiempo de seguimiento mínimo de 1 año, por ser una ciru-gía reciente o por otras causas (cambio de domicilio, noacudir a revisiones programadas, etc.).

Para medir los cambios en la CV de los pacientes hemosusado la versión validada en español del GBI. El GBI no esun cuestionario de estado, sino un cuestionario diseñadopara medir los efectos o cambios que introducen las inter-venciones quirúrgicas en el estado de salud del paciente.Está específicamente diseñado para procedimientos otorri-nolaringológicos4, y su diseño permite que pueda usarse deforma retrospectiva. Mide la CV con una puntuación total,y en 3 subescalas: general, de apoyo social y de salud físi-ca, y consta de 18 preguntas, 12 relacionadas con la subesca-la general, 3 con la subescala de apoyo social y 3 con la desalud física. Cada pregunta tiene 5 respuestas posibles, elmejor resultado recibe el valor 5; el peor, el valor 1, y el 3 in-dica ausencia de cambio en el estado de salud. Las respues-tas en la escala general y en las subescalas se promedian deforma que los resultados para cada una de ellas se sitúanentre –100 (máximo efecto negativo) y +100 (máximo efec-to positivo), pasando por 0 (sin cambio). Es decir, que los re-sultados positivos indican una mejoría en la CV, los negati-vos un empeoramiento de ésta, y los resultados iguales a0 indican ausencia de cambio en la CV.

Preguntamos también a los pacientes acerca de su dolordespués de al menos 1 año tras la cirugía. La escala inclu-yó las siguientes respuestas: ningún dolor, dolor leve, do-lor moderado y dolor intenso. Analizamos la influencia deldolor en la CV de los pacientes. Enviamos a los pacientes elGBI, junto con las preguntas específicas para el dolor, y es-tudiamos la influencia de factores demográficos, clínicos yradiológicos, recogidos de las historias clínicas de los pa-cientes, en su CV.

Completó y reenvió los cuestionarios el 72 % de los pa-cientes (71 individuos). De ellos 34 eran varones y 37 mu-

jeres, con una edad media de 51 años (rango de 21 a77 años). El tamaño tumoral medio fue de 20 mm (rangode 6 a 45 mm). El 58 % de los tumores eran izquierdos(41 pacientes).

El motivo de consulta más frecuente fue la hipoacusia(49 %), seguido de acufeno (28 %), mareo (11 %), vértigo(4 %) y otros síntomas (8 %). Considerando cada síntomapor separado encontramos que presentan hipoacusia el86 %, acufeno el 79 %, mareo el 52 %, vértigo el 16 % y alte-raciones en la motilidad facial el 11 % de los individuos.

La función facial se registró mediante la escala de Hou-se-Brackmann5 antes de la intervención y al menos 1 añodespués. Los pacientes con una buena función facial perocon sincinesias o espasmo fueron clasificados como grado IIIde House-Brackmann. Antes de la cirugía el 85 % de los pa-cientes tenían una función facial grado I; el 10 %, grado II;el 1 %, grado III, y el 4 %, grado IV de House-Brackmann.Se intervino por vía retrosigmoidea al 77 % (n = 55) de lospacientes; vía translaberíntica, al 13 % (n = 9) y medianteun abordaje transtemporal, al 10 % (n = 7). Se consiguióuna preservación anatómica del nervio facial en el 96 % delos casos. Excluyendo los casos con déficit facial preopera-torio, la función tras la intervención fue grados I-II de Hou-se-Brackmann en el 72 % de los pacientes, grados III-IV deHouse-Brackmann en el 27 %, y grados V-VI de House-Brackmann en el 2 %. En esta serie se realizó reconstruccióndel nervio facial durante la cirugía o en los siguientes me-ses a ella a 3 pacientes. Todos ellos alcanzaron grados III oIV de House-Brackmann. Los 2 pacientes con grados V-VIde House-Brackmann rechazaron cualquier tipo de trata-miento reconstructivo.

La tasa de preservación de la audición fue del 21 %. Con-sideramos que preservamos la audición cuando pacientescon una clase auditiva A o B preoperatorias6, esto es conumbrales tonales medios de 0,5, 1, y 2 kHz menores o igua-les a 50 dB y una discriminación verbal mayor o igual al50 %, presentan tras la cirugía una clase auditiva A o B, ob-viando si la cirugía se realiza o no con el objetivo de preser-var la audición, ya sea por las características del tumor, delpaciente u otros parámetros7,8.

Los datos fueron analizados en el paquete estadísticoSPSS 11.0 para Windows. Utilizamos el test de la �2, la t deStudent y test no paramétricos.

RESULTADOS

Considerando la CV general, 21 (30 %) pacientes mejo-ran, 40 (56 %) empeoran, y 10 (14 %) pacientes refieren quesu CV no ha variado tras la intervención quirúrgica. En latabla I podemos analizar los resultados de las subescalasgeneral, de apoyo social y de salud física. Los valores me-dios de cada escala son –10 para la CV total, –16 para la es-cala general, 16 para la escala del apoyo social y –13 para laescala de salud física.

No encontramos relación significativa entre los cambiosen la CV total y la edad o el tamaño tumoral máximo. Laedad media de los pacientes cuya CV general mejoró o per-maneció sin cambios es 51 años, y la de aquellos que refi-

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rieron un empeoramiento es de 50 años. El tamaño tumo-ral medio de los individuos cuya CV general no empeorótras la intervención fue de 22,3 mm, y la de aquellos queempeoraron, de 19,5 mm. Los resultados son similares siconsideramos las escalas de CV general, de apoyo social yde salud física. A pesar de no encontrar relación entre laCV y el tamaño tumoral, sí la encontramos entre la CV y lapresencia de compresión tumoral de tronco en la resonan-cia magnética (RM) previa al tratamiento. Los pacientesque presentaban compresión de tronco refieren mejor CVpostoperatoria que aquellos en los que este hallazgo era ne-gativo (tabla II).

Si consideramos el impacto de la afección de la funciónfacial en la CV, el 58 % de los pacientes con un grado I-II deHouse-Brackmann empeoraron su CV general tras la ciru-gía, porcentaje muy similar al de los pacientes congrados III-VI de House-Brackmann (56 %). Por lo tanto nopudimos constatar que mejores resultados en la función fa-cial se relacionen con una mejor CV postoperatoria. Se ob-servan los mismos resultados si consideramos las distintassubescalas de la CV (tabla III).

Considerando los síntomas preoperatorios de los pacien-tes observamos que los pacientes que presentan crisis verti-ginosas antes de la intervención empeoran su CV con me-nor frecuencia que aquellos que no padecían este síntoma.Concretamente el 62 % de los pacientes que no tenían vérti-go preoperatoriamente empeoraron su CV, frente al 27 %de aquellos que sí lo presentaban. Esta relación resulta es-tadísticamente significativa (tabla IV).

Cuando preguntamos de forma específica acerca del do-lor, con la escala mencionada previamente, 21 (30 %) pa-cientes refieren algún grado de dolor (tabla V). Estospacientes muestran una peor CV postoperatoria. Concreta-mente, en estos pacientes empeoraron, con más frecuencia(p < 0,05), la CV general y los dominios de salud general ysalud física. Por otra parte encontramos una fuerte relaciónentre el dolor y el sexo en el sentido de que las mujeres re-fieren dolor postoperatorio con mayor frecuencia que losvarones de forma significativa. El 43 % de las mujeres refie-ren algún grado de dolor frente al 15 % de los varones.

No hallamos relación entre CV y lado del tumor, sexo,motivo de consulta, abordaje quirúrgico o preservación dela audición. Es decir, los valores para estas variables no sondistintos en los pacientes cuya CV empeora y en los que nolo hace.

DISCUSIÓN

Parece evidente que la cirugía del SV tiene un impactosignificativo en la CV de los pacientes. Nuestros resulta-dos, usando la versión validada del GBI en 71 pacientes so-metidos a cirugía del SV, muestran que la mayoría de lospacientes (56 %) refieren un empeoramiento de su CV trasel tratamiento. Este hallazgo es similar a los de otros estu-dios previos que usaron diferentes cuestionarios y metodo-logía1,3,9-11. Sin embargo, el impacto de la cirugía en los dis-tintos ámbitos de la vida diaria varía considerablemente.La mayoría de los estudios previos coinciden en mostrar

un deterioro en la salud general, vitalidad y estado físicode los pacientes. Sin embargo, en otros aspectos, como enel ámbito social hay discrepancias1,3,9,12. En nuestro estudio,sólo el 4,2 % de los pacientes refirieron empeoramiento desus actividades sociales, mientras que en los otros dos do-minios (general y físico) las puntuaciones fueron significa-tivamente peores. En el estudio de Nikolopoulus et al1, que

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Tabla I. Calidad de vida postoperatoria total y en cada dominio

Mejor (%) Igual (%) Peor (%)

GBI total 21 (30) 10 (14) 40 (56)

GBI general 17 (24) 9 (13) 45 (63)

GBI social 34 (48) 34 (48) 3 (4)

GBI físico 12 (17) 31 (44) 28 (39)

Tabla II. Relación entre la calidad de vida general postoperatoria y la compresión del tronco cerebral preoperatoria (p = 0,011)

Compresión tronco cerebralCalidad de vida general

Peor (%) Mejor o igual (%)

No 28 (72) 11 (28)

Sí 8 (38) 13 (62)

Tabla III. Variaciones de la calidad de vida total y la función facialpostoperatoria

Calidad de vida general

Mejor (%) Igual (%) Peor (%) Total

Facial I-II 13 (30) 5 (12) 25 (58) 43

Facial III-IV 7 (28) 4 (16) 14 (56) 25

Facial V-VI 0 1 (50) 1 (50) 2

Tabla IV. Relación entre la calidad de vida general y el vértigopreoperatorio (p = 0,048)

VértigoCalidad de vida general

Peor (%) Mejor o igual (%)

No 37 (62) 23 (38)

Sí 3 (27) 8 (73)

Tabla V. Dolor postoperatorio

Dolor n (%)

No 50 (70)

Leve 10 (14)

Moderado 7 (10)

Intenso 4 (6)

utilizaron el GBI en 52 pacientes, el 50 % refirió realizar me-nos actividades sociales, el 2 % más, y el 48 % el mismo nú-mero de actividades. Martin et al3 también hallaron meno-res puntuaciones en el ámbito social. Esta discrepanciaenfatiza la importancia de factores locales, sean sociales oculturales, en los estudios sobre la CV.

En nuestro estudio no hemos encontrado un impactosignificativo en la CV postoperatoria de la edad a la que selleva a cabo la intervención. Esto difiere de algunos estu-dios como el de Nikolopoulos et al1, en el que la edad me-dia de los pacientes cuya CV mejoraba era mayor que la deaquellos con una CV peor o igual, mientras que los jóvenesempeoraban con más frecuencia su estado económico y te-nían más posibilidades de tener que cambiar de ocupacióntras la cirugía.

Habitualmente se ha asumido que la cirugía de tumoresde mayor tamaño asocia unos resultados postoperatoriospeores en cuanto a función facial, preservación de la audi-ción, equilibrio y complicaciones posquirúrgicas. Siguien-do este razonamiento, la CV debería empeorar más cuandooperamos tumores de mayor tamaño. En nuestro estudiono hemos demostrado que el tamaño tumoral afecte a laCV postoperatoria. Esta falta de correlación coincide conlos datos publicados por Nikolopoulus et al1 y Da Cruz etal13. Contrariamente a nuestros resultados, otros autoreshan señalado un empeoramiento de la CV en pacientes contumores de mayor tamaño3,14,15. La influencia del tamañotumoral en la CV postoperatoria es esencial, puesto queuna de las principales razones para indicar un tratamientoquirúrgico en un paciente con un SV es la resección del tu-mor cuando todavía es pequeño, con el objetivo teórico deminimizar la morbilidad perioperatoria y conseguir la me-jor CV posible. La pérdida de asociación entre tamaño tu-moral y mejores resultados y la dificultad para establecer eltamaño tumoral suficiente para amenazar la vida del pa-ciente o justificar una cirugía hacen que elegir un trata-miento quirúrgico frente a otras opciones y establecer elmomento para llevarlo a cabo se conviertan en un desafío,lo que obliga a no asumir de forma categórica que pacien-tes con tumores más pequeños verán afectada su CV enmenor grado. Aunque no hemos podido encontrar relaciónentre el diámetro tumoral máximo y la CV en nuestro estu-dio, sí hemos encontrado otros aspectos relacionados con eltamaño del tumor que influyen en la CV postoperatoria,como la compresión del tronco cerebral. Los pacientes quepresentaban compresión del tronco cerebral empeoraroncon menos frecuencia su CV. La relación significativa entrela compresión de tronco preoperatoria y una CV menosafectada precisa mayores estudios para comprender su sig-nificado. Es posible que tenga relación con la presencia deuna mayor presión intracraneal y su mejoría tras la cirugía.Por lo tanto, parece interesante realizar estudios más pro-fundos acerca de cómo influyen en la CV aspectos tumora-les distintos del tamaño, así como considerar el tamañodesde otro punto de vista, como el volumen tumoral, queposiblemente refleje mejor el tamaño total del tumor que eldiámetro máximo.

La mayoría de los cirujanos están de acuerdo en que, trasla resección completa y segura del tumor, la preservación

de la función facial es el objetivo más importante en la ci-rugía del SV. En manos de cirujanos experimentados, conel uso de técnicas microquirúrgicas y de monitorizaciónelectromiográfica intraoperatoria, se consiguen muy bue-nos resultados (grados I-II de House-Brackmann) en un60-90 % de los pacientes15-18. En nuestro trabajo no hemosencontrado asociación entre la función facial y la CV posto-peratorias. Es decir, no hemos demostrado que los pacien-tes con disfunción facial tengan peor CV que aquellos conuna función normal, ni tampoco relación con el grado dedisfunción facial. Sin embargo, un número significativo depacientes se quejan de síntomas relacionados con la fun-ción facial y problemas oculares tras la cirugía15, como hasido evidenciado por diversos autores18-21.

La pérdida de asociación entre la disfunción facial y laCV postoperatoria se puede explicar, a nuestro juicio, porvarias razones. Por una parte, puede ser que la escala deHouse-Brackmann no sea apropiada para valorar la fun-ción facial en algunos casos con afección facial variable,como sucede en algunos pacientes tras la resección de unSV. En 2003 se publicó un artículo que mostró que muchospacientes con niveles distintos de disfunción facial en dife-rentes regiones de la cara son incluidos habitualmente enun grado de House-Brackmann mejor que el que corres-pondería al grado de su peor región22. Además existen pro-blemas oculares relacionados con la parálisis facial que confrecuencia refieren los pacientes aun con una buena fun-ción facial y no son tenidos en cuenta de forma específicaen los sistemas de graduación utilizados habitualmente.Por otra parte, es posible que síntomas por afección delV par craneal sean atribuidos por el paciente a la disfun-ción del nervio facial9.

Es posible que además de la parálisis facial existan otrosaspectos importantes para el paciente en cuanto a la CVpostoperatoria y que estén siendo infravalorados por el ci-rujano, como los problemas vestibulares, el dolor o la hipo-acusia. En nuestro grupo de pacientes sólo el 4 % consultópor vértigo, pero lo tenía el 16 % de ellos. Este subgrupo depacientes parece beneficiarse más de la cirugía que aque-llos que no lo tienen. El 73 % tiene una CV postoperatoriamejor o igual que antes de la intervención. Solo empeoró laCV del 27 %, frente al 62 % de los que no tienen crisis verti-ginosas típicas. La relación que hemos demostrado entretener vértigo antes de la intervención y la CV menos afecta-da es un hecho significativo, pues nos proporciona una in-formación de gran utilidad en la indicación quirúrgica dealgunos pacientes y en la información que podemos ofre-cerles en cuanto a expectativas de la cirugía.

En nuestro estudio, el dolor se relacionó de forma signi-ficativa con una peor CV postoperatoria, sin diferencias en-tre los distintos abordajes quirúrgicos. Si preguntamos a lospacientes específicamente si padecen algún tipo de dolorrelacionado con la cirugía, teniendo en cuenta que la pre-gunta se realiza al menos un año después, el 30 % nos con-testó positivamente. En este 30 % de pacientes empeoró suCV con más frecuencia que en el resto. Por lo tanto, pareceque debemos dar a este síntoma más importancia de la quese le ha otorgado previamente. Los abordajes retrosigmoi-deo y suboccipital han sido relacionados con cefaleas más

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intensas y persistentes que con los abordajes translaberínti-co y de fosa media23. En un estudio reciente de cohortes24

con un gran número de pacientes (n = 1.657) no se encon-traron diferencias significativas entre el abordaje translabe-ríntico y el retrosigmoideo, en términos de duración e in-tensidad del dolor, necesidad de uso de narcóticos, ymorbilidad permanente por cefalea a largo plazo. Puestoque el dolor se relaciona con un empeoramiento significa-tivo de la CV, es de gran importancia intentar averiguarqué factores pueden influir en este síntoma para intentarminimizarlo.

La mayoría de los pacientes con un SV consultan por hi-poacusia. En nuestro grupo de pacientes no encontramosque la conservación de la audición se relacione con unamejor CV. Sin embargo, publicaciones recientes25 usandoeste mismo cuestionario sí hallan relación entre el GBI to-tal y la subescala general y la presencia de determinadasdificultades en la localización del sonido y la discrimina-ción de palabras. Está disponible una serie de técnicas derehabilitación que se puede usar para mejorar este aspec-to. Existen estudios25 que indican que los bone-anchored he-aring aids (BAHA) pueden proporcionar resultados satis-factorios en la rehabilitación de estos pacientes en casosseleccionados.

Los resultados de los estudios sobre la CV y, por lo tanto,del presente trabajo son importantes para proporcionar alos pacientes una información más detallada con expectati-vas realistas de cada opción terapéutica, haciéndoles saberque su CV puede verse deteriorada aunque se realice unaexcelente técnica quirúrgica, se consiga una función facialsatisfactoria y no se produzcan complicaciones periopera-torias. Debemos hacer comprender al paciente que el obje-tivo de la cirugía es evitar situaciones que puedan poner enpeligro su vida, lo que puede ocurrir, en muchos casos,años después con el crecimiento del tumor, y no mejorar suCV, que suele ser buena en el momento del diagnóstico.A pesar de proporcionarles toda esta información, la mayo-ría de los pacientes eligen la cirugía como la mejor opciónterapéutica, probablemente debido a que es difícil convivircon el conocimiento de tener un tumor cerebral que proba-blemente crecerá. El hecho de saber que el tumor ha sidoresecado hace que la satisfacción del paciente sea normal-mente aceptable a pesar del deterioro de su CV.

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