Post on 01-Mar-2022
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Mesa :redonda . · · ·, · ,
Arteriosclerosis coronaria Angina de pecho
Participantes:
Coordinador: Dr. Gustavo Sánchez Torres, jefe de Servicio, Instituto Nacional de Cardiología.
Dr. Rodolfo Barragán, cirujano adjunto. Instituto Nacional de Cardiología.
Dr. Ignacio Chávez Rivera, jefe de la División de Asistencia del Instituto Nacional de Cardiología.
Dr. Antonio González Hermosillo, médico adjunto del Instituto Nacional de Cardiología.
Dr. Eduardo Salazar Dávila, jefe de Servicio del Instituto Nacional de Cardiología.
Dr. Sánchez Torres En la mesa
redonda sobre factores de riesgo en el desarrollo de arteriosclerosis se comentó que la afección de las arterias coronarias es una de las principales manifestaciones de esta enfermedad cuya morbimortali-
La circulación arterial coronar comprende dos sistemas: 1) de la arteria coronaria derech y 2) el de la arteria coronaria i quierda. La causa más frecuen· de isquemia del miocardill- se lesiones obstructivas ateroscl réticas que reducen en más d 70% la luz del vaso:; son úP.i.c• o múltiples, y ocurren princ.-.pé mente en los segmentos pro> males.
dad es de tal magnitud que la sitúa entre los padecimientos de mayor trascendencia
epidemiológica. En esta segunda parte de esa mesa, se
tratarán las principales características de la arteriosclerosis coronaria y su manejo médico y quirúrgico. Dr. Barragán, antes de iniciar el tema, me parece conveniente recordar la anatomía de las arterias coronarias . Dr. Barragán La circulación ª~'erial coronaria se compone de dos sistemas.: 1 ) el de la arteria coronaria derecha y 2) el de la arteria coronaria izquierda.
La arteria coronaria derecha nace del ostium situado por arriba de la valva sigmoidea aórtica anterior y se dirige hacia la derecha, siguiendo el surco auriculoventricular derecho. En este trayecto, da origen a la arteria del nodo sinusal y a la rama del cono ventricular derecho, las que se distribuyen en estas regiones. La coronaria
derecha llega al borde agudo del ventrículo derecho en donde se desprende la "rama del margen agudo", y continúa hacia atrás
para llegar al surco interventricular poste
rior a nivel de la cruz del corazón. En este lugar, se divide en dos ramas: la arteria coronaria descendente posterior que conti
núa por el surco interventricular posterior
dividiéndose en ramos que irrigan el tercio
inferior del septum interventricular; y la arteria auriculoventricular derecha que en el 90 por ciento de los casos se encarga de irrigar el sistema de conducción auriculoventricular, incluyendo al nodo.
Se dice que la circulación coronaria tiene dominancia derecha cuando la arteria descendente posterior nace de la arteria coronaria derecha; esto ocurre en el 85 por ciento de las personas.
El tronco de Ja arteria coronaria izquierda nace por arriba de la sigmoidea aórtica izquierda, se sitúa por detrás de la arteria pulmonar, y se divide en dos ramas principales: la arteria coronaria descendente anterior y la arteria circunfleja. La primera corre a lo largo del surco interventricular anterior hasta llegar a la punta del corazón. En este trayecto, se desprenden varios ramos diagonales -el primero de ellos de mayor calibre- que irrigan la cara anterior del ventrículo izquierdo. Además, origina ramas septales que se destribuyen en los dos tercios superiores del septum interventricular y ramos ventriculares derechos y se anastomosan con la rama del cono de la coronaria derecha para formar el "círculo de Vieussens".
La arteria circunfleja se dirije hacia atrás y a la izquierda; continua entre el surco auriculoventricular izquierdo y la base de la orejuela izquierda para ir a dividirse en ramas ventriculares izquierdas" que se distribuyen en el borde obtuso y en la cara lateral del ventrículo izquierdo, y ramás posterolaterales que irrigan la cara posterolateral del ventrículo izquierdo. En el 1 O por ciento de los casos da origen también a la arteria descendente posterior, siendo en este caso la coronaria izquierda quien
tiene la dominancia en Ja circulación co
ronaria. En la mesa redonda
anterior se mencionó que la placa de atero-
Fig. 1. C1rculac1ón arterial coronaria Arteria coronaria derecha
o
D SE
MD DP VI
AV VD co
Surco interventricular
anterior
/ Anillo ouriculo· ventricular
Coronaria derecha Rama de•I seno Marginal derecha Descendente posterior Ramas ventriculares izq. Ramas del nodo A-V Ramas ventriculares der. Rama del cono
ma es la lesión básica de la arteriosclerosis, y que ésta evoluciona con frecuencia a la fibrosis ocasionando disminución de la luz del vaso e isquemia del tejido situado más allá de la obstrucción. Dr. González Her~osillo, ¿qué importancia tiene la distribu
. ción del daño en las arterias coronarias? Dr . González Hermosillo Las lesiones obstructivas producidas por la arteriosclerosis de las arterias coronarias son la causa más frecuente de isquemia del miocardio. La mayoría de las obstrucciones importantes, o sea aquéllas que reducen en más de 70 por ciento Ja luz del vaso, ocurren principalmente en los segmentos proximales de las arterias coronarias. Las obstrucciones pueden ser únicas o múltiples, y afectar uno
Fig. 2. Circulación arterial coronaria . Tronco de la arteria coronaria izquierda y arteria circunfleja.
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Tronco de la artfüia Circunfleja Rama del seno Marginal izquierda Descendente anterior Ramas diagonales Ramas septales
o varios vasos. La distribución anatómica de esas arterias desempeña un papel importante en las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
El segmento intermedio de la arteria coronaria derecha, o sea el comprendido entre el origen de las arterias marginales y la descendente posterior, es el más afectado de todo el árbol coronario. Le siguen en orden decreciente las lesiones de la mitad proximal de la artería descendente anterior, el segmento inicial de la coronaria derecha, el segmento anterior de la arteria circunfleja, las porciones distales de la arteria coronaria descendente anterior y de la descendente posterior.
En un proceso obstructivo arterial, la alteración hemodinámica depende de dos factores: 1) el grado de estrechez arterial y 2) la compensación de la circu-
Dr. Sánchez Torres La alteración
hemodinámica de un proceso obstructivo arterial es-
tá vinculado a dos factores principales: 1 ) el grado de estrechez arterial y 2) la compensación hemodinámica que realiza la circulación colateral. Dr.
lación colateral. La circulaciór colateral se abre por el gradien te de presión arterial originad; en la estrechez, y gracias a fac tores humorales y neurogénico: aun poco conocidos, evltand1 así el daño al músculo cardlacc
Barragán, ¿qué nos dice usted de esto último?
Dr. Barragán La circulación colateral desempeña un importante papel en la hemodinarnia de Ja arteriopatía coronaria. Esta última tiende a evolucionar lentamente, y como ya se dijo, obstruir las porciones proximales de las arterias coronarias. Debido a que el Jecho coronario distal no suele tener lesiones obstructivas importantes, es posible que, a través de anastomosis arteriales, se restablezca un flujo sanguíneo proveniente de territorios coronarios normales o menos afectados. El mecanismo que abre la circulación colateral depende del gradiente de presión arterial que se origina en el sitio de la estrechez, y de factores humorales y neurogénicos locales pobremente conocidos. En esta forma, a veces se logra una verdadera revascularización fisiológica que permite que el músculo cardiaco permanezca idemne; pero, en otros casos, una falla del proceso favorece la isquemia y la necrosis de miocardio, esto último, sobre todo, en presencia de daño oclusivo
extenso, aunque a veces hay pacientes que sobreviven a grandes oclusiones de los troncos principales con poca sintomatología.
La circulación colateral puede provenir de la misma arteria ocluida (homocoronaria) , o de otros vasos coronarios (heterocoronaria) . Ejemplos frecuentes de circulación colateral son : el círculo de Vieussens ya mencionado, y las anastomosis existentes entre la arteria descendentes anterior, rama
de la coronaria izquierda, y la arteria descendente posterior, rama de Ja coronaria
derecha, éstas pueden funcionar en ambos
sentidos, dependiendo del vaso proximal ocluido.
Dr. Sánchez Torres Tradicionalmente, se
ha considerado que el infarto del miocardio es consecuencia de una oclusión aterosclerosa aguda de una arteria coronaria, aunque hay algunos casos poco frecuentes de infarto sin oclusión arterial, secundario a choque o hemorragia grave. Hace algunos años, se consideró que la trombosis coronaria era más bien consecuencia que causa del infarto del miocardio, puesto que en algunas series, como la de Master en 1941 y la de Ehrlich en 1964, se encontró una baja asociación entre estas dos situacione'>. Si bien es cierto que en los infartos subendocárdicos la trombosis coronaria es baja (alrededor del 15 % ) , estudios cuidadosos como el de Harland en 1961, o el de Page en 1971, han revelado la presencia de trombos arteriales en el 90 por ciento de los casos de infartos miocárdicos de cualquier localización.
Este dato, unido a la observación de Roberts de que existe una asociación estrecha entre la zona necrótica y la obstrucción de la arteria que le suministra sangre, apoyan el punto de vista tradicional arriba mencionado. En el Instituto de Cardiología se encuentran trombos en la mayoría de las autopsias. Dr. Chávez Rivera ¿Cuáles son las consecuencias morfológicas de la isquemia sobre las fibras miocárdicas?
ilor·&-_')lógicamente, se distinguen res zonas afectadas: 1) la is¡uémica, 2) la de la lesión, y 1) la de necrosis. La hipoxia niocárdica puede ser aguda o :rónica, generalizada o parcelar1
r reversible o Irreversible.
tendencia a la citolisis.
Dr. Chávez Rivera Se distinguen clásicamente tres zonas : la isquémica, la de lesión, y la de necrosis. Todas ellas implican, en grado variable, Se observan los s.i-
guientes cambios celulares : depleción de glicógeno, acumulación de grasas en el sarcoplasma, disrupción de los lisosomas, dilución del nucleoplasma con marginación de la cromática, alteraciones mitocondriales, miolisis del sarcómero y destrucción miofibrilar, entre otras. La etapa más avanzada es la necrosis celular que es una citolisis irreversible.
Arteriosclerosis Coronaria
Dr. Sánchez Torres En realidad, la isquemia coronaria significa hipoperfusión sanguínea, ya sea que aparezca en reposo o cuando aumentan las demandas metabólicas del corazón, como sucede en el ejercicio o durante las emociones. ¿Cuáles son las consecuencias bioquímicas de esta alte·· ración? Dr. Chávez Rivera La gran consecuencia de la hipoperfusión es la hipoxia miocárdica, y puede ser aguda o crónica, generalizada o parcelar, y reversible o irreversible. Cuando el trastorno circulatorio que la origina es de cierto nivel, se desplaza la respiración tisular de la forma aeróbica a la anaeróbica. En una área isquémica existen diversos grados de alteración funcional, desde la zona de reversibilidad total hasta la necrótica con cambios anatomofuncionales irreversibles, donde la respiración es ya nula; y con acidosis máxima e incapacidad de producción o utilización de la energía vecina. Esto explica la deficiencia contráctil de la zona, el nulo trasporte iónico, y la ausencia de síntesis protéica. Ante la caída de presión tisular del oxígeno, aparece aumento de la glicólisis y de la glicogenólisis, exceso de piruvatos y lactatos, y acidosis metabólica local. A nivel mitocondrial, hay daño en el control oxidativo y respiratorio, con disminución en la producción de energía; el déficit en producción o utilización de ésta es el responsable del trastorno mecánico y de la disminución en la electrogénesis. Dr. Sánchez Torres ¿Qué tanta importancia tiene este último fenómeno en el diagnóstico de la entidad? Dr. Chávez Rivera El fenómeno eléctrico normal depende de la integridad de ciertos mecanismos biofísicos y bioquímicos que regulan el trasporte iónico transcelular e intracelular, y que resultan alterados por la isquemia. Esta última vuelve anormal al potencial de reposo transmembrena y al potencial de acción .. El primero asciende, indicando una disminución de la polarización diastólica de la célula, y el segundo se inscribe más lentamente y por lo tanto prolon-
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ga la repolarización. Esto explica las alteraciones en el automatismo, la conducción y la excitabilidad del fenómeno eléctrico que se expresan en el electrocardiograma por modificaciones de la onda T, el segmento ST, la onda Q, y la aparición de arritmias en las que no son infrecuentes los fenómenos de reentrada que se deben a las distintas velocidades de ~"~polarización entre los zonas isquémio:s y normales que dan tiempo a que un P.~tímulo excite de nuevo a las fibras quP se recuperaron tempranamente.
1 La angina de pecho y el infarto ; del miocardio son los principales ' cuadros de presentación de la · arteriosclerosis coronaria. La , primera es el dolor paroxístico t debido a isquemia del miocar-
dio; es de carácter constrictivo, ~ opresivo o terebrante y se·
acompaña de ansiedad y sensación de muerte inminente; es de localización retrosternal y puede irradiar a brazo izquierdo, tórax y otras partes. El paciente está sudoroso, pálido, con taquicardia y elevación moderada de la presión arterial.
Dr. Sánchez Torres Los grandes cuadros de presentación de la arteriosclerosis coronaria son la angina de pecho, ( angor pectoris) el infarto de miocardio, el edema agudo del pulmón, la insufificiencia cardiaca congestiva, el choque cardiogénico, la embolia periférica y las arritmias cardiacas. Las dos
primeras son las más frecuentes y características de esa cardiopatía, junto con el síndrome intermedio. Sin embargo, con frecuencia, varias de estas manifestaciones se imbrican entre sí.
La angina de pecho puede definirse como el dolor paroxístico que depende de isquemia del miocardio, casi siempre tiene características clínicas distintivas y aparece cuando los requerimientos de oxígeno del miocardio son superiores a los que proporciona la circulación coronaria. La arteriosclerosis coronaria es la dausa principal de este síndromt'( -según Zoll en el 90 por cie.nto de los c1'sos- , aunque hay excepciones. Dr. González Hermosillo ¿Cuál es el cuadro clínico de esa entidad? • Dr. Gasa• tteMtOeClte La descripción
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del cuadro clínico de la angina de pecho que hizo Heberden en 1768 aún es válida. En la mayoría de los enfermos, los episodios de angina aparecen durante el ejercicio, los alimentos, estados emocionales y hasta en reposo. Se trata de un dolor de intensidad variable, de carácter constrictivo, opresivo o terebrante, que se acompaña de ansiedad y a veces de sensación de muerte inminente. La localización típica es retrosternal con irradiación al hombro, brazo izquierdo, a lo largo de la cara antera-interna del antebrazo y mano; pero puede tener otras localizaciones e irradiaciones, inclusive fuera del tórax (maxiliar inferior, un brazo, etc.). No todos los pacientes se quejan de dolor, algunos sólo tienen una vaga sensación ardorosa o dificultad para respirar asociada a un factor precipitante.
El comienzo y la desaparición del dolor son graduales, los paroxismos de angina rara vez duran más de 15 minutos, y suelen desaparecer con los nitritos de acción rápida, el reposo, o cuando cesa la acción del factor precipitante. Una pronto respuesta ( 3 minutos o menos) a la nitroglicerina es clásica de la angina; sin embargo, algunos individuos pueden presentar respuesta retardada o falta de respuesta.
Durante el ataque anginoso, suele presentarse palidez, sudor frío, taquicardia y elevación moderada de la tensión arterial. En algunos pacientes, se observa galope auricular o soplo sistólico apical durante un ataque.
Dr. Sánchez Torres ¿Es suficiente el cuadro clínico para efectuar el diagnóstico de angina de pecho? Dr. González Hermosillo Aunque casi siempre la história clínica permite hacer el diagnóstico, debe recurrirse a la electro-
La historia clínica casi siempr hace el diagnóstico de angin. de pecho; el electrocardiogram. lo corrobora y a veces sustenté
1 y aunque suele resultar norma en reposo se altera con la prue ba de esfuerzo. La arteriografü coronaria es el procedimientc más sensible y específico par; localizar obstrucciones en coro
narias. El riesgo de desCr 'a un Jnt.ne es mayor en angino sos, sobre todo en varones, y lé
REV. FAC. MEO. MEX.
iortalidad proporcional al daño iiocárdico, el número de vasos fectados, y el grado de alteraión de éstos.
cardiografía corroborarlo
para o, a
veces, para sustentarlo. Sin embargo, el electrocardiogra
ma de reposo suele ser normal en cerca de 75 por ciento de los casos; como lo encontró Sodi Pallares hace algunos años, pero el registrado durante el ejercicio o durante una crisis anginosa muestra alteraciones sugestivas de isquemia miocárdica, como son desniveles negativos o positivos del segmento R-ST y trastornos del ritmo o de Ja conducción cardiaca.
La sensibilidad del electrocardiograma para descubrir la insuficiencia coronaria latente aumentó significativamente con el advenimiento de la electrocardiagrafía dimímica. En la actualidad, se ha divulgado el uso de las pruebas de esfuerzo en banda sin fin o en bicicleta ergométrica, y la grabación del electrocardiograma (Holter) durante las actividades rutinarias del paciente.
Recientemente, se ha desarrollado una técnica que combina la prueba de esfuerzo con la evaluación de la perfusión miocárdica regional mediante la inyección de radioisótopos ; desafortunadamente, su alto costo limita su utilidad diagnóstica.
A pesar del rápido desarrollo de los métodos no invasores para el diagnóstico de la cardiopatía coronaria, la arteriografía coronaria sigue siendo el procedimiento diagnóstico más sensible y específico para localizar las obstrucciones en el árbol coronario. En 95 por ciento de los pacientes con angina de pecho estable típica, el angiograma coronario revela obstrucciones unio plurivasculares de grado diverso. Dr. Sánchez Torres ¿Cuál es Ja experiencia del Instituto de Cardiología en el diagnóstico de la angina de pecho utilizando la prueba de esfuerzo? Dr. González Hermosillo Estudios reali zados por los Dres. Martínez Ríos y Salazar y Varela, demostraron que, en el 89.7 por ciento de los casos de angina de pecho con prueba de esfuerzo positiva, existe una lesión obstructiva mayor del 70 por ciento de
Arteriosclerosis Coronaria
la luz, en por lo menos una arteria coronaria. Por otra parte, en 75 por ciento de los sujetos con angor postinfarto, este examen también fue positivo. Se trata de un método diagnóstico de buena sensibilidad. Dr. Sánchez Torres ¿Cuál es el pronóstico del cuadro? Dr. González Hermosillo El conocer la historia natural de la enfermedad coronaria es indispensable para su manejo adecuado. El estudio realizado en Framingham Mass, mostró que 25 por ciento de los pacientes con angina desarrollan un infarto del miocardio en 5 años. La mitad de los pacientes mayores de 45 años sufrieron un infarto en ocho años. Sin embargo, el ries go de tener esta complicación es menor en las mujeres con angina que en los hombres, y se acerca al de la población general.
En los enfermos con angina de pecho, el promedio de mortalidad anual es del 4 por ciento. Sin embargo, en la llamada angina inestable o cambiante, los índices de mortalidad son de 20 por ciento en el primer año y 5 por ciento por cada año subsecuente. En términos generales, la mortalidad es proporcional al daño miocárdico (historia de infartos previos, cuadros de insuficiencia cardiaca), al número de los vasos afectados y el grado de la alteración de éstos ¿Cuáles son los resultados de los esfuerzos quirúrgicos para disminuir este riesgo, en los casos en los que la indicación es más precisa?
Dr. Barragán La indicación quirúrgica del síndrome anginoso depende básicamente de los hallazgos en la cinecoronario - angiografía que revela la distribución y ex
tensión del daño co r o n ar io, y la magnitud de la disfunción del ventrículo izquierdo.
La indicación qu1rurgica depende de los hallazgos de la coronariografía, y es indiscutible en presencia de obstrucciones de más del 60 % del tronco de la coronaria izquierda o del 70% de la luz proximal de los tres troncos coronarios principales. En estos casos, mejora la esperanza de vida del paciente. Cerca del 10% de los anginosos son operables, los demás son tributarios de tratamiento médico.
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En la actualidad, es indiscutible Ja indicación quirúrgica en obstrucciones de más del 60 por ciento del tronco de la coronaria izquierda. En un grupo de pacientes con esta lesión estudiado por Harre! en Alabama, la mortalidad fue de 52 por ciento en pacientes tratados médicamente y observados durante 22 meses; en cambio en los sujetos en que se implantó un puente aortocoronario la mortalidad fue más baja.
Otro tipo de lesión oclusiva que tiene indicación quirúrgica bien fundada, es la llamada "equivalente de tronco". Se trata de lesiones oclusivas de más del 70 por ciento de la luz proximal de los tres troncos coronarios principales: la coronaria derecha, la de~cendente anterior y la circunflej a, que para fines hemodinámicos establecen un déficit de irrigación semejante al producido por la oclusión del tronco principal de la arteria coronaria izquierda. Aquí también, la sobrevida quirúrgica ha sido superior a la médica. El tratamiento quirúrgico de esta situación exije de la colocación de 2 ó 3 puentes aortocoronarios. El por
centaje anual de muertes observado por Sheldon en un grupo de 1000 pacientes de arteriopatía coronaria en los que se practicó cirugía derivativa aortocoronaria, fue de 4.8 por cien•o, en comparación con 9.3 por ciento en 469 casos equivalentes tratados médicamente.
Dr. Sánchez Torres ¿En qué otros casos existe indicación quirúrgica? Dr. Barragán En los sujetos con daño univascular o bivascular coronario, la revascularización constituye un motivo de amplia polémica; con excepción quizás de la lesión aislada de la circunfleja en la que la comparación de la mortalidad quirúrgica y médica en 5 años ha sido bastante baja -alrededor del 2-5%- y semejante en ambos
tipos de tratamiento, por lo que, en la mayoría de los casos esta lesión no debe operarse . En otras estreoheces, es dudoso el beneficio de Ja cirugía, ya que no se sabe
que efecto tiene sobre la evolución natural de la enfermedad. En el momento actual muchos grupos médico-quirúrgicos conside-
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ran obligado realizar la revascularización en los casos de obstrucción mayor del 70 por ciento del nacimiento de la arteria descendente anterior, evitando así el daño miocárdico que ésta suele ocasionar, ya que con frecuencia produce infartos muy graves, aneurismas ventriculares, y mortalidad importante.
Dr. Sánchez Torres En el momento presente se efectúan observaciones cuidadosas de estos últimos grupos, con el objeto de dar mayor validez científica a la indicación quirúrgica. Además, cabe recordar que para que esta cirugía resuelva el problema hemodinámico debe existir un lecho distal permeable, lo cual no es lo más frecuente. Por otra parte, cuando la clínica, la ventriculografía o los hallazgos hemodinámicos indican una pobre reserva miocárdica éste tipo de tratamiento está contraindicado.
De lo anterior se colige que la mayoría de los casos con angina de pecho no son candidatos a cirugía, aunque la indicación debe tenerse en cuenta en todos. En el Instituto de Cardiología, sólo se opera cerca del 1 O por ciento de los casos en los que se realiza coronariografía. Por lo tanto es importante el manejo terapéutico médico de los casos restantes. ¿Cuáles son los lineamientos generales del tratamiento médico?
Dr. González Hermosillo El tratamiento médico de la angina de pecho tiene como objetivos primordiales los siguientes: 1 ) prevenir o disminuir la frecuencia e intensidad de los ataques, y 2) evitar la progresión de la enfermedad a in
farto del miocardio.
Por desgracia, este
El propósito del manejo médico de la angina de pecho es 1) prevenir o disminuir la frecuencia e intensidad de los ataques, y 2) evitar el progreso de la enfermedad. En primer lugar debe intentarse modificar los factores contribuyentes y los de riesgo. En segundo lugar administrar fármacos como nitroglicerina (durante el ataque) , bloqueadores beta, y realizar programas de entrenamiento (en controversia).
último objetivo dista mucho de haberse
alcanzado, pues no hay prueba alguna de
que el tratamiento modifique la evolución natural de esta enfermedad.
El tratamiento debe basarse en la identificación y la modificación favorable de los factores que contribuyen a la producción de la isquemia miocárdica, ya sea por aumento de la utilización de oxígeno por el miocardio (obesidad, hipertiroidismo, hipertensión sistémica, etc.), o por disminución del aporte de oxígeno, (anemia) . Además, deben corregirse los factores de riesgo que se señalaron en esta mesa redonda, con la esperanza de disminuir la progresión de la ateros;clerosis. Dr. Sánchez Torres ¿En qué consiste del tratamiento farmacológico? Dr. González Hermosillo La eficacia de la nitroglicerina en el tratamiento de la angina de pecho se conoce desde hace más de un siglo. Esta droga alivia este síndrome en 2 a 5 minutos, y puede aumentar la tolerancia al ejercicio si se toma en forma profiláctica. De hecho, un dolor torácico que no mejora con este medicamento, debe considerarse no isquémico, o resultado de una enfermedad avanzada con angina inestable, síndrome preinfarto o infarto del miocardio. Los nitritos de acción prolongada como el dinitrato de isosorbide, producen resultados similares a los de la nitroglicerina sublingual, pero de mayor duración.
La acción farmacológica básica de los
Arteriosclerosis Coronaria (continuará)
mtntos es la relajación del músculo liso vascular. Este efecto produce dilatación arteriolar sistémica con caída de las resistencias periféricas y fundamentalmente venodilatación que reduce el retomo venoso al corazón; mediante estos mecanismos, se consigue un descenso de las demandas de oxígeno del miocardio.
Los· bloqueadores beta también han demostrado un efecto terapéutico que se ejerce al reducir el cronotropismo y el inotropismo cardiaco y, por lo tanto, el consumo de oxígeno del miocardio. Elliot revisó 22 series de la literatura y encontró que el 74.7 por ciento de los enfermos tuvieron una mejoría sintomática. Los agentes bloqueadores de la corriente de calcio, como el verapamil y la nifedipina, son fármacos capaces de reducir los requerimientos de oxígeno del miocardio al disminuir la frecuencia y contractilidad cardiaca, y la presión arterial; pero su empleo aún no está ampliamente aceptado. Dr. Sánchez Torres Recientemente, se ha pensado que el entrenamiento físico con
programas de ejercicio isotónico, de tipo aeróbico, es benéfico para un número importante de pacientes anginosos, ya que ello incrementa su tolerancia al esfuerzo y
posiblemente modifica el pronóstico de la enfermedad. Empero, se trata de un tema controvérsico.
Lea en los próximos números:
Mesas redondas: embarazo - Trastornos de conducta en los niños - El laboratorio en el diagnóstico - Síndrome ictérico - Infertilidad y esterilidad -Complicaciones médicas del - Síndromes hemorragíparos
embarazo - Trastornos del sueño - Complicaciones quirúrgicas del - Patología de la hipófisis
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