Buenas prácticas en centros sociosanitarios

Pastora Pérez PérezObservatorio para la Seguridad del PacienteAgencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

¿Qué sucede?Seguridad del pacienteIncidentes y eventos adversosMagnitud del daño

¿Por qué sucede?La persona. Errores humanosEl sistema. Condiciones latentes

¿Cómo evitar que vuelva a suceder?Prácticas seguras

¿Qué sucede?Seguridad del pacienteIncidentes y eventos adversosMagnitud del daño

Fallos en la identificación del paciente

Fallo en la utilización de escalas para la valoración

No establecer necesidades particulares del paciente

No actualización de datos en la historia

Retraso en el diagnóstico

No detección a tiempo de cambios en el estado habitual

Caídas

Aparición de escaras o úlceras por presión

Aspiración broncopulmonar en anciano demenciado

Infección del tracto urinario

Conjuntivitis

Prescripción o administración a paciente equivocado

Omisión de dosis o de medicamento

Error en la hora de administración

Error en la técnica de administración

Estreñimiento secundario a medicación

Hipo- o hiperglucemia por antidiabéticos o insulina

Alteraciones neurológicas por fármacos

Seguridad del paciente

Plan de Calidad 2010

Estrategia 8:Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del

Sistema Nacional de Salud.

Estrategia para la SP en el SSPA

Seguridad del paciente

Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. OMS; 2009

Conjunto de actuaciones, emprendidas por los profesionales y organizaciones sanitarias, orientadas a evitar, prevenir o minimizar el daño producido al paciente y derivado de la asistencia sanitaria proporcionada.

Lesiones

Sufrimientos

Enfermedades

Discapacidades

Muerte

Lesiones

Sufrimientos

Enfermedades

Discapacidades

Muerte

Cualquier evento o circunstancia que podría haber ocasionado o ha ocasionado un daño innecesario al paciente, consecuencia de la asistencia sanitaria recibida.

Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009

Incidente relacionado con la SP

Evento adverso

Cuasi incidente Incidente sin daño

Aibar C. La investigación sobre seguridad del paciente: necesidades y perspectivas. Med Clin (Barc).2008;131(Supl 3):12-7Aibar C. La investigación sobre seguridad del paciente: necesidades y perspectivas. Med Clin (Barc).2008;131(Supl 3):12-7

Eventosadversos

Características del paciente

Fallos del sistema

Errores

Seguridad del paciente

Estudios epidemiológicos

Disponibles en: http://www.seguridaddelpaciente.es/

Estudio ENEAS

Incidencia 9,3%

Evitabilidad

42,8%

Naturaleza del evento adversoTotales

N=655

Evitables

N=278

Relacionados con la medicación 37,4 34,8

Relacionados infección nosocomial 25,3 56,6

Relacionados con un procedimiento 25,0 31,7

Relacionado con los cuidados 7,6 56,0

Relacionados con el diagnostico 2,7 84,2

Otros 1,8 33,4

Total 100% 42,6%

Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización. ENEAS 2005. Informe. Febrero 2006. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006

Estudio APEAS

Prevalencia 10,11‰Evitabilidad

70%

11,3%8,5%5,3%6,7%Otros

366

14,5%

15,6%

19,9%

11,7%

29,8%

DUE

536891108Total

3,8%2,5%6,5%Relacionados con los cuidados

1,9%5,1%8,4%Relacionados con infección

1,9%6,4%10,6%Relacionados con un

procedimiento

32,1%23,4%19,9%Empeoramiento curso de la

enfermedad base

49,1%57,3%47,8%Relacionados con la medicación

PediatraMédicoTotalesNaturaleza del EA

11,3%8,5%5,3%6,7%Otros

366

14,5%

15,6%

19,9%

11,7%

29,8%

DUE

536891108Total

3,8%2,5%6,5%Relacionados con los cuidados

1,9%5,1%8,4%Relacionados con infección

1,9%6,4%10,6%Relacionados con un

procedimiento

32,1%23,4%19,9%Empeoramiento curso de la

enfermedad base

49,1%57,3%47,8%Relacionados con la medicación

PediatraMédicoTotalesNaturaleza del EA

Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

Estudio EARCAS

Fase 1• Delphi

Fase 2• Encuesta

Fase 3• Metaplan

Eventos Adversos en Residencias y Centros Asistenciales Sociosanitarios

7

5

5

2

1

1

7 11

10

63

4

2

11

72

Total: 75

EARCASFase 1 • DelphiFase 1 • Delphi

Incidentes y EA relacionados con la valoración del pacienteIncidentes y EA relacionados con el diagnósticoIncidentes y EA relacionados con los cuidadosInfecciones asociadas a la asistencia sanitariaErrores de medicaciónAcontecimientos adversos por medicamentos

Incidentes y EA relacionados con la valoración del pacienteIncidentes y EA relacionados con el diagnósticoIncidentes y EA relacionados con los cuidadosInfecciones asociadas a la asistencia sanitariaErrores de medicaciónAcontecimientos adversos por medicamentos

Incidentes y eventos adversos más comunes

Factores contribuyentes 62,8% residencias

EARCASFase 2

• EncuestaFase 2• Encuesta

Estimar la frecuencia de aparición de incidentes y

eventos adversos durante el último año

77

71

70

25

15

15

87 159

115

5835

37

25

1413

1004

Total: 940

59,7% residencias

IRSP y EA Tipo de

IRSP y EA n (DSM) % (DSM)

Falta de cumplimiento por el paciente EM 255 48,0

Estreñimiento Cuidados 241 44,3

Caídas en la deambulación Cuidados 221 39,9

Incontinencia urinaria o fecal Cuidados 201 36,9

Infección del tracto urinario no asociada a sondaje IRAS 176 32,6

Estreñimiento secundario a medicación AAM 168 31,9

Caídas en el baño, habitación Cuidados 176 31,7

Caídas de la cama, silla de ruedas, sillón Cuidados 157 28,4

Conjuntivitis * IRAS 151 27,9

Técnica de administración incorrecta * EM 148 27,7

Náuseas, vómitos o diarrea secundarios a medicación AAM 139 26,3

Hipo/hiperglucemia por antidiabéticos/insulina AAM 134 26,2

Incidentes y eventos adversos más frecuentes en residencias

DSM diariamente, semanalmente o mensualmente* Destacados en las residencias

Percepción de los médicos/as

ISRP/EA Tipo de

IRSP y EA n (DSM) % (DSM)

Estreñimiento secundario a medicación AAM 80 55,6%

Estreñimiento Cuidados 77 53,8%

Hipo/hiperglucemia por antidiabéticos/insulina AAM 71 49,0%

Falta de cumplimiento por el paciente EM 61 42,1%

Caídas en la deambulación Cuidados 56 38,6%

Náuseas, vómitos o diarrea secundarios a medicación AAM 54 37,8%

Infección del tracto urinario no asociada a sondaje IRAS 55 37,7%

Caídas en el baño, habitación Cuidados 53 36,6%

Infección del tracto urinario asociada a sondaje * IRAS 53 36,6%

Caídas de la cama, silla de ruedas, sillón Cuidados 52 35,9%

Hipotensión por fármacos * AAM 49 33,8%

Incontinencia urinaria o fecal Cuidados 46 31,7% Otros efectos secundarios de fármacos (tos, disnea, sequedad de boca…) *

AAM 43 29,7%

Aspiración broncopulmonar en anciano con demencia *

Cuidados 39 27,3%

Fallo en la valoración física de la dependencia: deambulación, higiene personal, alimentación y eliminación *

Ingreso 38 26,0%

Hora de administración incorrecta * EM 37 25,9%

Omisión de dosis o de medicamento * EM 37 25,5%

DSM diariamente, semanalmente o mensualmente* Destacados respecto del resto de profesionales

Percepción de los enfermeros/as

ISRP/EA Tipo de

IRSP y EA n (DSM) % (DSM)

Estreñimiento Cuidados 185 46,0%

Falta de cumplimiento por el paciente EM 177 44,8%

Caídas en la deambulación Cuidados 172 42,4%

Estreñimiento secundario a medicación AAM 148 36,8%

Caídas en el baño, habitación Cuidados 148 36,5%

Incontinencia urinaria o fecal Cuidados 142 35,2%

Infección del tracto urinario no asociada a sondaje IRAS 141 34,7%

Hipo/hiperglucemia por antidiabéticos/insulina AAM 135 33,6%

Caídas de la cama, silla de ruedas, sillón Cuidados 130 32,3%

Náuseas, vómitos o diarrea secundarios a medicación AAM 125 31,1%

Técnica de administración incorrecta * EM 116 28,8%

Conjuntivitis* IRAS 107 26,4%

DSM diariamente, semanalmente o mensualmente* Destacados respecto del resto de profesionales

ISRP/EA Tipo de

IRSP y EA n (DSM) % (DSM)

Estreñimiento Cuidados 155 46,3%

Incontinencia urinaria o fecal Cuidados 139 41,7%

Falta de cumplimiento por el paciente EM 123 39,0%

Estreñimiento secundario a medicación AAM 97 31,7%

Caídas en la deambulación Cuidados 97 28,2%

Percepción de los auxiliares de enfermería

DSM diariamente, semanalmente o mensualmente

¿Por qué sucede?La persona. Errores humanosEl sistema. Condiciones latentes

Analizando los eventos adversos

¿Por qué ocurren?

Los errores de la personas

son la causa de los eventos

adversos. Errores activos

El sistema es la causa de que

se produzcan errores.

Condiciones latentes

La persona: causa de eventos adversos

Los individuos se equivocan porque son:OlvidadizosDespistadosIndolentesMalos profesionalesPoco inteligentes

Los errores son la causa de los efectos adversos

La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar Identificar a los culpables

Señalarlos

Adiestrarlos o readiestrarlos

Emprender acciones disciplinarias

Eliminarlos

Errores activos

Condiciones latentes

El sistema: causa del error

Las personas fallan

Los errores son esperables / previsibles /evitables

Los errores se facilitan o son consecuencia de:

Entorno asistencial

Procesos y procedimientos que se aplican

La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos:Identificar el suceso

Reparar el daño

Buscar las causas profundas en el sistema

Rediseñar el sistema en función del análisis realizado

Factores contribuyentes

PacientesPacientes Profesionales

Profesionales Tareas a desarrollar

Tareas a desarrollar Comunicación

Comunicación Equipo y sociales

Equipo y sociales

OtrosOtrosOrganizativos

y estratégicos

Organizativos y estratégicos

Condiciones de trabajo

Condiciones de trabajo

Equipamiento y recursos

Equipamiento y recursos

Formación y entrenamiento

Formación y entrenamiento

Evento

Adverso

Edad

Gravedad

Comorbilidad

Nivel socioeconómico

Familia

Creencias

Problemas personales

Salud física/mental

Personalidad

Relaciones laborales

Falta de motivación

Carga de trabajo

Tareas definidas

Guías, procedimientos

Normas, protocolos

Accesibilidad, existencia, utilización

Consensuado

Difusión de la información

Ambigua confusa

Con retraso

Entre profesionales, turnos, niveles

Con el paciente y la familia

Nº profesionales

Estructura

Consistencia

Liderazgo, Gestión

Relaciones

Apoyo administrativo

Plan de acogida

Supervisión

Actualización

Entrenamiento

Formación

Competencias

Manejo

Conservación

Almacenaje

Mantenimiento

Diseño

Disponibilidad

Iluminación

Ruido

Temperatura

Espacio

Limpieza

Arquitectura

Subcontratas

Prioridades

Cultura de seguridad

Organigrama

Recursos económicos

Interrupciones

….

Verbal y escrita

La seguridad del paciente en 7 pasos. Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA). Reino Unido. Madrid: Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.

La seguridad del paciente en 7 pasos. Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA). Reino Unido. Madrid: Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.

EARCAS

Factores contribuyentesrelacionados con

Valor.inicialpac.

Diagn.Cuida-

dosI RAS

Erroresmedic.

Acontec.Adversos

medic.

Pacientes 1 1 1 1 6 1

Comunicación 2 3 6 6 3 4

Individuos 3 4 2 4 1 3

Formación y entrenamiento 4 2 4 3 2 2

Condiciones de trabajo 5 6 3 5 4 7

Tarea 6 5 5 2 5 5

Equipo y sociales 7 7 9 7 8 9

Factores organizativos y

estratégicos8 8 7 8 7 6

Equipamiento y recursos 9 9 8 9 9 8

Valoración inicial del paciente DiagnósticoCuidados Infecciones asociadas a la asistencia sanitariaErrores de medicación Acontecimientos adversos por medicamentos

El modelo del queso suizo

Peligros

Daños

Defensas del sistema

Fallos humanos y del sistema

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769

Comunicación deficiente

Aparato inadecuado

Formación insuficiente

Falta de supervisión

Fo

rmac

ión

Bar

rera

s fí

sica

s

Pro

toco

los

Info

rmac

ión

¿Cómo evitar que vuelva a suceder?Prácticas seguras

Una forma de empezar: reflexionar

http://lacomisiongestora.blogspot.com

Una solución

Solución: prácticas seguras

Eficaces: nivel evidencia

Factibles para implementación

Generalizables: adaptación local

Impacto: consecuencias

9 Soluciones para la Seguridad del Paciente

Prácticas seguras del SNS

Rasgos diferenciales

Rasgos Hospitalización convencional

RES y HMLE

Características de los pacientes

Patología médica y quirúrgica de carácter

agudo Urgencias

Crónicos Enfermedades

invalidantes

Estándares asistenciales +++ ++ Recursos humanos +++ + Recursos materiales +++ ++ Tiempo de exposición o permanencia en el sistema

+ +++

Intervencionismo diagnóstico +++ + Intervencionismo terapéutico +++ ++ Posibilidades de control/seguimiento del paciente

++ +

Posibilidades de apoyo especializado inmediato

+++ ++

11

1

1

1

2

2

2

4

6

3

Total: 24

EARCASFase 3 • MetaplanFase 3 • Metaplan

Identificar estrategias efectivas y

sostenibles para mejorar la seguridad

del paciente

Mejorando la seguridad del paciente al ingreso/reingresoMejorando los cuidados proporcionados a los pacientesReduciendo las infecciones asociadas a la asistencia sanitariaMejorando la seguridad en el uso de la medicación

Mejorando la seguridad del paciente al ingreso/reingresoMejorando los cuidados proporcionados a los pacientesReduciendo las infecciones asociadas a la asistencia sanitariaMejorando la seguridad en el uso de la medicación

EARCAS

1. Desarrollo de un plan de atención centrado en el paciente

2. Protocolización de actuaciones previas al ingreso

3. Protocolización de actuaciones en el momento y tras el ingreso

4. Formación y entrenamiento en higiene de manos

5. Identificación correcta de medicación y usuario

6. Revisión del paciente polimedicado

7. Mejora del soporte de información terapéutica

8. Protocolización de cuidados transicionales y continuidad asistencial

9. Implantación de sistemas de registro y control de incidencias

10. Formación y sensibilización de los profesionales en seguridad

Estrategias prioritarias recomendadas

Observatorio para la Seguridad del Paciente

Gestión de incidentes de seguridad

NotificaciónAnálisis del

incidenteIncorporación

de mejoras

Notificación de incidentes

Voluntario Anónimo

Confidencial No punitivo

Formulario de notificación

¿Qué ocurrió?

¿Qué contribuyó a que ocurriera?

¿Cómo se logro detener el incidente?

¿Qué hacer para que no vuelva a ocurrir?

Gestión del incidente

Registrar incidentes

Acceder a los incidentes notificados

Extraer estadísticas

Analizar incidentes

Identificar acciones de mejora

Compartirlas

Mejora de la higiene de las manos

Videojuego higiene de manos

Uso seguro de los medicamentos

Otras prácticas seguras

Otras prácticas segurasOtras prácticas seguras

Otras prácticas segurasOtras prácticas seguras

Proyecto actual

Objetivo:

Mejorar la seguridad del paciente mediante la construcción, validación y evaluación de un modelo de seguridad del paciente para centros sanitarios y sociosanitarios.

Fase 1. Construcción de la herramienta

1.- Política, gestión y liderazgo (22)

2.- Infecciones asociadas a la asistencia sanitaria (33)

3.- Medicamentos y fluidos (19)

4.- Documentación y administración clínica (7)

5.- Procesos, guías, protocolos, procedimientos (11)

6.- Infraestructuras, dispositivos y equipos médicos (9)

7.- Participación de pacientes (15)

Metaplan368 Delphi117

Puntúe del 1 al 10 cada uno de los estándares según la importancia, relevancia y factibilidad de incluirlos dentro de una herramienta para evaluar la seguridad de los pacientes que son atendidos en los centros sanitarios y sociosanitarios, siendo 1 "no incluir" y 10 "imprescindible".

Puntúe del 1 al 10 cada uno de los estándares según la importancia, relevancia y factibilidad de incluirlos dentro de una herramienta para evaluar la seguridad de los pacientes que son atendidos en los centros sanitarios y sociosanitarios, siendo 1 "no incluir" y 10 "imprescindible".

Fase 1. Construcción de la herramienta

Red de centros y unidades en prácticas seguras

Espacio donde los centros y

unidades comparten

información a tiempo real

sobre las prácticas

seguras que tienen

implantadas y los mejores

modos para lograrlas.

Solicitud de alta

Objetivos de la red

1. Promover la participación

2. Identificar líderes en seguridad

3. Facilitar herramientas:

- autoevaluación en PS

- autogestión de riesgos (SGI, AMFE)

4. Evaluar el cumplimiento de recomendaciones

5. Distinguir a los centros y unidades

6. Estimular la difusión de acciones de mejora

7. Integrar toda la información disponible en el Mapa de la Red

Mapa de la red

Recursos compartidos

www.observatorioseguridaddelpaciente.es

facebook.com/seguridaddelpaciente

@practicaseguras

www.slideshare.net/observatorioseguridad

observatoriodeseguridad.acsa@juntadeandalucia.es

Cada uno cuenta