Bronquiolitis Obliterante post Infección ViralFunción Pulmonar

Bronquiolitis Obliterante post Infección ViralFunción Pulmonar

Alejandro TeperHospital de Niños “R. Gutiérrez”

Buenos Aires, Argentinaateper@gmail.com

Alejandro TeperHospital de Niños “R. Gutiérrez”

Buenos Aires, Argentinaateper@gmail.com

6º Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica 21 al 24 de Noviembre de 2012 – Buenos Aires, Argentina

6º Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica 21 al 24 de Noviembre de 2012 – Buenos Aires, Argentina

Bronquiolitis ObliteranteDistribución mundial

Bronquiolitis ObliteranteDistribución mundial

• Infrecuente en países desarrollados• Reportes aislados en ciertos países

(Turquía, Rusia, Corea, Israel)• Incremento de la prevalencia en América

del Sur a partir de la década del 80’ Brasil: 400 - 500 pacientesArgentina: 200 - 300 pacientesChile: 100 - 150 pacientes

• Infrecuente en países desarrollados• Reportes aislados en ciertos países

(Turquía, Rusia, Corea, Israel)• Incremento de la prevalencia en América

del Sur a partir de la década del 80’ Brasil: 400 - 500 pacientesArgentina: 200 - 300 pacientesChile: 100 - 150 pacientes

IntroducciónIntroducciónCiertos agentes virales tales como Influenza, Sarampión y especialmente en nuestro medio los Adenovirus producen en determinados niños una injuria severa del parénquima pulmonar. Luego de esta injuria los pacientes desarrollan una enfermedad pulmonar crónica, caracterizada por obstrucción bronquial severae hipoxemia.

Ciertos agentes virales tales como Influenza, Sarampión y especialmente en nuestro medio los Adenovirus producen en determinados niños una injuria severa del parénquima pulmonar. Luego de esta injuria los pacientes desarrollan una enfermedad pulmonar crónica, caracterizada por obstrucción bronquial severae hipoxemia.

Los hallazgos anatomo-patológicos son característicos de

Bronquiolitis Obliterante como ser: bronquiectasias, obstrucción

luminal con inflamación, tejido de granulación y/o fibrosis y

obliteración de la pequeña vía aérea.

Los hallazgos anatomo-patológicos son característicos de

Bronquiolitis Obliterante como ser: bronquiectasias, obstrucción

luminal con inflamación, tejido de granulación y/o fibrosis y

obliteración de la pequeña vía aérea.

IntroducciónIntroducción

BOBO NORMALNORMAL

Bronquiolitis ObliteranteBronquiolitis ObliteranteBronquiolitis ObliteranteCondiciones asociadas con su desarrolloCondiciones asociadas con su desarrolloCondiciones asociadas con su desarrollo

1. Infecciones virales1. Infecciones virales1. Infecciones viralesAdenovirusInfluenzaSarampión

AdenovirusAdenovirusInfluenzaInfluenzaSarampiónSarampión

2. Infecciones bacterianas2. Infecciones bacterianas2. Infecciones bacterianas BordetellaMicoplasma pneumoniaeBordetellaBordetellaMicoplasma pneumoniaeMicoplasma pneumoniae

3. Transplantes3. Transplantes3. Transplantes Médula óseaCardio-pulmonarMédula óseaMédula óseaCardioCardio--pulmonarpulmonar

4. Reflujo Gastroesofágico4. Reflujo Gastroesofágico4. Reflujo Gastroesofágico

5. Enfermedades del tejido conectivo5. Enfermedades del tejido conectivo5. Enfermedades del tejido conectivo ARJEsclerodermiaARJARJEsclerodermiaEsclerodermia

6. Inhalación de humos y toxinas6. Inhalación de humos y toxinas6. Inhalación de humos y toxinas

7. Idiopática7. Idiopática7. Idiopática

Medio AmbienteMedio Ambiente

AgenteAgente

HuéspedHuésped

• Colom AJ, et al. Thorax 2004• Mistchenko A, et al. Acta Paediatr 1992;81:983-988• Mistchenko A, et al. J Pediatr 1994;124:714-720• Kajon A et al J Med Virol 71:233-244 (2003)

• Colom AJ, et al. Thorax 2004• Mistchenko A, et al. Acta Paediatr 1992;81:983-988• Mistchenko A, et al. J Pediatr 1994;124:714-720• Kajon A et al J Med Virol 71:233-244 (2003)

• Teper A, et al. ATS 2003• Teper A, et al. ATS 2004• Teper A, et al. ATS 2003• Teper A, et al. ATS 2004

BO: Factores PredisponentesBO: Factores Predisponentes

Lung function in infants with chronic pulmonary disease after severe adenoviral illnessThe Journal of Pediatrics Volume 134(6), June 1999. pp 730-733Teper, Alejandro M. MD; Kofman, Carlos D. MD; Maffey, Alberto F. MD; Vidaurreta, Santiago M. MDFrom Respiratory Center, Ricardo Gutierrez Children's Hospital, Buenos Aires, Argentina.

Lung function in infants with chronic pulmonary disease after severe adenoviral illnessThe Journal of Pediatrics Volume 134(6), June 1999. pp 730-733Teper, Alejandro M. MD; Kofman, Carlos D. MD; Maffey, Alberto F. MD; Vidaurreta, Santiago M. MDFrom Respiratory Center, Ricardo Gutierrez Children's Hospital, Buenos Aires, Argentina.

CURVAS F/V CORRIENTECURVAS F/V CORRIENTE

CURVAS F/V CORRIENTECURVAS F/V CORRIENTE

BO CONTROL

CURVAS F/V CORRIENTECURVAS F/V CORRIENTE

BO CONTROL

PTEFPTEF

PTEFPTEF

TVTV TVTV

Mecánica RespiratoriaMecánica Respiratoria

1,3

2,06

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

P<0.001P<0.001

0,05

0,03

0

0,01

0,02

0,03

0,04

0,05

0,06

BO BOControl Control

COMPLIANCECOMPLIANCE RESISTENCIARESISTENCIA

ml/cmH2O/Kgml/cmH2O/Kg cmH2O/ml/seccmH2O/ml/sec

AM Teper y col. J Pediatr.1999;134:730AM Teper y col. J Pediatr.1999;134:730

Curvas F/V Parciales ForzadasCurvas F/V Parciales ForzadasCurvas F/V Parciales Forzadas

20

111

0

20

40

60

80

100

120

BO CONTROL

P=0.001

AM Teper y col. J Pediatr.1999;134:730AM Teper y col. J Pediatr.1999;134:730

V´m

axFR

C (%

val

or te

óric

o)V

´max

FRC

(% v

alor

teór

ico)

Curvas F/V Parciales ForzadasCurvas F/V Parciales ForzadasCurvas F/V Parciales Forzadas

Masculino, 8 meses. Talla: 60 cm.Masculino, 8 meses. Talla: 60 cm.

V’maxFRC Teórico: 180 ml/seg

V´maxFRC Actual :22 ml/seg (12%)

V’maxFRC Teórico: 180 ml/seg

V´maxFRC Actual :22 ml/seg (12%)

Respuesta BroncodilatadoraRespuesta Broncodilatadora

AM Teper y col. J Pediatr.1999;134:730AM Teper y col. J Pediatr.1999;134:730

tiempotiempo00 6m6m 11m11m 21m21m

Requerimiento de oxígenoRequerimiento de oxígenoRequerimiento de oxígeno

%Teórico VmaxFRC%Teórico VmaxFRC

100100

5050

00

87.587.5

161617177m7m

Injuria viralpor AV

Injuria viralInjuria viralpor AVpor AV

Sexo Fem.Sexo Fem.BO: Caso ClínicoBO: Caso ClínicoEvolución FuncionalEvolución Funcional RNTPAEGRNTPAEGRNTPAEG

Ant. Fam. Asma +AntAnt. . FamFam. Asma +. Asma +Ant. P.: 4 episodios

agudos de OBAntAnt. P.: 4 episodios. P.: 4 episodios

agudos de OBagudos de OB

CrsCrs

1.131.13

11

0.50.5

1.51.5

22

(ml/cmH2O/Kg)(ml/cmH2O/Kg)

0.570.570.80.8

Estudio longitudinal de la función pulmonar en niños con Enfermedad Pulmonar Crónica Postviral (EPCP)

Estudio longitudinal de la función pulmonar Estudio longitudinal de la función pulmonar en niños con Enfermedad Pulmonar Crónica en niños con Enfermedad Pulmonar Crónica Postviral (EPCP)Postviral (EPCP)

AF Maffey, AJ Colom,CD Kofman, SM vidaurreta, CN Macri, AM Teper. Centro Respiratorio, H.Niños R.Gutiérrez Buenos Aires, ArgentinaAF Maffey, AJ AF Maffey, AJ Colom,CDColom,CD Kofman, SM Kofman, SM vidaurretavidaurreta, CN , CN MacriMacri, AM Teper. Centro , AM Teper. Centro Respiratorio, Respiratorio, H.NiñosH.Niños R.GutiérrezR.Gutiérrez Buenos Aires, ArgentinaBuenos Aires, Argentina

Determinar la evolución de la funciónpulmonar de los pacientes con EPCPa lo largo del tiempo

Determinar la evolución de la funciónDeterminar la evolución de la funciónpulmonar de los pacientes con EPCPpulmonar de los pacientes con EPCPa lo largo del tiempoa lo largo del tiempo

Curvas Flujo/Volumen CorrienteCurvas Flujo/Volumen Corriente

1° Est. 2° Est.*0

0.04

0.08

0.12

0.16

1° Est. 2° Est.*0

1

2

3

1° Est. 2° Est.*0

10

20

30

40

50TmeTme/Te/Te PTEF/TVPTEF/TV

Frec.RespFrec.Resp..

NS NS

p=0.036

1°Est.1°Est.

1°Est.1°Est.

1°Est.1°Est.2°Est.2°Est.

2°Est.2°Est.

2°Est.2°Est.

Mecánica RespiratoriaMecánica Respiratoria

1° Est. 2° Est. *0

0.5

1

1.5

2

2.5

1° Est. 2° Est. *0

0.025

0.05

0.075

0.1ml/cmH2O/Kg cmH2O/ml/seg

CrsCrs RrsRrs1°Est.1°Est. 1°Est.1°Est.2°Est.2°Est. 2°Est.2°Est.

NS NS

0

25

50

75

100

0 6 12 18 24 30 36

Edad (meses)Edad (meses)

% T

eóric

o(H

anra

han)

Curvas Flujo/Volumen Parciales ForzadasCurvas Flujo/Volumen Parciales Forzadas

Media

NS

Evolución de la función pulmonar en niños mayores con Enfermedad Pulmonar Crónica Postviral (EPCP)

Evolución de la función pulmonar en niños Evolución de la función pulmonar en niños mayores con Enfermedad Pulmonar Crónica mayores con Enfermedad Pulmonar Crónica Postviral (EPCP)Postviral (EPCP)

Alejandro Colom , Alberto Maffey, Florencia Navarra , Santiago Vidaurreta, Alejandro Teper. Centro Respiratorio. Hospital de Niños R. Gutiérrez. Buenos Aires. ArgentinaAJCCRM 2002, 163; 3: A159

Alejandro Colom , Alberto Maffey, Florencia Navarra , Santiago Vidaurreta, Alejandro Teper. Centro Respiratorio. Hospital de Niños R. Gutiérrez. Buenos Aires. ArgentinaAJCCRM 2002, 163; 3: A159

DISEÑO DEL ESTUDIODISEÑO DEL ESTUDIO

RBD 200mcg Salbutamol

Espirometria

Pletismografia

Volúmenes Pulmonares

DLCO Single Breath

Difusión

Niño con EPCP

SensorMedics Equipo Vmax serie 2SensorMedicsSensorMedics Equipo Vmax serie 2Equipo Vmax serie 2

POBLACIONPOBLACION

n 27Sexo 19 masc.Edad 7.7 (5-14)

Espirometria

n 13Sexo 9 masc.Edad 8 (5-14)

Volúmenes Pulmonares

n 6Sexo 6 masc.Edad 10 (9-14)

DLCO

Niño con EPCP

ESPIROMETRIARESULTADOS

ESPIROMETRIARESULTADOS

HHHaaallllllaaadddooo (((%%%))) RRRBBBDDD

FFFVVVCCC (((lll))) 000...999888±±±000...444 666333±±±111777

FFFEEEVVV111 (((lll))) 000...666666±±±000...333 444999±±±111777 111222±±±111111

FFFEEEVVV111///FFFVVVCCC 666888±±±111000

FFFEEEFFF222555---777555 (((lll///ssseeeggg))) 000...555111±±±000...333 222888±±±111444 222555±±±222666

ESPIROMETRIACurva Flujo/Volumen

ESPIROMETRIACurva Flujo/Volumen

VOLUMENES PULMONARESPletismografía

VOLUMENES PULMONARESPletismografía

Hallado %

TLC (L) 2.6±1 129±36

RV (L) 1.5±0.6 333±118

RV/TLC 57±11

DIFUSIONRESULTADOS

DIFUSIONRESULTADOS

HHHaaallllllaaadddooo %%%

DDDLLLCCCOOO (((mmmlll///mmmiiinnn///mmmmmmHHHggg)))

111333...444666±±±666...444 777999±±±222444

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Los niños mayores con SBO luego de 7 años de enfermedad persisten con severas alteraciones de la función pulmonar.

Presentan incapacidad ventilatoria obstructiva moderada, severo atrapamiento aéreo y difusión pulmonar con valores cercanos a la normalidad.

Los niños mayores con SBO luego de 7 años de Los niños mayores con SBO luego de 7 años de enfermedad persisten con severas alteraciones de la enfermedad persisten con severas alteraciones de la función pulmonar.función pulmonar.

Presentan incapacidad ventilatoria obstructiva Presentan incapacidad ventilatoria obstructiva moderada, severo atrapamiento aéreo y difusión moderada, severo atrapamiento aéreo y difusión pulmonar con valores cercanos a la normalidad.pulmonar con valores cercanos a la normalidad.

Evolución de la Función Pulmonar en Niños MayoresEvolución de la Función Pulmonar en Niños Mayores

AJ Colom et al. ERS Stockholm 2007 AJ Colom et al. ERS Stockholm 2007

MECANICA RESPIRATORIA EN NIÑOS MAYORES CON ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA POSTVIRAL (EPCP)

MECANICA RESPIRATORIA EN NIÑOS MECANICA RESPIRATORIA EN NIÑOS MAYORES CON ENFERMEDAD PULMONAR MAYORES CON ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICACRÓNICA POSTVIRAL (EPCP)POSTVIRAL (EPCP)

Alejandro Colom , Florencia Navarra, Carlos Kofman, Alejandro Teper. Centro Respiratorio. Hospital de Niños R. Gutiérrez. Buenos Aires. ArgentinaAJCCRM 2002, 163; 3: A159

Alejandro Colom , Florencia Navarra, Carlos Kofman, AlejandroAlejandro Colom , Florencia Navarra, Carlos Kofman, Alejandro Teper. Teper. Centro Respiratorio. Hospital de Niños R. Gutiérrez. Buenos AireCentro Respiratorio. Hospital de Niños R. Gutiérrez. Buenos Aires. Argentinas. ArgentinaAJCCRM 2002, 163; 3: A159AJCCRM 2002, 163; 3: A159

Evaluar la mecánica respiratoria por medio de la técnica de oscilación forzada en niños mayores con EPCP.

Evaluar la mecánica respiratoria por medio de la Evaluar la mecánica respiratoria por medio de la técnica de oscilación forzada en niños mayores con técnica de oscilación forzada en niños mayores con EPCP.EPCP.

Criterios de InclusiónCriterios de Inclusión

BO

Diagnostico de BO

Mayor de 4 años de edad

Clínicamente estables

Capaces de realizar pruebas de

función pulmonar

BOBO

Diagnostico de BODiagnostico de BO

Mayor de 4 años de edadMayor de 4 años de edad

Clínicamente establesClínicamente estables

Capaces de realizar pruebas de Capaces de realizar pruebas de

función pulmonarfunción pulmonar

CONTROLES

Asmáticos asintomáticos

Mayor de 4 años de edad

Espirometria normal

CONTROLES

Asmáticos asintomáticosAsmáticos asintomáticos

Mayor de 4 años de edadMayor de 4 años de edad

Espirometria normalEspirometria normal

BO

n 17

Sexo 19 masc.

Edad 7 (4-14)

BOBO

nn 1717

SexoSexo 19 19 mascmasc..

EdadEdad 7 (47 (4--14)14)

CONTROLES

n 17

Sexo 5 masc.

Edad 7 (4-15)

CONTROLESCONTROLES

nn 1717

SexoSexo 5 5 mascmasc..

EdadEdad 7 (47 (4--15)15)

PoblaciónPoblación

10.1

5

0

2

4

6

8

10

12

BO CONTROLES

R 0 (cmH2O/L/S) P<0.01

Mecánica RespiratoriaMecánica RespiratoriaMecánica Respiratoria

8.5

4.9

0

2

4

6

8

10

BO CONTROLES

R 4-16 (cmH2O/L/S) P<0.01

5.4

20.5

0

5

10

15

20

25

BO CONTROLES

C (ml/cmH2O) P<0.01

ResultadosResultados

Reactance=compliance+inertanceReactance=compliance+inertanceResistenciaResistencia

Respuesta BroncodilatadoraRespuesta BroncodilatadoraRespuesta Broncodilatadora

RBD (%)

R 4-16 16.5

R 0 21

C 41.8

ConclusionesConclusiones

• Los niños con BO continúan con severas alteraciones de la mecánica respiratoria a los 7 años de edad, con aumento de la resistencia y disminución significativa de la compliance con respecto al grupo control.

• La técnica de oscilación forzada fue confiable y sencilla de realizar en niños de corta edad.

• Los niños con BO continúan con severas alteraciones de la mecánica respiratoria a los 7 años de edad, con aumento de la resistencia y disminución significativa de la compliance con respecto al grupo control.

• La técnica de oscilación forzada fue confiable y sencilla de realizar en niños de corta edad.

Bronquiolitis Obliterante post ViralFunción Pulmonar

Bronquiolitis Obliterante post ViralFunción Pulmonar

• Infrecuente en países desarrollados, pero NO TANTO en América del Sur.

• Fuertemente asociada con Adenovirus.• El huésped desarrolla una respuesta inmune, responsable de

las alteraciones patológicas. • Enfermedad Pulmonar Crónica con grados variables de

hipoxemia, obstrucción bronquial severa y fija y severas alteraciones de la retracción elástica del pulmón.

• Infrecuente en países desarrollados, pero NO TANTO en América del Sur.

• Fuertemente asociada con Adenovirus.• El huésped desarrolla una respuesta inmune, responsable de

las alteraciones patológicas. • Enfermedad Pulmonar Crónica con grados variables de

hipoxemia, obstrucción bronquial severa y fija y severas alteraciones de la retracción elástica del pulmón.

Función pulmonar en mayores de 6 añosFunción pulmonar en mayores de 6 años

26 ± 18C (FOT)173 ± 59R4-16 (FOT)79 ± 24DLCO57 ± 11 RV/TLC

333 ± 118RV129 ± 36TLC

+ 25%28 ± 14FEF25-75

68 ± 10FEV1/FVC+ 12%49 ± 17FEV1

63 ± 17FVC

RBDRBD%%

Colom A, et al. AJCCRM 2002, 163; 3: A159Colom A, et al. AJCCRM 2002, 163; 3: A159

• Previamente sano

• Historia de bronquiolitis severa en menores de 1 año

• Insuficiencia Respiratoria Crónica

• RxTX, TCAR y Pruebas de Función Pulmonar Compatible

•• Previamente sano Previamente sano

•• Historia de bronquiolitis severa en menores de 1 año Historia de bronquiolitis severa en menores de 1 año

•• Insuficiencia Respiratoria CrónicaInsuficiencia Respiratoria Crónica

•• RxTXRxTX, TCAR y Pruebas de Función Pulmonar Compatible, TCAR y Pruebas de Función Pulmonar Compatible

Síndrome Bronquiolitis Obliterante post Infección Viral

Síndrome Bronquiolitis Obliterante post Infección Viral

Curva F/V Parcial ForzadaRápida Compresión Tóraco-Abdominal

Curva F/V Parcial ForzadaRápida Compresión Tóraco-Abdominal

140 99

Curva F/V Parcial ForzadaRápida Compresión Tóraco-Abdominal

Curva F/V Parcial ForzadaRápida Compresión Tóraco-Abdominal

FRCFRC

Volumen (ml)Volumen (ml)

ESPIRACIONESPIRACION

INSPIRACIONINSPIRACION

Flujo (ml/seg)Flujo (ml/seg)

Resp. CorrienteResp. Corriente

Curva F/V Parcial ForzadaRápida Compresión Tóraco-Abdominal

Curva F/V Parcial ForzadaRápida Compresión Tóraco-Abdominal

FRCFRC

Volumen (ml)Volumen (ml)

ESPIRACIONESPIRACION

INSPIRACIONINSPIRACION

Flujo (ml/seg)Flujo (ml/seg)

+ 20 cm H2O+ 20 cm H2O

Curva F/V Parcial ForzadaRápida Compresión Tóraco-Abdominal

Curva F/V Parcial ForzadaRápida Compresión Tóraco-Abdominal

FRCFRC

Volumen (ml)Volumen (ml)

ESPIRACIONESPIRACION

INSPIRACIONINSPIRACION

Flujo (ml/seg)Flujo (ml/seg)

+ 40 cm H2O+ 40 cm H2O

Curva F/V Parcial ForzadaRápida Compresión Tóraco-Abdominal

Curva F/V Parcial ForzadaRápida Compresión Tóraco-Abdominal

FRCFRC

Volumen (ml)Volumen (ml)

ESPIRACIONESPIRACION

INSPIRACIONINSPIRACION

Flujo (ml/seg)Flujo (ml/seg)

+ 60 cm H2O+ 60 cm H2O

Curva F/V Parcial ForzadaRápida Compresión Tóraco-Abdominal

Curva F/V Parcial ForzadaRápida Compresión Tóraco-Abdominal

FRCFRC

Volumen (ml)Volumen (ml)

ESPIRACIONESPIRACION

INSPIRACIONINSPIRACION

Flujo (ml/seg)Flujo (ml/seg)

+ 80 cm H2O+ 80 cm H2O

Curva F/V Parcial ForzadaRápida Compresión Tóraco-Abdominal

Curva F/V Parcial ForzadaRápida Compresión Tóraco-Abdominal

FRCFRC

Volumen (ml)Volumen (ml)

ESPIRACIONESPIRACION

INSPIRACIONINSPIRACION

Flujo (ml/seg)Flujo (ml/seg)

+ 90 cm H2O+ 90 cm H2O

Curva F/V Parcial ForzadaRápida Compresión Tóraco-Abdominal

Curva F/V Parcial ForzadaRápida Compresión Tóraco-Abdominal

FRCFRC

Volumen (ml)Volumen (ml)

ESPIRACIONESPIRACION

INSPIRACIONINSPIRACION

Flujo (ml/seg)Flujo (ml/seg)

+ 80 cm H2O+ 80 cm H2O

V’maxFRCV’maxFRC