Post on 24-Feb-2016
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ARTRIRIS PSORIASICA
Por : Anadely B. Alfonso Ramírez.
NOSOLOGIA DE REUMATOLOGIADra. Elisa Barrera
DEFINICIONLa AP es una artritis inflamatoria autorreactiva
asociada a psoriasis.
La psoriasis es una dermatosis crónica que afecta el 2% de la población general.
Se caracteriza por placas descamativas que suelen estar localizadas en las superficies extensoras de las extremidades.
INTRODUCCION
Algunos de los pacientes desarrollan trastornos que afectan el aparato locomotor.
En el 80% de los pacientes las manifestaciones clínicas cutáneas preceden a la infección articular.
En un 10-15% son primero las manifestaciones articulares En un 5-10% aparecen de forma simultanea Se clasifica dentro de las espondiloartropatias inflamatorias
seronegativas.
INTRODUCCION
Wright 1818 La primera descripción de Artritis en un paciente con psoriasis
Alibert en 1850 Describió por primera vez la asociación entre psoriasis y artritis.
Paul Bazin La denomino “psoriasis artritica”, fue considerada una forma clínica de la AR que coexistía con la dermatosis.
INTRODUCCION
EPIDEMIOLOGIA La AP se observa en un porcentaje variable (7-
42%) de px con psoriasis.
Muestra agregación familiar por su asociación con antígenos HLA.
Afecta a hombres y mujeres en igual proporción.
Baja prevalencia en LATINOAMERICA.
La prevalencia de VIH en áfrica subsahariana se ve aumentada.
HISTOPATOLOGIA
Cambios vasculares en la membrana sinovial mínimos.
Hiperplasia e hipertrofia de los sinoviocitos mínima.
Proliferación sinovial exuberante con fibrosis y exudado inflamatorio.
Fragmentos de hueso incluidos en nódulos de histiocitos.
Se desconoce la etiología exacta pero se cree que hay factores :
ETIOPATOGENIA
Genéticos
InmunológicosAmbientales
ETIOPATOGENIAINFECCION:
Placas de psoriasis se infectan secundariamente○ Gram positivas○ Estreptococos del grupo A
Psoriasis en gota
TLR En queratinocitos de px con psoriasis
TLR-2: En CPA de px con AP
VIH: gp120 comparte una serie homologa con los alelos de las moléculas HLA-C
TRAUMA: Fenómeno de Koebner
profundo en px con psoriasis.
Se dice que el trauma contribuye a la deformidad de la articulación.
OTROS: •Antimalaricos•Antiinflamatorios •Tabaquismo•Alcoholismo
FACTORES AMBIENTALES
La psoriasis y la AP tienen agrupación familiar
Familiares de primer grado o conyuges
Gemelos monocigoticos (63-70%)
1. Sistema Principal de histocompatibilidad Papel de predicción de las deformidades HLA-B27 y DQw3 HLA –B38 Compromiso articular periférico HLA-B27 Afección espinal HLA-DR3 y HLA-DR4 Enfermedad erosiva HLA- Cw0602 Inicio mas temprano de la psoriasis
ETIOPATOGENIAFACTORES GENÉTICOS
ETIOPATOGENIA
2. Microarreglos para ADN y chips geneticos
Permiten la expresión de miles de genes en px con AP.
Expresión genética en células mononucleares de sangre periférica
○ Mayor expresión del FNT –α e IL-1 en cels.
sinoviales.
Hiperactividad de la inmunidad humoral
Presencia de autoanticuerpos (AAN, FR, complejos inmunes circulantes) Leucotrieno B Microabcesos
intraepidermicos
Inmunidad celularFalta de supresión o activación de los LT
Activadas: IL-6, IL-1 y factores de crecimiento derivados de plaquetas inducen la activación y proliferación de fibroblastos
Disminución de LTCD4 en sangre periférica, pero presentes en las lesiones cutáneas y sinovial
Células dendríticas Th1
FACTORES GENÉTICOS FACTORES INMUNOLOGICOS
Enfermedad inflamatoria sistemica
De aparición insidiosa pero puede presentarse de forma aguda.
Puede afectar partes blandas, entesis, artic. Periféricas y del
esqueleto axial.
Rasgos articulares y extraarticulares
70-75% tienen artritis periférica, simétrica o asimétrica poliarticular.
Articulaciones: IFP, IFD, metacarpofalangicas, muñecas, dedos de los pies, talones y rodillas.
MANIFESTACIONES CLINICAS
AFECTACION DERMATOLOGICA Placas de piel enrojecida bien delimitadas, cubiertas de
escamas blanquecinas y que frecuentemente se distribuyen de forma bilateral afectando a zonas de roce como los codos o las rodillas.
MANIFESTACIONES CLINICAS
AFECTACION OSTEOARTOCULAR
MANIFESTACIONES CLINICAS
ARTRITISLos síntomas articulares son comunes a cualquier
tipo de artritis:
Dolor Calor Enrojecimiento Incapacidad de movilizar la articulación y, en
ocasiones, deformación de la misma. Cualquier articulación puede estar afectada. (Manos,
pies, sacroiliacas y columna vertebral).
MANIFESTACIONES CLINICAS
ARTRITIS 1) Asimétrica 2) Afecta las articulaciones interfalángicas distales 3) Oligoartritis
MANIFESTACIONES CLINICAS
TENOSINOVITIS Inflamación de la vaina que rodea a los tendones y
cursa con una tumefacción difusa con importante limitación funcional. Tendones extensores y flexores de las manos Dactilitis
MANIFESTACIONES CLINICAS
ENTESITIS Inflamación de las zonas de unión de los ligamentos
y los tendones del hueso.
Fascitis plantar Afectación del tendón de Aquiles
MANIFESTACIONES CLINICAS
AFECTACION DEL ESQUELETO AXIAL 1/3 de los px. Con AP presenta SACROILITIS con o
sin espondilitis clásica afectada. Asimétrica En ocasiones, Asintomática.
MANIFESTACIONES CLINICAS
AFECTACION EXTRAARTICULAR
Conjuntivitis Iritis Asociado a HLA-B27 Insuficiencia aortica
MANIFESTACIONES CLINICAS
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Reactantes de fase aguda:○ VSG : (40-60%) Relación con la destrucción articular○ PCR: Indica un peor pronostico
Factor reumatoide a niveles bajos (5-16%)
Hipergammaglobulinemia
Inmunoglobulina A
Aumento de la actividad del complemento
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO SIGNOS RADIOGRAFICOS
Distribución asimétrica Afectación de las
articulaciones IFD Avanzan de la periferia al
centro Erosiones óseas con
formación de nuevo hueso Perdida del espacio articular Anquilosis ósea Reabsorción de la falanges
distales Sacroilitis Espondilitis
Cambio típico de la articulación
periférica: “lápiz en copa”
DIAGNOSTICO SIGNOS RADIOGRAFICOS
DIAGNOSTICO SIGNOS RADIOGRAFICOS:
ESQUELETO AXIAL
Columna vertebral, mas frecuente la sacroilíaca.
Unión toracolumbar Región cervical media
baja. Osificaciones
paravertebrales: Sindesmofitos.
Sacroilitis bilateral
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
A. PSORIASICA A. REUMATOIDE E. ANQUILOSANTE
SEXO Hombres=Mujeres Mujeres<Hombres Hombres<Mujeres
AFECCION AXIAL
Espondilitis+, Sacroilitis+ Asimetrica
Subluxacion atlaxoidea+/-
Espondilitis - Sacroilitis-
Subluxacion atlaxoidea++
Espondilitis++Sacroilitis++
Simetrica
AFECCION PERIFERICA
IFD+++Dactilitis+++Entesitis++
IFD++ Dactilitis- Entesitis-
IFD- Dactilitis+Entesitis++
EXTRAARTICULAR Ocular+
Ocular++ Nodulos Sjogren
Otros Ocular++
FR - + -
LESIONES DE PIEL + - +
EVOLUCION Y PRONOSTICO
○ Hay una alta prevalencia de artritis mutilante (erosiones en cinco o
mas articulaciones)
○ Un alto porcentaje de pacientes desarrolla de forma precoz erosiones con destrucción articular y anquilosis Limitación funcional para actividades de la vida diaria
○ Desarrollo de artritis grave: Edad temprana de inicio sexo femenino Inicio agudo
TRATAMIENTO Decisiones terapéuticas están condicionadas a:
Características clínicas de la enfermedad articular Afectaciones cutáneas de la psoriasis
Enfermedad axial Minimos sintomas
articulares
AINE/EJERCICIO
OLIGOARTICULAR
AINE/Corticoides
DETERIORO CLINICO
O RADIOLOGICO
POLIARTICULAR
Metrotexato/Sulfasalazina
Terapia combinada
TRATAMIENTO
AINES Eficaces en la sacroilitis y/o espondilitis y en las formas oligoarticulares.
Corticoides:
V.O. utiles para los brotes o para las poliartritis agresivas. O cuando los AINES o FARMES no funcionan Riesgo de rebrote de psoriasis al suspenderlos Admon. Local (intraarticular o infiltración) en las entesitis, dactilitis
y la monoartritis rebeldes al tx.
FARMES de acción lenta Usados en forma precoz reducen la inflamación y previenen la
lesión articular Son eficaces en las manifestaciones periféricas y no axiales.
TRATAMIENTO
FARMES Sulfasalazina:
○ Dosis de 2-3g/ dia, mejoria apartir de la 4ta semana. ○ Eficaz en formas periféricas○ NO es útil en las lesiones dermatológicas
Metrotexato: ○ Dosis entre 7.5-25mg/semana, monodosis, V.O. o parenteral○ Psoriasis cutánea y formas periféricas de la AP.
Ciclosporina A○ Dosis entre 2.5-5mg/kg/dia V.O.○ Mejoría entre 2-8 semanas del tx. ○ Toxicidad renal.
TRATAMIENTO
Fármacos antagonistas del FNT α Etarnecept, Infliximab
Leflunomida MA: Teriflunomida Antiinflatorio e inmunomodulador sobre LT. Capaz de retrasar el daño radiológico.
Retinoides Casos de afecciones cutaneas graves y artritis psoriasica No fármacos de primera elección por sus efectos secundarios.
TRATAMIENTO ESTRATEGIA TERAPEUTICA
En px con enfermedad axial y con minimos sintomas articulares: ○ AINE y ejercicios simples .
Oligoarticulares: ○ Corticoides intralesionales
Poliarticulares o progresión clinica radiologica: ○ Metrotexate subcutaneo (25mg)○ Sulfasalazina (3g)○ OTROS: AZATRIOPINA,
CICLOSPORINA, HIDROXICLOROQUINA Y LEFLUNOMIDA
FISIOTERAPIA Fase aguda: Reposo relativo, posición
funcional de la articulación y en la cinesterapia pasiva para evitar atrofias y rigideces articulares.
CIRUGIA: Artroplastias de sustitución