ARIA - Sesión Académica del CRAIC

Asesor: Dr. José Antonio Buenfil López

Dra. Cindy Elizabeth de Lira QuezadaR1 de Alergia e Inmunología Clínica

Dra. de LiraCRAIC Mty

Historia

Descripciones de RA en escritos Islámicos del

siglo IX. Europa Siglo XVI Siglo XIX América

Guía ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) 2008 Update p. 8Dra. de LiraCRAIC Mty

La rinitis alérgica es un problema de salud global que afecta apersonas de todas las culturas y estratos socioeconómicos.

500 millonesde personas

con RA

• La rinitis alérgica es una enfermedadrespiratoria crónica importante debido a:

– Prevalencia

– Impacto en calidad de vida

– Impacto laboral/ rendimiento escolar

– Trastorno económico

– Su relación con asma

RINITIS ALÉRGICA

Definición de rinitis

• Es la inflamación de la mucosa nasalcaracterizada por síntomas que incluyenrinorrea anterior o posterior, estornudos,congestión nasal y/o prurito.

• ≥ 2 días consecutivos con duración > 1 hora

• La rinitis alérgica es la forma más común derinitis de origen no infeccioso.

Prevalencia

• La prevalencia para rinitis estacional varía de1% a 40% por medio de cuestionarios,mientras que la perenne es de 1% a 13%.

• La alergia a ácaros en más frecuente en el estede Asia, América Latina y regiones tropicales.

Prevalencia

• Afecta a 20% de la población adulta de Estados Unidos e incluso a 40% de los niños.

• En México se encontró una prevalencia estimada total de 4.6%.

ARIA México 2014. Adaptación de la Guía de Práctica Clínica ARIA 2010 para México. Metodología ADAPTE.Revista Alergia México 104; 61 (Supl. 1): S19

Prevalencia

42% de los niños de hasta 6 años fueron diagnosticados con rinitis alérgica por médicos.

CentroSíntomas nasales

y oculares

actuales

Diagnóstico de RA

en alguna ocasión

Rinoconjuntivitis

actual

Rinoconjuntivitis

Cd. Victoria 7.3% 3.6% 6.7% 0.5%

Cd. de México

(1)17.7% 4.3% 16.2% 0.8%

Cd. de México

(3)18.3% 4.0% 17.8% 1.3%

Cuernavaca 7.4% 4.7% 7.2% 0.5%

Mexicali 12.2% 6.7% 11.3% 0.8%

Monterrey 8.3% 6.6% 8.2% 0.5%

Mérida 13.5% 12.0% 13.5% 1.6%

Toluca 7.3% 4.0% 7.3% 0.3%

Villahermosa 14.9% 9.5% 13.9% 1.0%

Total del País 12.1% 6.1% 11.6% 0.8%

Prevalencia de Rinitis y Rinoconjuntivitis en México: ISAAC Fase III (6 a 7 años)

Prevalencia de Rinitis y Rinoconjuntivitis en México:

ISAAC Fase III (13 a 14 años)

CentroSíntomas nasales

y oculares

actuales

Diagnóstico de RA

en alguna ocasión

Rinoconjuntivitis

actual

Rinoconjuntivitis

Cd. Victoria 19.7% 2.9% 17.6% 1.7%

Cd. de México

(1)23.7% 5.7% 13.1% 0.7%

Cd. de México

(2)13.2% 2.2% 12.8% 1.1%

Cd. de México

(3)16.2% 2.7% 14.7% 0.6%

Cuernavaca 7.2% 10.6% 7.1% 0.2%

Mexicali 28.8% 1.4% 28.1% 0.5%

Monterrey 13.4% 4.6% 13.1% 0.5%

Mérida 15.7% 4.0% 15.7% 1.4%

Toluca 11.5% 3.8% 10.6% 0.8%

Villahermosa 19.4% 8.0% 17.7% 1.4%

Total del País 17.6% 4.3% 15.4% 0.9%

Centro

6 – 7 años 13 – 14 AÑOS

Asma Rinitis Dermatitis Asma Rinitis Dermatitis

VERACRUZ 13.3

MERIDA 12.6 36.5 8.3 13 40.8 3.4

CD VICTORIA 8.5 21.0 2.1 14.4 34.9 4.8

DF NORTE 6.8 42.1 9.9 29.4

DF SURESTE 3.6 46.6 3.8 29.6

DF CENTRO 8.9 56.6 9.9 35.1

TIJUANA 8.0 24.5 0.7 8.6 28.1 2.0

MONTERREY 5.8 7.1 3.1 7.2 4.8 1.6

Prevalencia de asma, rinitis y dermatitis en niños de 6 y 7 años endiferentes ciudades de México ISAAC

Clasificación

Rinitis

Infecciosa

bacteriana

alérgica

persistente

intermitenteocupacional

Inducida por fármacos

hormonal

Otras causasNARES, atrófica,

emocional

idiopática

Clasificación

Rinitis Alérgica

Leve:-Actividad diaria

normal

-Sueño normal

-Actividad escolar y laboral normal

-Sin síntomas problemáticos

Moderada/Grave:

-Impedimento de actividades diarias

-Sueño anormal

-Actividades escolares o laborales alteradas

-Síntomas problemáticos

Síntomas persistentes:

> 4 días por semana

y > De 4 semanas

Síntomas intermitentes:

< 4 días por semana

y < de 4 semanas

Clasificación previa

Rinitis alérgica

Estacional

alérgenos extramuros

(Pólenes, hongos)

Perenne

alérgenos intramuros

(ácaros, hongos, cucarachas)

Ocupacional

Factores de riesgo

• Enfermedad multifactorial inducida porinteracciones genéticas y ambientales.

• No se ha encontrado relación entreprematurez, edad materna, peso bajogestacional o asfixia perinatal con rinitisalérgica.

Factores de riesgo

• Mayor riesgo en migrantes de países en desarrollo a industrializados.

• Estilo de vida y factores ambientales representan mayor riesgo que etnia.

Exposición a alérgenos

• Los alérgenos son antígenosque inducen y reaccionan conanticuerpos IgE específicos.

• Pueden ser de origen:– animal– insectos– plantas– hongos– fuentes ocupacionales

La alergia detectada con másfrecuencia en pacientes conrinitis alérgica en México es alácaro del polvo casero.

• Nomenclatura (WHO/IUIS)• Der p 1

-Dermatophagoides pteronyssinus

género especie

Número arábico

Guía ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) 2008 Update p. 27ARIA México 2014. Adaptación de la Guía de Práctica Clínica ARIA 2010 para México. Metodología ADAPTE.Revista Alergia México 104; 61 (Supl. 1): S31

Crecen en temperaturas húmedas y cálidas > 20º

Prácticamente inexistentes en sitios

Tamaño va de 10 a 100 um.

Reacción cruzada.

Depósito en narinas y ojos

Alérgenos encontrados en saliva, glándulas

sebáceas, orina y pelo. Fel d 1 y Can f 1 son los

alérgenos más importantes.

Dermatophagoides y Euroglyphus

PólenesAnemófilos y entomófilos

Caspa y proteínas de animales

Esporas de 3 a 10 um.

Gran penetración a sistema respiratorio.

Cándida albicans y saccaromyces cerevisiae

Alérgeno en secreciones gastrointestinales y

caparazón.

Hongos Levaduras Cucarachas

Guía ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) 2008 Update p. 28-31Dra. de LiraCRAIC Mty

Ciprés

abedul

Frutas y/o verduras

Melón

Tomate

chabacano

LátexPlátano

Reacción cruzada

Prurito en labios, lengua, mucosa oral, sialorrea y edema de labios

Guía ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) 2008 Update p. 32Dra. de Lira

CRAIC Mty

Alérgenos alimentarios

• La rinitis es un síntoma común en pacientes con alergia alimentaria e involucro de órganos múltiples.

• En lactantes < 6 meses, los alérgenos principales son leche de vaca y soya.

Hasta 50% de los lactantes con alergia a leche de vaca presenta rinitis .

FISIOPATOLOGÍA

J ALLERGY CLIN IMMUNOL VOLUME 125, NUMBER 2 2010

Respuesta alérgica temprana y tardía

Respuestas duales en 40-50% de los casos.

Mecanismos dependientes de IgE

Mecanismos no dependientes de IgE

enzimas proteolíticas de

alérgenos

Activación de células epiteliales

Respuesta Th2

Inducción de citocinas y

quimiocinas

Inflamación de vía aérea

Teoría de la higiene

Th1 Th2

Exposición temprana a agentes

infecciosos

Ambiente estéril = alergia

Marcha atópica

Evolución natural de enfermedades atópicas de acuerdo a edad, las cualesson dependientes de IgE con diferente expresión clínicas y misma patogenia.

Relación asma y rinitis alérgica

La prevalencia de asma en pacientes con rinitis

alérgica varía del 10%-

90% de los pacientes con asma presentan

rinitis alérgica.

Guía ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) 2008 Update p. 9 Dra. de LiraCRAIC Mty

Diagnóstico

ARIA México 2014. Adaptación de la Guía de Práctica Clínica ARIA 2010 para México. Metodología ADAPTE.Revista Alergia México 104; 61 (Supl. 1): S18Dra. de Lira

CRAIC Mty

Exploración física

ojeras saludo alérgico pliegue de Dennie Morgan

surco nasal transverso

hipertrofia de cornetes

palidez de mucosaDra. de LiraCRAIC Mty

Síntomas sugestivos de rinitis alérgica

Síntomas sugestivosde rinitis alérgica

Síntomas usualmente NOasociados a rinitis alérgica

2 o > o los siguientes síntomas durante > 1 hr en mayoría de días:Rinorrea hialinaEstornudos (paroxísticos)Obstrucción nasalPrurito nasal+/- conjuntivitis

Clasificar y valorar gravedad

-síntomas unilaterales ++++-obstrucción nasal sin otros síntomas-rinorrea mucopurulenta-rinorrea posterior (descarga)

moco espesosin rinorrea anterior

-dolor-epistaxis recurrente-anosmia

Historia:

• Rinorrea • Obstrucción • Estornudos/prurito.

2 ó más síntomas por > de 1 hora en la mayoría de los días.

Estornudos

Rinorrea

Prurito

Obstrucción

Ritmo Diurno

Especialmente en salvas.

Acuosa anterior y posterior

Variable

Empeora durante el día

Poco o nada

Mucosidad principalmentePosterior

Frecuentemente grave

Día y noche

“Estornudadores” “bloqueados”

Diagnóstico: pruebas cutáneas

• Las pruebas cutáneas por punción son un método importante de diagnóstico para enfermedades alérgicas mediadas por IgE.

Diagnóstico

• Pruebas intradérmicas

• Pruebas prick-prick

• Pruebas de parche atópico

Guía ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) 2008 Update p. 64-65 Dra. de LiraCRAIC Mty

Diagnóstico

• Controles negativos: diluyentes utilizados paraconservar los alérgenos de las vacunas.

• Controles positivos: se utilizan para detectar lasupresión de medicamentos o enfermedad asícomo determinar variaciones en el desempeñotécnico.

• Se realiza medición de la pápula de las pruebascutáneas 15 minutos posterior a su aplicación.

Factores que

afectan pruebas cutáneas

Calidad del extracto

de alérgeno

Medicamentos

Variación estacional

Diagnóstico

• Medición de IgE total sérica

– No se recomienda que se utilice para el tamizaje o diagnóstico de alergia debido a su poca especificidad.

• Medición de IgE específica: Valor predictivo para diagnóstico de alergia es del 85% sin embargo es necesario correlacionar con pruebas cutáneas con alérgenos.

Pruebas nasales

• Las pruebas de reto de nariz se utilizan en investigación sinembargo son importantes en el diagnóstico de rinitisocupacional.

• Indicaciones para pruebas de reto:

– Discrepancias entre historial de rinitis alérgica y pruebas.– Diagnóstico de rinitis ocupacional.– Previo a inmunoterapia para rinitis alérgica (raro su uso).– Para investigación.

• Lisina-aspirina: Se recomienda el reto nasal comosustituto de la prueba oral en la intolerancia a aspirina.

Citología nasal

• Evalua la celularidad predominante en la mucosa nasal al tomar una muestra de la superficie de la mucosa del cornete nasal inferior con un rhinoprobe rm la cual se tiñe con el colorante wrigth-giemsa y observarse al microscopio.

Células epiteliales no escamosas:

1. Columnares no ciliadas

2. Células de Goblet

3. Basales

4. Columnares ciliadas

Jalowayski A. Guía para el diagnóstico por citología nasalDra. de LiraCRAIC Mty

Células de Goblet

Eosinófilos Neutrófilos

Mastocitos Basófilos

Citología nasal

Jalowayski A. Guía para el diagnóstico por citología nasalDra. de LiraCRAIC Mty

Rinomanometría

• Medición de flujo y presión en fases del ciclo respiratorio para identificar problemas respiratorios a nivel nasal.

• Tipos de obstrucción:vasomotora: responde a

vasoconstrictor.mecánica: no responde a

vasoconstrictor.mixta: ambos componentes.

Comorbilidades de rinitis alérgica

Conjuntivitis RinosinusitisPólipos nasales

Hipertrofia adenoidea

Disfunción tubárica

Otitis media supurada

Laringitis ERGE

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Diagnóstico diferencial

Rinosinusitis con o sin pólipos nasales

Tumores

-benignos

-malignos

Granulomas

-infecciosos

-granulomatosis de Wegener

- sarcoidiosis

Rinorrea de líquido cefalorraquídeo

Defectos ciliares

Factores mecánicos

-septum desviado

-hipertrofia de cornetes

-hipertrofia adenoidea

-cuerpos extraños

-atresia de coanas

Síntomas nasales relacionados a factores

químicos y físicos

-deportistas (nariz del esquiador y nadador)

Rinitis en fumadores

-alteración en aclaramiento mucociliar

-inflamación eosinofílica

Rinitis por alimentos

-rinorrea producida por capsaicina, colorantes

y/o conservadores

NARES: rinitis eosinofílica no alérgica

-Rinitis senil

Rinitis atrófica

Klebsiella ozaenae

Congestión, hiposmia y cacosmia

Otras causas de rinitis

Rinosinusitis

• Proceso inflamatorio de la mucosa de la nariz y uno o más senos paranasales:

• AGUDO < 12 semanas CRÓNICO > 12 semanas

• ≥ 2 síntomas:

– Congestión

– Descarga: anterior/posterior

– Dolor facial/presión

– Hiposmia

– Uno de los síntomas debe ser congestión o descarga

Síntomas de rinosinusitis crónica

Rinosinusitis

Y signos endoscópicos:

• pólipos y/o

• descarga mucopurulenta del meato medio

• edema/obstrucción de mucosa de meato medio

Hallazgos en tomografía: cambios en mucosa y complejo osteomeatal/senos paranasales.

Rinitis ocupacional

• Se origina con la presencia de un agente aéreo en el sitio de trabajo que puede ocasionar una respuesta alérgica o irritativa.

• Vigilancia del trabajador.

• Rinomanometría y flujo pico inspiratorio nasal como herramientas diagnósticas.

Enfermedades respiratorias ocupacionales

Rinitis

sensibilizaciónalérgica irritantes

DETONADORES: HUMO DE CIGARRO, CONTAMINANTES INTERNOS Y EXTERNOS

Rinitis inducida por fármacos

• La aspirina y los AINES son causas frecuentes de asma y rinitis.

• Hipersensibilidad a aspirina es vista con mayor frecuencia en pacientes con rinitis alérgica a aquellos sin RA (2.6% vs 0.3%).1

Rinitis inducida por aspirina

Ingesta de aspirina

Inflamación eosinofílica

de nariz

Producción excesiva de

cistenilleucotrienos

Crisis asmática, rinorrea, inyección conjuntival, edema

periorbitario, eritema tipo escarlatina

AINES con reacción cruzada a aspirina

*El paracetamol es tolerado adecuadamente en dosis ≤1000 mg/día.

Rinitis inducida por otros fármacos

Rinitis medicamentosa: Congestión nasal de rebote la cual ocurreposterior a uso crónico de vasoconstrictores intranasales.

El tratamiento consiste en retiro de descongestionante tópico ytratamiento de trastorno nasal subyacente.

Rinitis hormonal

• Ocurre durante los ciclos menstruales,pubertad, embarazo y en pacientes conhipotiroidismo y acromegalia.

• La rinitis persistente en mujeres embarazadases proporcional a los valores sanguíneos deestrógeno. Los síntomas desaparecen despuésdel parto.

PREVENCIÓN PRIMARIA

TRATAMIENTO

Baja calidad de evidencia

• Se sugiere exclusivamente la lactancia materna durante al menos los tres primeros meses de vida para todos los niños, independientemente de sus antecedentes familiares de atopia. (recomendación condicional)

CRAIC Mty

• Se recomienda la alimentación del recién nacido al seno materno y evitar la introducción de alimentos sólidos hasta los cuatro a seis meses. (recomendación condicional)

• Así como evitar la exposición a humo de cigarro durante la gestación. (fuerte recomendación)

CRAIC Mty

• En los lactantes y preescolares sugerimos programas de control ambiental con diversas intervenciones simultáneas para reducir la exposición temprana a los ácaros del polvo casero.

• Se sugiere que los lactantes y preescolares sin alergia a animales pueden convivir con mascotas en la casa.

ARIA México 2014. Adaptación de la Guía de Práctica Clínica ARIA 2010 para México. Metodología ADAPTE.Revista Alergia México 104; 61 (Supl. 1): S29-30Dra. de Lira

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PREVENCIÓN SECUNDARIA

TRATAMIENTO

Nivel bajo de calidad de evidencia

• En pacientes con rinitis alérgica debida a caspa de animales, se recomienda evitar la exposición a esos alérgenos en casa. (Fuerte recomendación)

• En pacientes con alergia a hongos intradomiciliarios se sugiere evitar la exposición a estos alérgenos en casa. (Recomendación condicional)

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Prevención secundaria

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Tratamiento• Se recomienda la combinación de antihistamínico H1 de nueva generación

(fuerte recomendación, bajo nivel de evidencia) + corticoesteroide tópiconasal. (fuerte recomendación, alto nivel de evidencia)

• Se recomienda el uso de lavados nasales. (bajo nivel de evidencia)

• Se sugieren antileucotrienos orales en adultos y niños con rinitis alérgica estacional (recomendación condicional, alta calidad de la evidencia) y en niños preescolares con rinitis alérgica perenne (recomendación condicional, baja calidad de la evidencia).

• En caso de obstrucción nasal importante se pueden utilizar descongestionantes, sin embargo por no más de 5 días. (recomendación condicional, muy baja calidad de la evidencia).

ARIA México 2014. Adaptación de la Guía de Práctica Clínica ARIA 2010 para México. Metodología ADAPTE.Revista Alergia México 104; 61 (Supl. 1): S36-37,40

Biodisponibilidad de corticoesteroidestópicos nasales

Alto nivel de calidad de evidencia

• Se recomiendan los corticoesteroidesintranasales para el tratamiento de la rinitisalérgica en adultos (recomendación fuerte) yniños con rinitis alérgica (recomendaciónmoderada).

• En los pacientes con rinitis alérgica, serecomiendan corticoesteroides intranasales enlugar de antihistamínicos H1 intranasales(recomendación fuerte).

Estornudos Rinorrea Obstrucción Prurito Síntomas

Nasal Nasal Oculares

H1-antihistamínicos

oral +++ +++ 0 a + +++ ++

intranasal ++ +++ + ++ 0

intraocular 0 0 0 0 +++

Corticosteroides

intransal +++ +++ ++ ++ +

Cromonas

intranasal + + + + 0

intraocular 0 0 0 0 ++

Descongestivos

intranasal 0 0 ++ 0 0

oral 0 0 + 0 0

Anti-colinérgicos 0 +++ 0 0 0

Anti-leucotrienos 0 + ++ 0 ++

Tratamiento de rinitis alérgica

Inmunoterapia

• Es la administración de alérgenos específicos, incrementando la dosis del extracto de manera gradual al sujeto alérgico para atenuar la sintomatología posterior a la exposición del alérgeno causante.

• Fases de inducción y mantenimiento.

• Duración de tres a cinco años resultando en el control de los síntomas a largo plazo, incluso después de suspenderla, hasta en 75% de los pacientes.

• Dosis óptima: Dosis de alérgeno en vacuna la cual induce efecto clínicamente relevante en la mayoría de pacientes sin ocasionar efectos adversos inaceptables.

Indicaciones

Adultos con rinitis alérgica estacional y en

la rinitis alérgica perenne causada por

ácaro del polvo casero

Niños con rinitis alérgica y síntomas de vías aéreas inferiores.

Pacientes con mala respuesta a

antihistamínicos y glucocorticoides

tópicos.

Pacientes que no desean farmacoterapia

prolongada.

Pacientes con efectos adversos a

farmacoterapia.

Anti IgE

Omalizumab está aprobado para el tratamiento en adolescentes y adultos con asmaalérgica mediada por IgE no controlada grave (Europa) o asma moderada-grave y enniños > 6 años con asma grave. (EUA)

ARIA - Sesión Académica del CRAIC

Health & Medicine

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