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Balamuthia mandrillaris es el nombre de una parásito  Amoebozoa que causa una amebiasis en

el hombre a nivel del sistema nervioso central conocida como meningoencefalitis amebiana

primaria.1 La B mandrillaris es un parásito oportunista que invade las fosas nasales y de allí se

extiende al cerebro, de la misma forma como las especies Naegleria.

 AA!"A#$%&A

Las amebas comprenden un grupo enormemente diverso,desde las amebas gigantes (Amoeba proteus, Chaoscarolinense) útiles para estudios de biología celular hasta otrascon potencial patogénico para el hombre (Acanthamoeba,Naegleria y Balamuthia) Las amebas de vida libre (A!L) sonubicuas en la naturale"a, encontr#ndose en aire, suelo, aguade mar, ríos, lagos, $uentes, piscinas, etc aliment#ndose debacterias pero, comport#ndose en algunas ocasiones comopar#sitos oportunistas %or esta característica se les denomina

también amebas an&"oicas, aludiendo a su capacidad desobrevivir tanto en vida libre como en el interior de hospederos,pudiendo ocasionar meningoence$alitis amebiana primaria('A%), ence$alitis granulomatosa amebiana (A) o *ueratitisamebiana (+A)(-.)La in$ecci/n humana por A!L es poco $recuente, sin embargohay un incremento de casos con la emergencia del !012304A en los reportes de 'A% y A, ya *ue los pacientesinmunosuprimidos son particularmente susceptibles a estasin$ecciones(.,5) %or otro lado, los casos de +A son m#s$recuentes por el uso de los lentes de contacto(6)4iversas A!L han sido cultivadas de material de hisopado $aríngeo y nasal,sugiriendo *ue estos organismos son comúnmente inhalados(7), studios serol/gicos poblacionales han

determinado la presencia de anticuerpos contra Acanthamoeba en personassanas(8), por lo *ue se presume *ue tenemose9posici/n a estos agentes, pero s/lo personas susceptibles:inmunosuprimidos principalmente- desarrollan en$ermedadn el %erú, los estudios son limitados, siendo en su mayoríareportes de casos n ;68, se publica el primer caso de

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abscesos amebianos cerebrales y meningoence$alitis sincompromiso hep#tico ni pulmonar(<), posteriormente en =casos de 'A%, se determin/ *ue Balamuthia mandrillaris

$ue la causa de > casos, sugiriéndose *ue podría ser elagente etiol/gico m#s $recuente en el %erú(;), otros reporteshan seguido presentando casos $atales por el mismo agente.(>,) %osteriormente se han seguido comunicando casosen di$erentes hospitales de Lima(=-5), algunos de ellos *ueproducen lesiones cut#neas(5,6) y otros *ueratitis(7)%or otro lado, se han reali"ado aislamientos de A!L en piscinasde Lima(8) y $uentes de agua de 0ca(<), pero no se ha demostrado la capacidad patogénica de las amebas aisladas en

elambiente sta investigaci/n busca evidenciar la presencia deA!L en aguas de diversas $uentes de Lima y establecer e9perimentalmente supoder patogénico0N?@4CC0NLas amebas de vida libre (A!L) son un grupo de proto"oarios@hi"opodos del rden Amoebida (Acanthamoeba) y rden3chi"opyrenida (Naegleria y Balamuthia) @eciben esa denominaci/n por*ueson an&"oicas, es decir, capaces de viviren el medio ambiente y actuar como par#sitos en el ser humano 3e les puede

encontrar en suelo, agua y aire() Accidentalmente pueden ocasionar trastornos potencialmentemortales 3e conocían tres géneros de importancia médicaDAcanthamoeba, Naegleria y Balamuthia, pero recientemente se report/ un casode in$ecci/n cerebral por 3appinia(=) l

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ciclo de vida de las A!L presenta = $asesD tro$o"oíto y *uístico, adem#s de unestadio Eagelar para Naegleria(.)Las A!L pueden atacar al sistema nervioso central produciendo dos tipos de

lesi/n característicasD 0n$ecciones oportunistas como nce$alitis granulomatosaamebiana (A)por Acanthamoeba, Balamuthia y 3appiniaF e in$ecciones nooportunistas como 'eningoence$alitis amebiana primaria('A%) por Naegleria(5) Adem#s, Acanthamoeba yBalamuthia producen lesiones oculares como *ueratitis yúlceras corneales, así como lesiones primarias en piel()A continuaci/n describimos 5 casos de amebiasis cut#nea *uese presentaron en el 1ospital Nacional 4os de 'ayo desde;;7 hasta el aGo =>>6 4e los cuatro casos, tres son en pacientesinmunocomprometidos con lesiones ulcerativas y unoes inmunocompetente con una lesi/n tumoral0N?@4CC0NLas amebas de vida libre son proto"oarios an& "oicos,denominados así por su capacidad de vivir en el medioe9terno (e9o"oico), en una diversidad de h#bitats, y comopar#sito $acultativo en el ser humano o animales (endo"oico)No est#n adaptadas al parasitismo, ya *ue terminan con la

vida del hospedero *ue invaden,=1asta el momento se describen cuatro géneros,Naegleria $oHleri, Balamuthia mandrillaris, 3appiniadiploidea y Acanthamoeba sp, cada uno de los cuales poseeuna especie pat/gena para el ser humano,. a e9cepci/nde Acanthamoeba sp, *ue cuenta con cuatro especies

pat/genasD A culbertsoni, A castellanii, A polyphaga y Aastrony9isF cada una puede producir cuadros anatomoclínicos di$erentes ocompartir algunas característicasl compromiso cut#neo puede presentarse porAcanthamoeba sp (dermatitis acantamebiana) o porBalamuthia mandrillaris (balamutiasis) %uede ser primariocuando e9iste una herida abierta o microabrasiones comopotencial puerta de entrada, o secundario como mani$estaci/n

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de una in$ecci/n diseminada,.,5A continuaci/n presentamos el caso de un paciente conbalamutiasis primaria cut#nea *uien present/ una evoluci/n

$avorable con el tratamiento

Acanthamoeba

l género Acanthamoeba comprende proto"oos ubicuos de vida libre *ue seencuentran en el aire, suelo, aguas dulces o saladas, residuales, e incluso en elagua delgri$o o embotellada, unidades de di#lisis, material odontol/gico, etc ?ambiénse encuentrancomo contaminantes de cultivos bacterianos o celulares y han sido aisladas de

las víasrespiratorias altas de humanos sanos, de lesiones de piel en inmunodeprimidosy de teIidocorneal en pacientes con *ueratitis amebiana 3u ciclo biol/gico consta de dosestadiosD una$orma activa, con capacidad in$ecciosa y reproductora, *ue es el tro$o"oíto, y la$ormalatente, *ue es el *uiste l tro$o"oíto se alimenta de bacterias, algas,levaduras y partículasorg#nicas ambientales por medio de la emisi/n de pseud/podos y posterior$agocitosis (enla c/rnea se piensa *ue se alimentan de *ueratocitos) La locomoci/n lareali"an gracias alos acantopodios y se reproducen por &si/n binaria La $ormaci/n del *uisteocurre baIocondiciones ambientales adversas, como la $alta de alimento, desecaci/n ocambios en latemperatura y p1 n estas condiciones, el microorganismo reducedr#sticamente suactividad metab/lica y así es capa" de sobrevivir a la acci/n de desin$ectantes,antibi/ticos,

cloraci/n y baIas temperaturas, incluso de congelaci/n, permaneciendo viablesvarios aGosa :=>JC BaIo condiciones ambientales apropiadas, los *uistes se trans$ormanentro$o"oítos, los cuales sinteti"an en"imas *ue $avorecen la penetraci/n ydestrucci/n tisular

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Aun*ue el uso de lentes de contacto es el $actor predisponente m#s$recuentementeasociado a la *ueratitis por Acanthamoeba, la incidencia de esta en$ermedadentre losportadores de estas lentes sigue siendo muy baIa, lo *ue indica *ue éste

microorganismoes, relativamente, poco virulento, *ue e9iste inmunidad innata en el huésped y*ue el epiteliocorneal o$rece una barrera $rente a la penetraci/n de las amebas en elestroma y eldesarrollo consiguiente de *ueratitis n los pacientes con antecedentes detraumatismo, lasamebas pueden llegar directamente al estroma, y en portadores de lentes decontacto dichoacceso se $acilita por microtraumatismos repetidos, aun*ue se ha visto *ue Acastellaniiatraviesa el epitelio intacto de la c/rnea No est#n bien caracteri"ados losmecanismos delsistema inmunitario *ue operan contra Acanthamoeba n estudiose9perimentales conanimales se ha visto *ue los neutr/&los y macr/$agos constituyen la mayorrespuestainEamatoria celular en el #rea de la in$ecci/n %arece *ue los macr/$agosconIuntivalestienen un papel muy importante en la primera línea de de$ensa y en laeliminaci/n de los

tro$o"oítos, ya *ue su desaparici/n aumenta la incidencia de la in$ecci/n,agrava laen$ermedad y determina *ue la *ueratitis se inicie m#s temprano y tenga uncurso m#sprolongado l primer caso de *ueratitis por Acanthamoeba $ue descrito en;85, y hasta;<5 se mantuvo como una en$ermedad muy poco $recuente, en la mayoría decasosasociada a traumatismos de la c/rnea y a la e9posici/n a aguas contaminadasA mediados

de los ochenta, aument/ de $orma espectacular el número de casos y seatribuy/ alincremento del uso de lentes de contacto y a su incorrecta desin$ecci/nntre los $actores predisponentes destacan los traumatismos corneales, elcontactocon cuerpos e9traGos o la e9posici/n al agua templada (de una baGera opiscina, por

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eIemplo)F pero el $actor de riesgo m#s importante para contraer esta in$ecci/nes el uso de lentes de contacto, sobre todo si se usan soluciones salinascaseras o agua corriente para ellavado de las mismas, el no desin$ectarlas apropiadamente o con la $recuenciarecomendada, y su utili"aci/n durante la pr#ctica de la nataci/n

40AN3?0Cbtenci/n de la muestra y envío al laboratorioAnte una sospecha de *ueratitis por Acanthamoeba, o simplemente paradescartarlaen presencia de datos o$talmol/gicos y epidemiología sugestiva (tratamientosconvencionales $allidos, antecedente de traumatismo ocular o portador delentes decontacto), el o$talm/logo solicitar# al laboratorio de 'icrobiología, el envío deun recipienteid/neo para el transporte y conservaci/n de la muestra n tubo o $rascoestéril de bocaancha (los contenedores de orina de 6>->> ml son apropiados) con ml desoluci/n de%age, previamente atemperada en estu$a de cultivos durante => min, es v#lidoparadepositar las pe*ueGas virutas corneales recogidas asépticamente mediantemicroesp#tulao$t#lmica o similar, y también es adecuado para descartar *ueratitis de otraetiología,bacteriana o vírica, puesto *ue el &n primordial es evitar la desecaci/n de la

muestra lrecipiente se mantendr# a temperatura ambiente hasta su transporte allaboratorio, aun*uetambién es posible hacerlo sin soluci/n conservante si se asegura un r#pidoprocesamiento(el personal est# avisado de su llegada y de la naturale"a de la muestra)Cultivo de la muestrana ve" *ue la muestra (raspado corneal o biopsia) llega al laboratorio, seproceder# asíDK 3acar de la nevera (5-<JC) un $rasco con soluci/n de %age (3%) y atemperarF

caso dealmacenar esta soluci/n concentrada (>9, 6>9), se diluye con aguabidestilada estérilhasta 9 (soluci/n de uso) (ver ane9o , al &nal del documento)3acar de la nevera y atemperar una placa de %etri con medio de %age ('%, conbase deagar no nutritivo) o un tubo con el mismo medio (solidi&cado en posici/ninclinada) l

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cultivo en placa es *ui"#s algo m#s sensible y m#s preco" en detectar elcrecimiento deAcanthamoeba, pero tiene el inconveniente de desecarse antes *ue el cultivoen tubo ypor ello, necesita hidrataciones (con 3%) y resiembras de scherichia coli m#s

$recuentes (cada -= días)F por todo ello, la meIor opci/n es utili"ar ambosK 4isponer, en un tubo estéril, ml de la 3% y emulsionar &namente -=colonias de uncultivo de coli (o nterobacter aerogenes), hasta obtener una turbide"media yhomogénea Conviene utili"ar un cultivo reciente (<-=5 h), bien identi&cado ouna cepade colecci/nK 'ediante una varilla de vidrio (u otro material estéril), $ragmentar las virutascorneales enel $rasco de recogida o, previo paso de éstas a otro recipiente m#s id/neo, con>,6- mlde 3%, dependiendo de la cantidad de muestra, *ue normalmente es escasa ydebe serinoculada también en medios ordinarios para bacteriasK 0nocular la placa de %etri (con medio de %age), con >,= ml de la soluci/n de coli y conasa bacteriol/gica e9tender por toda la placa o por el medio inclinado, en casode utili"arel tubo %osteriormente, y con una pipeta tipo %asteur, aGadir un par de gotasde la

soluci/n con la muestra (virutas corneales disgregadas en 3%) en el centro dela placa odeIando resbalar por el plano inclinado en el tubo sperar un tiempo para *ueseabsorba y cerrar la placa con tira adhesiva porosa y el tubo con la taparoscada EoIapara permitir una buena aireaci/n Luego, incubar ambos en estu$a de .6-.8JC)3i *ueda muestra, se puede reali"ar un e9amen directo en el microscopio/ptico,

utili"ando obIetivo seco de baIo aumento (>-=>), o conservarla en nevera a5-<JC paraulteriores estudios, dependiendo de los resultados obtenidos en los cultivosprevios 3i,adem#s de muestra de raspado corneal, se dispone de lentillas o de lí*uido deconservaci/nde éstas, se proceder# asíD en el caso de lentillas, se introducir#n en un tuboestéril (con

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tap/n) con >,6-,> ml de 3% y se agitar# manualmente el tubo con energía(pero no enagitador vorte9) y, &nalmente, se depositar# la lentilla y >,. ml de la 3% en untubo con '%inoculado con coli Conviene reali"ar la siembra de inmediato tras la

agitaci/n (puesto*ue Acanthamoeba se adhiere con rapide" a las paredes del recipiente)F en elcaso de lassoluciones de conservaci/n, est# indicada una centri$ugaci/n suave y posteriore9amenmicrosc/pico y siembra del sedimento obtenido de $orma directa o tras eluci/nen un pocode 3% ?ambién est# indicada, la &ltraci/n cuando se disponga de m#s volumende lí*uido(&ltros de acetato o nitrocelulosa de =>-== Mm de poro, con siembra posteriordel &ltro) nambos casos (lentillas y lí*uido de conservaci/n), se aconseIa la siembra entubo inclinado,en cambio para el &ltro es m#s rentable la siembra en placa

Las amebas pertenecientes a los géneros Naegleria, Acanthamoebay Balamuthia, así como otras amebas de vida libre se encuentranen la tierra y en lagos contaminados, arroyos y otros entornos

acu#ticos La mayoría de las in$ecciones del ser humanopor amebas se ad*uieren durante los meses c#lidos del verano ya$ectan a individuos *ue se e9ponen al par#sito al nadar enaguas contaminadas La inhalaci/n de *uistes presentes en elpolvo puede ser responsable de algunas in$ecciones, mientras*ue las in$ecciones oculares por especies del género Acanthamoebase asocian a la contaminaci/n de las lentes de contacto consoluciones no estériles utili"adas para su limpie"aENFERMEDADES CLÍNICASNaegleria, Acanthamoeba y Balamuthia son pat/genos oportunistasAun*ue la coloni"aci/n de las $osas nasales es generalmente

asintom#tica, estas amebas pueden invadir la mucosanasal y el cerebro La causa m#s $recuente de meningoencefalitisamebiana primaria aguda es Naegleria fowleri. La destrucci/ndel teIido cerebral se caracteri"a por una meningoence$alitismortal $ulminante La sintomatología engloba ce$alea$rontal intensa, dolor de garganta, &ebre, taponamiento nasalcon alteraci/n en los sentidos del gusto y el ol$ato, rigide" decuello y presencia de signo de +ernig l lí*uido ce$alorra*uídeo

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es purulento y puede contener muchos hematíes y amebasm/viles Clínicamente, la evoluci/n de la en$ermedad es r#pida,y el paciente suele $allecer en el pla"o de 5 o 6 días Loshalla"gos de la autopsia revelan la presencia de tro$o"oítos deNaegleria en $orma de *uistes (&gura <.-;) Aun*ue todos los casos

de esta en$ermedad eran mortales antes de ;8>, desdeese aGo se ha descrito la supervivencia de algunos casos diagnosticadosy tratados de $orma preco"A di$erencia de lo *ue ocurre en las amebas del género Naegleria,los organismos incluidos en Acanthamoeba y Balamuthiaproducen una ence$alitis amebiana granulomatosa y abscesoscerebrales únicos o múltiples $undamentalmente enpacientes inmunodeprimidos La evoluci/n de la en$ermedades m#s lenta, y presenta un período de incubaci/n de al menos> días %roducen una ence$alitis granulomatosa cr/nicacon edema del teIido cerebral

Los organismos del género Acanthamoeba pueden ocasionar,igualmente, in$ecciones oculares y cut#neas La *ueratitisse asocia con $recuencia a un traumatismo ocular *ueocurre antes de *ue la super&cie ocular se contamine contierra, polvo o agua La utili"aci/n de lentes de contacto limpiadasde $orma inadecuada se asocia también a esta entidadLa invasi/n por amebas de Acanthamoeba produce úlcerascorneales y dolor ocular importante @ecientemente se handescrito casos de in$ecci/n cut#nea y subcut#nea diseminadapor Acanthamoeba y Balamuthia en pacientes con 304A stasin$ecciones

comportan la $ormaci/n de múltiples nodulos de teIidoblando *ue contienen amebas según se comprueba enlas biopsias %uede e9istir también a$ectaci/n del sistema nerviosocentral o de los teIidos pro$undosDIAGNÓSTICO DE LABORATORIO%ara el diagn/stico de in$ecci/n por Naegleria, Acanthamoe::.y Balamuthia es necesario tomar muestras de secreciones nasalesy lí*uido ce$alorra*uídeo y, en caso de in$ecci/n ocularraspado corneal 1ay *ue e9aminar las muestras en $resco ytambién preparar e9tensiones con tinci/n de yodo La di$erenciaci/nde los géneros Naegleria y Acanthamoeba suele

entraGar di&cultades, e9cepto en manos de un microscopisDFe9perimentado 3in embargo, la observaci/n de una amebaen un teIido estéril en condiciones normales es diagn/sDDD(véase &gura <.-;) n la in$ecci/n por Naegleria, tan s/lo se encuentrantrofoo!tos "e ame#a en el interior de los teIidasmientras *ue en la in$ecci/n por Acanthamoeba y Bálamuth:.:se pueden detectar tanto tro$o"oítos como *uistes en los teIidosLas muestras clínicas pueden cultivarse en placas e

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agar sembradas con bacilos entéricos gramnegativos vive 6Las amebas presentes en las muestras emplean a las bacteriascomo $uente de nutrientes y pueden detectarse en el pla"o rF o = días por la presencia de un rastro en la super&cie de agar*ue representa el movimiento de la ameba por la misma LD 6

miembros del género Balamuthia no crecen en las placas ceagar utili"adas para Naegleria y Acanthamoeba, si bien puederrecuperarse a partir de cultivos celulares *ue utili"an celularde mamí$eros

TRATAMIENTO$ %@!NC0N O CN?@Ll tratamiento de las in$ecciones por amebas de vida libre esgeneralmente ine&ca" La meningoence$alitis amebiana debidaa Naegleria, Acanthamoeba o Balamuthia no responde al tratamientocon la mayoría de los $#rmacos antimicrobianos ltratamiento de elecci/n para las in$ecciones por Naegleria es

an$otericina B en combinaci/n con micona"ol y ri$ampicinaLas in$ecciones por par#sitos del género Acanthamoeba puedentratarse con pentamidina, Petocona"ol y Eucitosina,mientras *ue las in$ecciones por organismos de Balamuthia sehan tratado con claritromicina, Eucona"ol, sul$adiacina yEucitosina La *ueratitis amebiana y las in$ecciones cut#neaspueden responder al tratamiento t/pico con micona"ol, gluconatode clorhe9idina o isetionato de propamidina l tratamientode la *ueratitis amebiana puede re*uerir trasplantecorneal en varias ocasiones o, rara ve", enucleaci/n del oIoLa amplia distribuci/n de estos organismos en aguas libres y estancadashace *ue la prevenci/n y el control de la in$ecci/nsea di$ícil 3e ha sugerido *ue las $uentes conocidas de in$ecci/nsean declaradas como prohibidas para el baGo, submarinismoy los deportes acu#ticos, aun*ue esta regla es por logeneral de di$ícil aplicaci/n 1ay *ue reparar las piscinas congrietas en las paredes *ue permiten la &ltraci/n de tierra paraevitar *ue apare"ca una $uente de in$ecci/n