AUTOPERCEPCINAUTOPERCEPCINAUTOPERCEPCIN

Fecha: Duracin:Fecha: Duracin:Fecha: Duracin:

Con : Pareja( ) Amigo( ) Familiar( ) Solo ( )Con : Pareja( ) Amigo( ) Familiar( ) Solo ( )Con : Pareja( ) Amigo( ) Familiar( ) Solo ( )

Situacin ansigena : SI/NODescripcin

Situacin ansigena : SI/NODescripcin

Situacin ansigena : SI/NODescripcin

Ansiedad mxima (rodee con un crculo)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Ansiedad mxima (rodee con un crculo)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Ansiedad mxima (rodee con un crculo)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sntomas Fisiolgicos

Sntomas Fisiolgicos

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AUTOPERCEPCINAUTOPERCEPCINAUTOPERCEPCIN

Fecha: Duracin:Fecha: Duracin:Fecha: Duracin:

Con : Pareja( ) Amigo( ) Familiar( ) Solo ( )Con : Pareja( ) Amigo( ) Familiar( ) Solo ( )Con : Pareja( ) Amigo( ) Familiar( ) Solo ( )

Situacin ansigena : SI/NODescripcin

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Ansiedad mxima (rodee con un crculo)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Ansiedad mxima (rodee con un crculo)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Ansiedad mxima (rodee con un crculo)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sntomas Fisiolgicos

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