Post on 29-Dec-2019
¿Qué es el SIS?
• El SIS es el SEGURO INTEGRAL DE SALUD, el cual pertenece al Ministerio de Salud.
• La finalidad del SIS es proteger la salud de las personas que NO CUENTAN CON UN SEGURO DE SALUD sobre todo de las poblaciones vulnerables que se encuentren en POBREZA Y POBREZA EXTREMA.
(Línea gratuita)
3
SANIDAD FUERZAS ARMADAS
SANIDAD FUERZAS POLICIAL
ES
CLINICAS, EPS, ETC
EL SIS ES PARTE DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD (AUS)
Gerencia del Asegurado SIS
Proponer los lineamientos técnicos para la implementación de los procesos
de ORIENTACIÓN , asistencia al ciudadano y al asegurado y de afiliación, incluyendo la atención de los RECLAMOS y QUEJAS
en el ámbito de competencia del SIS, a través de los centros de atención al asegurado,
desconcentrados.
INSTRUCCIONES : RECLAMO
Llene e l formula rio con los da tos indicados SUGERENCIA
Agradeceremos s ea ca lmado, precis o y objetivo
FECHA DE PRESENTACION:
ASEGURADO
NO ASEGURADO
DNI PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO EDAD
DISTRITO DE PROCEDENCIA:
DIRECCION
CORREO ELECTRONICO TELEFONO
DETALLE DEL RECLAMO/SUGERENCIA
FORMULARIO DE RECLAMOS Y SUGERENCIAS
CLAS IFICACION:
NOMBRE DE LA OFICINA/ESTABLECIMIENTO POR EL CUAL PRESENTA RECLAMOS O SUGERENCIA
NOMBRES
MARCAR SU CONDICION
FORMA EN LA QUE DESEE QUE SE NOTIFIQUE SU RESPUESTA (INSERTAR LOS DATOS CORRESPONDIENTES )
Buzón de Sugerencias y
Reclamos
NºNombre
del campoDescripción
1 CODIGO DE IAFAS Se consignará el código de la IAFAS SIS
2TIPO DE DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD DEL TITULAR IAFAS 1 DNI, 2 CARNE DE EXTRANJERIA DEL TITULAR y 3 OTRO
3Nº DEL DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD DEL TITULAR Se consignará el número del documento de identidad
4TIPO DE DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD DEL RECLAMANTE
1 DNI, 2 CARNE DE EXTRANJERIA y 3 OTRO
5Nº DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD
Se consignará el número del documento de identidad
6 TIPO DE SEGURO 1: Seguro de Salud, 2: Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, 3: Seguro Obligatorio de Accidentes de trabajo y 4: No asegurado
7 TIPO DE ASEGURADO 1: AFILIADO y 2: INSCRITO
8 REGIMEN DEL ASEGURADO 1: Régimen subsidiado, 2: Régimen Semicontributivo, 3: Seguro Semisubsidiado, 4 : No asegurado
9FECHA DE NACIMIENTO
Año, Mes y Dìa
10 SEXO 0: FEMENINO y 1: MASCULINO
11UBIGEO
Se consignará la residencia del usuario que presenta el reclamo
12 VINCULO LABORAL 0: Sin vínculo laboral (Indenpendiente) y 1: Vínculo laboral (dependiente)
13 RUC DE LA EMPRESA De corresponder se consignará el RUC de la empresa
14FECHA DE PRESENTACION DEL RECLAMO Fecha en la que se presenta el reclamo ante el canal de atención.
15 LUGAR DEL RECLAMO Unidad prestadora de servicios de salud u otro donde se produjo el reclamo
16 Nº CORRELATIVO DEL RECLAMO Nº correlativo del reclamo recepcionado.
17 Nº DE CAUSAS DEL RECLAMO Nº de causas especìf icas comprendidas en un mismo reclamo
18FECHA DE TRASLADO A LA ENTIDAD COMPETENTE
Fecha en la que se traslado el reclamo a la entidad competente, determinada por la evaluaciòn de quien realiza el reclamo
19Nº CORRELATIVO DE RECLAMO EN ENTIDAD COMPETENTE Es el número correlativo de reclamo que corresponde al SIS
20MODALIDAD DE PRESENTACION DEL RECLAMO
1: Presentación verbal, 2: Presentación telefònica, 3: Presentación vía formato w eb y 4: Presentación escrita o carta
21DETALLE DEL SERVICIO ORIGEN DEL RECLAMO
1: Atenciòn a domicilio, 2: Atenciòn en planta, 3: Consulta telefònica, 4: Farmacia, 5: Atenciòn de emergencia a domicilio, 6: Atención hospitalaria, 7: Atenciòn ambulatoria, 8: Atenciòn de emergencia no domiciliaria, 9: Servicios médicos de apoyo y 10: Oficinas o áreas administrativas IAFAS, 11: Oficinas o áreas administrativas UPSS, 12 Otro
22AMBITO DEL RECLAMO 1: Oportunidad, 2: Eficiencia y Protección Financiera, 3: Accesibilidad y 4: Calidad de atención en
salud
23 CAUSA DEL RECLAMO Se consignará la causa detallada en el Anexo Nº
24 MONTO Se consignará el monto del reclamo
25 REQUIERE AMPLIACION DE PLAZO Se consignará el número de días de ampliación del plazo
26 ESTADO DEL RECLAMO1: Resuelto, 2: En trámite, 3: Traslado a entidad competente y 4: Anulado en casos de error de registro
27RESULTADO DEL RECLAMO 1: Fundado, 2: Infundado, 3: Concluìdo anticipadamente y 4: Improcedente en casos de
extemporaneidad o cuando el reclamo ya cuente con un informe de resultado de reclamo
28FECHA DE RESULTADO DE SOLUCION DE RECLAMO Se consignará la fecha si se tiene la condiciòn de resuelto
29FECHA DE ULTIMA ACTUALIZACION DEL RECLAMO
Se consignará la fecha donde se realiza la última actualización de datos del expediente, entendiéndose por actualización de datos, el ingreso de documentación al expediente de reclamo.
30 OBSERVACIONES Se consignaràn observaciones que se consideren importantes y consideren
USUARIO
DEL RECLAMO
SIS
ANEXO Nº9
SEGURO INTEGRAL DE SALUD
Instructivo de reclamos
ADECUACION DE LA TABLA DE CLASIFICACION Y CONSOLIDADO DE RECLAMOS
MARCO LEGAL
Ley 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud
DL M°1158 que dispone medidas destinadas al fortalecimiento y cambio de denominación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud.
DS N°008-2010-SA Aprueba Reglamento de Organización y Funciones del SIS
RS N°160-2011-SUNASA/CD Reglamento General para la atención de los Reclamos y quejas de usuarios de las IAFAS e IPRESS
Objetivo del Reglamento
Establecer las disposiciones para la atención de reclamos relacionados con la atención de salud de los usuarios del Seguro Integral de Salud, de tal manera que se fomente una cultura de atención a los usuarios en general.
Principios
PRO USUARIO
En caso de dudas sobre el sentido de las normas…, así como a los hechos que se importen vulneración de los derechos de los asegurados y a las garantías explícitas en salud establecidas en el marco del AUS.
TRANSPARENCIA
La IAFAS SIS y las unidades prestadoras de servicios de salud deben generar a los usuarios la plena accesibilidad a la información sobre las coberturas prestacionales o servicios que ofrecen.
INFORMALISMO
Las disposiciones que regulan la atención de reclamos en el SIS, deben ser interpretadas en forma favorable a la admisión y decisión final sobre las pretensiones de los usuarios, con el propósito de que sus derechos e intereses no sean afectados por la exigencia de aspectos formales que puedan ser subsanados dentro del procedimiento, siempre que dicha excusa no afecte derechos de terceros, el interés público o contradiga alguna disposición legal.
Ámbito de aplicación El presente reglamento es de aplicación obligatoria en todas las unidades orgánicas y unidades desconcentradas regionales a nivel nacional, canales de atención competentes para recibir reclamos, usuarios IPRESS a nivel nacional y las IAFAS que se relacionan con el SIS en el marco de un convenio y/o contrato de cobertura de seguros de salud.
e) Expediente de reclamo: Estará conformado por el Código de Registro de Reclamo.
f) Ficha de reclamo en salud: Es el documento de naturaleza física o virtual provisto por el SIS según formato estandarizado de la SUNASA, en el cual los usuarios podrán registrar sus reclamos. La FRS tendrá el carácter de Declaración Jurada siempre que se encuentre suscrito por la persona que interpone el reclamo.
ALGUNAS DEFINICIONES:
RECLAMO Manifestación verbal o escrita por la insatisfacción del usuario debido el incumplimiento de la cobertura prestacional financiada por la IAFAS SIS de acuerdo con lo estipulado en el respectivo Plan de Beneficios o cuando existe irregularidad o deficiencia en la prestación del servicio de salud de acuerdo con lo estipulado en el plan de cobertura prestacional o convenio suscrito en el marco de la normatividad vigente o cuando se vulnere el derecho de toda persona a la seguridad social en salud, o las garantías explícitas en salud establecidas en el marco del AUS, a fin de buscar una solución directa.
FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ATENCION DE RECLAMOS EN EL SIS
USUARIO CANAL DE ATENCIÓN AL USUARIO (GA / GMR / UDR)GERENCIA / DIRECCIÓN / MRG / UDR / ÁREA COMPETENTE
PARA ATENCIÓN DEL RECLAMOIPRESS/IAFAS
INICIO
Presentación de Reclamo
¿Tiene Ficha de Reclamo?
¿Cumple con los requisitos
de admisibilidad?
Se considera como
NO PRESENTADO
FIN
Clasificación del Reclamo
¿El reclamo es competencia de
la IAFAS SIS?
Derivación del Reclamo a la Unidad
Orgánica correspondiente
Se realiza Investigación
Sumaria
¿Requiere ampliación de
plazo?
Se comunica a usuario
Se emite Informe Final
FIN
Recibe respuesta
Se archiva en físico
Se comunica a usuario
por vía solicitada
1
1
1
Derivación a IPRESS/IAFAS u
otro según corresponda
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
Se registra en sistema
Digitación de la Ficha de Reclamo de
acuerdo a lo establecido
Se comunica al usuario
1
UDR realiza el seguimiento
Codigo IAFASS Número Correlativo
Forma de Presentación: VERBAL ESCRITA TELEFONICA WEB
Datos Personales del Asegurado
Ficha de Reclamo en Salud
Lugar y Servicio donde ocurre el reclamo
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
Fecha de Nacimiento
Sexo
Documento Nacional de Identidad (DNI)
Femenino Masculino
Carnet de Extranjería
Documento de Identidad
Dirección
Departamento Provincia Calle/Av/Jirón Urb/Coop/AAHH N° Manz/BlockDistrito
Datos a ser llenados por personal de la IAFAS-IPRESS
Tipo de Aseguramiento del Usuario
Seguro de SaludSeguro Complementario de
Trabajo de RiesgoSeguro Obligatorio de Accidentes
de TránsitoNo Asegurado
Tipos de Régimen
Contributivo Semicontributivo
Subsidiado
Vínculo(Sólo para el Semicontributivo, Semisubdifado y Contributivo)) Titular
Seguro Independiente/Potestativo
Derechohabientes
RUC del empleador
Código de IAFAS que Financio atención
En caso que se haya demorado más de 30 días en presentara el reclamo desde la fecha de ocurrencia del ento, explique usted elmotivo por el cual se demoró
RECLAMOFecha de Ocurrencia del
Evento relacionado al Reclamo
Código de IPRESS que brinda atención
Detalles del Reclamo:
Documentos que adjuntan:
1.2.
3.
4.
Firma del Reclamante Firma del Receptor
DNI de la madre del RN
Teléfono
Nombres y apellidos (del familiar, amigo) de la persona que realiza el reclamo en caso no ser el asegurado:/ DNI
Menor Independiente
Observaciones:
Correo electrónico
Deseo que se me notifique: Vía esta plataforma Web Al correo electrónico adjuntado Por escrito al domicilio que se adjunta
Causa del ReclamoCódigo Causa Específica
Fecha y hora de presentación del Reclamo
Fecha y lugar del traslado del reclamo:
Huella digital del Reclamante
Semisubsidiado
CANAL DE ATENCIÓN QUE REPORTA:
FECHA DE REPORTE:
CODI GO
I AFAS
TI P O DE DNI DE
LA I NS TI TUCI ON
N° DNI DEL
REP RES ENTANTE
TI P O DE
DOCUM ENTO DEL
RECLAM ANTE
N°DNI
TI P O DE
AS EGURAM I E
NTO
TI P O DE
AS EGURADO
REGI M EN DE
AS EGURADO
FECHA DE
NACI M I ENTOS EXO UBI GEO
VI NCULO
LABORAL
RUC DE LA
EM P RES A
FECHA DE
P RES ENTACI ÓN
DEL RECLAM O
LUGAR DEL
RECLAM O
N° DE
CORRELATI VO DEL
RECLAM O
N° CAUS AS DEL
RECLAM O
FECGA DE
TRAS LADO A LA
ENTI DAD
COM P ETENTE
N° CORRELATI VO
DE ENTI DAD
COM P ETENTE
M ODALI DAD DE
P RES ENTACI ON
DEL RECLAM O
DETALLE DEL
S ERVI C I O
AM BI TO DEL
RECLAM O
CAUS A DEL
RECLAM OM ONTO
REQUI ERE
AM P LI ACI ON DE
P LAZO
AM P LI ACI ON DEL
P LAZO
ES TADO DEL
RECLAM O
RES ULTADO DEL
RECLAM O
FECHA DEL
RECLAM O
FECHA DE
ACTUALI ZACI ON
DEL RECLAM O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 1
CONSOLIDADO MENSUAL DE RECLAMOS
DEL RECLAMO
OBS ERVACI ONES
SEGURO INTEGRAL DE SALUD
SIS USUARIO
NºNombre
del campoDescripción
1 CODIGO DE IAFAS Se consignará el código de la IAFAS SIS
2TIPO DE DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD DEL TITULAR IAFAS 1 DNI, 2 CARNE DE EXTRANJERIA DEL TITULAR y 3 OTRO
3Nº DEL DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD DEL TITULAR Se consignará el número del documento de identidad
4TIPO DE DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD DEL RECLAMANTE
1 DNI, 2 CARNE DE EXTRANJERIA y 3 OTRO
5Nº DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD Se consignará el número del documento de identidad
6 TIPO DE ASEGURAMIENTO1: Seguro de Salud, 2: Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, 3: Seguro Obligatorio de Accidentes de trabajo y 4: No asegurado
7 TIPO DE ASEGURADO 1: AFILIADO y 2: INSCRITO
8 REGIMEN DEL ASEGURADO 1: Régimen subsidiado, 2: Régimen Semicontributivo, 3: Seguro Semisubsidiado, 4 : No asegurado
9 FECHA DE NACIMIENTO Año, Mes y Dìa
10 SEXO 0: FEMENINO y 1: MASCULINO
11 UBIGEO Se consignará la residencia del usuario que presenta el reclamo
12 VINCULO LABORAL 0: Sin vínculo laboral (Indenpendiente) y 1: Vínculo laboral (dependiente)
13 RUC DE LA EMPRESA De corresponder se consignará el RUC de la empresa
14FECHA DE PRESENTACION DEL RECLAMO Fecha en la que se presenta el reclamo ante el canal de atención.
15 LUGAR DEL RECLAMO Unidad prestadora de servicios de salud u otro donde se produjo el reclamo
16 Nº CORRELATIVO DEL RECLAMO Nº correlativo del reclamo recepcionado.
17Nº CORRELATIVO DE CAUSAS DEL RECLAMO Nº de causas especìf icas comprendidas en un mismo reclamo
18FECHA DE TRASLADO A LA ENTIDAD COMPETENTE
Fecha en la que se traslado el reclamo a la entidad competente, determinada por la evaluaciòn de quien realiza el reclamo
19Nº CORRELATIVO DE RECLAMO EN ENTIDAD COMPETENTE Es el número correlativo de reclamo que corresponde al SIS
2 0MODALIDAD DE PRESENTACION DEL RECLAMO
1: Presentación verbal, 2: Presentación telefònica, 3: Presentación vía formato w eb y 4: Presentación escrita o carta
2 1DETALLE DEL SERVICIO ORIGEN DEL RECLAMO
1: Atenciòn a domicilio, 2: Atenciòn en planta, 3: Consulta telefònica, 4: Farmacia, 5: Atenciòn de emergencia a domicilio, 6: Atención hospitalaria, 7: Atenciòn ambulatoria, 8: Atenciòn de emergencia no domiciliaria, 9: Servicios médicos de apoyo y 10: Oficinas o áreas administrativas IAFAS, 11: Oficinas o áreas administrativas IPRESS, 12 Otro
2 2AMBITO DEL RECLAMO 1: Oportunidad, 2: Eficiencia y Protección Financiera, 3: Accesibilidad y 4: Calidad de atención en
salud
2 3 CAUSA DEL RECLAMO Se consignará la causa del reclamo establecida en la resolución de SUNASA.
2 4 MONTO Se consignará el monto del reclamo
2 5 REQUIERE AMPLIACION DE PLAZO Se consignará el número de días de ampliación del plazo
2 6 AMPLIACION DEL PLAZO
2 7 ESTADO DEL RECLAMO1: Resuelto, 2: En trámite, 3: Traslado a entidad competente y 4: Anulado en casos de error de registro
2 8RESULTADO DEL RECLAMO 1: Fundado, 2: Infundado, 3: Concluìdo anticipadamente y 4: Improcedente en casos de
extemporaneidad o cuando el reclamo ya cuente con un informe de resultado de reclamo
2 9FECHA DE RESULTADO DE SOLUCION DE RECLAMO Se consignará la fecha si se tiene la condiciòn de resuelto
3 0
FECHA DE ULTIMA ACTUALIZACION DEL RECLAMO Se consignará la fecha donde se realiza la última actualización de datos del expediente,
entendiéndose por actualización de datos, el ingreso de documentación al expediente de reclamo.
3 1 OBSERVACIONES Se consignaràn observaciones que se consideren importantes y consideren
CONSIDERACIONES: EN CASOS QUE EL RECLAM O HAYA SIDO PRESENTADO A LA ENTIDAD COM PETENTE SE REPETIRÁ EL NUM ERO CORRELATIVO DE RECLAM O. EN LOS CASOS QUE EL RECLAM O HAYA SIDO TRASLADADO, ES DECIR EL CAM PO 16 ES DIFERENTE AL CAM PO 19 NO SE CONSIGNARÁ LA INFORM ACIÓN EN LOS SIGUIENTES CAM POS, EXCEPTO EN EL CAM PO
N°26: ESTADO DEL RECLAM O EN EL QUE SE CONSIGNARÁ EL NUM ERAL 3: TRASLADADO A LA ENTIDAD COM PETENTE.
USUARIO
DEL RECLAMO
SIS
SEGURO INTEGRAL DE SALUD
ES TODA SITUACIÓN DE SALUD QUE PONE EN PELIGRO DE MUERTE A UNA PERSONA Y ES DETERMINADA POR EL MÉDICO DEL ESTABLECIMIENTO.
ES TODA SITUACIÓN QUE SE PRESENTA EN FORMA IMPREVISTA QUE REQUIERE DE ATENCIÓN MÉDICA INMEDIATA, SIN QUE EXISTA RIESGO INMINENTE DE MUERTE.
SITUACION DE EMERGENCIA
La atención de salud se
Inicia en un Establecimiento de Salud (EESS)
de PRIMER NIVEL
Atención de los asegurados al SIS en los Establecimientos de Salud
Las EMERGENCIAS se pueden atender
directamente en cualquier Establecimiento de Salud
Asegurado requiere atención médica.
Acude al EESS I Nivel de atención
Presenta su DNI, para su atención en consulta externa, se apertura FUA*
Es atendido en consulta externa recibe órdenes y/o procedimientos según corresponda.
Se le brinda de acuerdo a lo solicitado medicinas e insumos; se cierra FUA
De requerirse atención especializada, se procede a la elaboración de la respectiva hoja de referencia.
ATENCIÓN DE ASEGURADOS EN
EL I NIVEL DE ATENCION
“ES EL DOCUMENTO POR EL CUAL SE AUTORIZA EL TRASLADO DE UN PACIENTE DE UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD A OTRO DE MAYOR CAPACIDAD RESOLUTIVA PARA QUE SE BRINDE UNA ATENCIÓN DE SALUD O SE REALICE UN EXAMEN DE APOYO AL DIAGNÓSTICO”
Hoja de Referencia
Asegurado requiere atención médica.
Acude al EESS II o III Nivel de Atención
Presenta su DNI y Hoja de Referencia, para su atención en consulta externa, se apertura FUA*
Es atendido en el consultorio respectivo recibe órdenes y/o procedimientos según corresponda y/o se hospitaliza .
Se le brinda de acuerdo a lo solicitado medicinas e insumos; se cierra FUA cuando culmina su atención.
De requerirse atención de emergencia no es necesario acudir con Hoja de Referencia.
ATENCIÓN DE ASEGURADOS EN EL II-III NIVEL DE
ATENCION
Requisitos de atención en
Establecimientos de salud de segundo y
tercer nivel
DNI
Hoja de Referencia
Durante la afiliación y la
atención como asegurado SIS
A recibir información oportuna e integral sobre los procesos SIS.
DERECHO A RECIBIR ATENCIÓN DE EMERGENCIA
Derecho a ser atendido en situaciones de emergencia.
Derecho a no presentar Hoja de Referencia de encontrarse en emergencia.
DERECHO A RECIBIR ATENCION DE CALIDAD Derecho a recibir atención integral que incluye exámenes auxiliares y de apoyo al Dx. cubiertas por el SIS de acuerdo a su necesidad.
Derecho a la continuidad de atención en un sistema basado en la Referencia y Contrarreferencia.
DERECHO A RECIBIR MEDICAMENTOS FINANCIADOS POR EL SIS
Tiene derecho a recibir en forma gratuita los medicamentos cubiertos por el SIS.
Tiene derecho a ser informado adecuadamente sobre el uso correcto, contraindicaciones y posibles efectos secundarios del medicamento que se les prescribe.
Derecho a presentar Consultas, Sugerencias y Reclamos
Presentar su consulta, sugerencia o reclamo en forma verbal o escrita indicando sus datos respectivos y el medio por el cual solicite la respuesta.
Visitar o llamar al CAA, Mac Mype, UDRs a nivel nacional y a la Línea gratuita de INFOSALUD o la pág. WEB del SIS.
DEBER DE PRACTICAR LA PREVENCIÓN EN SALUD
Asegurar a tu familia al Seguro Integral de Salud de cumplir con los requisitos correspondientes.
Cuidar tu documento de identidad (DNI).
Proporcionar información completa y actual cada vez que se lo solicite el personal de salud.
ES TU DEBER DURANTE TU ATENCIÓN
Presentar tu DNI para recibir atención.
Acudir al establecimiento de salud donde te corresponde atenderte y presentar la Hoja de Referencia cuando corresponda.
Ser respetuoso con el personal del establecimiento donde te atiendes.
Practicar hábitos saludables.
DEBERES DE LOS ASEGURADOS SIS
Hacer buen uso de los servicios de salud cuando realmente lo necesites.
Tratar con respeto al personal de salud que lo atiende.
Respetar las normas internas del establecimiento.