Asma en el adulto mayor - Sesión Académica del CRAIC

Asma en el adulto mayor

Dr. Daniel Cantú Moreno

Dra. med Gabriela Galindo Rodríguez

Introducción

• El asma en el adulto mayor es una patología

común que provoca deterioro significativo en la

función pulmonar y por consecuencia en la

calidad de vida tanto física como psicológica

• Representa un reto diagnóstico por su amplia

gama de diagnóstico diferencial y

comorbilidades propias del adulto mayor

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Adulto mayor

• Mayor de 65 años

• Esperanza de vida en aumento; México 77 años

• Proporción de adultos mayores de 65 años

aumentó 10% en la ultima década

• Se proyecta un aumento de 20% para el 2030

• Aumento de infecciones, EPOC y asma

Murray et al. Mediators of inflammation 2015

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Inmunosenescencia

• Deterioro de la función inmunológica innata y

adaptativa relacionado con la edad avanzada

• Consecuencias clínicas• Susceptibilidad a infecciones, malignidad y

autoinmunidad

• Disminuye respuesta a vacunas

• Alteración en cicatrización de heridas

• Facilita la persistencia o el inicio del asma en la

edad adulta

Busse et al. J Allergy Clin Immunol. 2010 October;126(4): 690–701:

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InmunosenescenciaInmunidad innata

Busse et al. J Allergy Clin Immunol. 2010 October;126(4): 690–701

Célula Cambios con la edad

Célula epitelial Disminución en frecuencia de movimiento ciliar y aclaramientoProducción alterada de IFN

Neutrófilo Alteración de quimiotaxisAlteración de fagocitosis

Célula NK Mayor cantidadMenor citotoxicidad

MacrófagosMonocitos

Disminuye expresión de TLRDisminuye producción de IL-6 y TNF-aDisminuye fagocitosis

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InmunosenescenciaInmunidad innata



Mastocito ??Modelo murino – menor cantidad en piel y gastrointestinal

Eosinófilos Alteración en función efectoraMenor degranulaciónMisma cantidad en vía aérea que en pacientes jóvenes

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InmunosenescenciaInmunidad adaptativa



Células dendríticas Disfunción de TLRAlteración de fagocitosis y pinocitosisAumento de secreción de IL-6 y TNF-a

Células T Disminución de población de células vírgenesAumento de células de memoriaDisminución de la señalización (CD28)Disminución de células Treg

Células B Alteración en la diversidad del BCRAlteración en la producción de anticuerpos

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Epidemiología Asma en el adulto mayor

• Prevalencia de asma >65 años – 4 - 8% de la

población general

• México adultos >65 años – 8,546,566

• Aproximadamente 658,000 adultos mayores

con asma (cálculo)

• Nuevo León >65 años – 342, 232

• Aproximadamente 26,000 adultos mayores

con asma (cálculo)INEGI 2015

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Epidemiología

• Pacientes asmáticos >65 años

• Subdiagnosticados

• Subtratados

• Mayor tasa de hospitalización

• Grupo etario con mayor mortalidad

Asthma prevalence among US elderly by age groups: age still matters. Oraka E, et al. J Asthma. 2012 Aug;49(6):593-9.

Asma en el adulto mayor

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Epidemiología Mortalidad


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ClasificaciónFenotipos

• Adulto

King MJ., et al. Asthma in the elderly: current knowledge and future directions. Curr Opin Pulm Med 16:55–59

Asma de larga evolución Asma de inicio tardío

Inicio de síntomas Niño o adulto joven (<40años)

Adulto (>40)

Genética Componente genético y ambiental

Epigenética

Infecciones Virales – VSR y rinovirus Virales – VSR e influenzaBacterianas – ChlamydiaSuperantígenos

Mediado por IgE Probable Poco probable

Inflamación Th2 Th1 o Th2, neutrofílica

Ambiente Alérgenos, guarderías, escuela

Lugar de trabajo y residencia

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Características del asma en

el adulto mayor

• Disminución de función pulmonar

• Endurecimiento de la pared torácica

• Disminución de función de los músculos de la

respiración

• Aumento de volumen residual (por menor

elasticidad)Asthma prevalence among US elderly by age groups: age still matters. Oraka E, et al. J Asthma. 2012 Aug;49(6):593-9.

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el adulto mayor• Variabilidad en la duración y

gravedad

• Inicio de adulto es mas frecuente

• Obstrucción grave e irreversible

• Remodelación de la vía aérea• Engrosamiento de la

membrana basal

• Hipertrofia del músculo liso

• Hipertrofia de glándulas

submucosas


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el adulto mayor


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Factores de riesgoDesencadenantes

• Más de 1/3 de pacientes refieren asma inducido

por ejercicio

• 50% refiere síntomas tras el contacto con

animales, polvo o vapores

• Más de 2/3 refieren empeoramiento por

temporadas

Underdiagnosis and undertreatment of asthma in the elderly. Enright PL, et al. Chest. 1999;116(3):603.

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Factores de riesgo

• Atopia• Disminución de prevalencia de síntomas de atopia,

niveles IgE, pruebas cutáneas positivas con la edad

• 75% de los adultos mayores con asma tienen pruebas

positivas para aeroalérgenos intramuros

• Tabaco• Aumenta la producción de anticuerpos IgE,

hiperreactividad bronquial y producción de

marcadores de inflamación

Asthma severity, atopic status, allergen exposure and quality of life in elderly persons. Huss K, Naumann PL, et al. Ann AllergyAsthma Immunol. 2001;86(5):524.

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Factores de riesgo

• Exposición a irritantes• Humo de tabaco, humo de biomasa

• 25% de los adultos mayores con asma tienen asma

ocupacional

• Contaminación ambiental (PM)

• Comorbilidades• NHANES III – adultos mayores con asma

• 20% insuficiencia cardiaca, 20% antecedente de

infarto, 45% hipertensión

• Obesidad – aumenta el riesgo en mujeres

• Medicamentos• Hormonas (posmenopausia), Beta bloqueadores,

Aspirina y AINE

An examination of adverse asthma outcomes in U.S. Adults with multiple morbidities. Patel MR, et al. Ann Am Thorac Soc. 2013 Oct;10(5):426-31.

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Diagnóstico

• Manifestaciones clínicas obstructivas de la vía

respiratoria compatibles con asma

• Demostración de obstrucción variable en

pruebas de función pulmonar

• En diferentes visitas

• En respuesta a un alérgeno

• En respuesta al tratamiento

Features of asthma in the elderly. Quadrelli SA, Roncoroni A. J Asthma. 2001;38(5):377.

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Manifestaciones clínicas

• Síntomas intermitentes

• Tos, sibilancias, opresión torácica

• Adultos mayores reportan menos disnea

asociada a limitación de la vía aérea por

adaptación a largo plazo

• Síntomas de rinitis o pólipos nasales

Features of asthma in the elderly. Quadrelli SA, Roncoroni A. J Asthma. 2001;38(5):377.

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Pruebas de función pulmonarEspirometría

• Indicada en todo paciente con antecedente

de disnea, tos crónica, tolerancia al ejercicio

disminuida o síntomas característicos de asma

• Limitación del flujo aéreo

• FEV1/CVF <0.7

• Tiende a disminuir con la edad

• VEF1

• Determina la gravedad de la limitación


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Pruebas de función pulmonarEspirometría post broncodilatador

• La edad adulta no modifica la respuesta aguda

al broncodilatador inhalado

• VEF1 post broncodilatador

• >200 ml y >12%

• PEF25-75

• No se debe considerar como respuesta a

broncodilatador

• No específico de vía aérea pequeñaAging does not affect beta-agonist responsiveness after methacholine-induced bronchoconstriction. Parker AL. J Am Geriatr Soc.

2004;52(3):388.

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Pruebas de función pulmonarPrueba de provocación bronquial

• Prueba de reto con metacolina

• Diagnostico diferencial de tos y disnea con

espirometría normal

• Hiperreactividad bronquial

• 2-8 mg/ml

• < 4 mg/ml – VEF1<20% aumenta la probabilidad

de asma


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Pruebas de función pulmonarMonitorización de pico flujo en casa

• Asociación moderada con asma e HRB

• El apego y calidad de mediciones es subóptimo

• 2 mediciones al día

• Variabilidad aumentada de PEF o VEF1 ayudan

a confirmar el diagnostico de asma


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EstudiosValoración de atopia

• La presencia de atopia hace más probable el

diagnostico de asma

• Tiende a disminuir a mayor edad

• 75% de adultos mayores con asma tienen

pruebas positivas para aeroalérgenos

• 25% de adultos mayores con asma con perro o

gato desarrollan sensibilización a la mascotaDifferences between asthma and COPD in the elderly. Sin BA, Akkoca O. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16(1):44.

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Estudios de imagen

• Radiografía de tórax

• Normal en pacientes con asma

• Diagnóstico diferencial

• Tomografía computada de tórax

• Engrosamiento de paredes bronquiales

• Disminución de la luz por constricción

• Áreas de baja atenuación por hiperinflación

• Atrapamiento de aire

Asthma and lung structure on computed tomography: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis Lung Study. Donohue KM, Hoffman EA .J Allergy Clin Immunol. 2013 Feb;131

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Diagnóstico diferencial

• Síntomas respiratorios intermitentes

• EPOC y enfisema

• Antecedente de tabaquismo

• Limitación de vía aérea que no revierte con

broncodilatador

• Disminución de capacidad de difusión

(DLCO)

• Hiperinflación en radiografía de tórax

Differences between asthma and COPD in the elderly. Sin BA, Akkoca O. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16(1):44.

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• Insuficiencia cardiaca

• Presión venosa yugular elevada

• S3

• Edema de miembros

• Congestión vascular en radiografía de tórax

• Disfunción sistólica en ecocardiograma

• Disminución de FEV1 y CVF <0.1 a 0.3 litros

Differences between asthma and COPD in the elderly. Sin BA, Akkoca O. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16(1):44.

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Referencia:

Diagnóstico Exámenes diagnósticos de apoyo

AsmaEspirometría pre y post, provocación con metacolina

Fibrilación auricular EKG

Bronquiectasias >1/4 taza de esputo al día, TAC de tórax

EPOCAntecedente de tabaquismoEspirometría pre y post sin cambioTAC con enfisema

Enfermedad arterial coronaria EKG, prueba de esfuerzo

Insuficiencia cardiaca BNP, EKG

Obesidad Oximetría, prueba de esfuerzo

Embolismo pulmonar Dímero D, angiografía, EKG

Enfermedad vascular pulmonar EKG, cateterismo cardiaco

Enfermedad pulmonar restrictiva TAC de tórax, Test de difusión pulmonar,

Obstrucción de vía aérea superior Visualización directa

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TratamientoGeneralidades

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA)

Monitorización

EducaciónControl de

factores desencadenantes

Terapia farmacológica

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TratamientoEducación

• Comunicar características y mecanismos que

provocan el asma

• Medidas para tratar y prevenir sus síntomas

• Humo de cigarro

• Medidas antiácaros

• Caspa de animales

• Cucaracha

• Humedad intramuros

• Actividad física

Slavin RG, et al. Asthma in older adults: observations from the epidemiology and natural history of asthma: outcomes and treatment regimens (TENOR) study. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 96:406.

:

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TratamientoEducación

• Uso apropiado de medicamentos

• Dispositivo más apropiado

• Técnica del dispositivo inhalador

• Mini-Mental

• Vacunación

• Vacuna contra influenza y neumococo

• Disminuyen ingreso hospitalario por asma en

el adulto mayor


:

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TratamientoControl de factores desencadenantes

• Alérgenos inhalados

• Intra/extramuros

• Ocupacionales

• Infecciones

• Irritantes de vía respiratoria

• Temperatura y humedad

• Actividad física

• Fluctuaciones hormonales

• Factores emocionales

• Medicamentos


:

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TratamientoTratamiento farmacológico

• Enfoque escalonado

• Rápido control de síntomas

• Ajustar tratamiento con síntomas y función

pulmonar

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA)

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Tratamiento farmacológicoBeta 2 agonista

• Aumentan la frecuencia cardiaca

• Disminuyen el potasio sérico

• Acción corta - sólo por razón necesaria para

rescate; su uso con horario no muestra beneficio

• Acción prolongada – para pacientes sin control

con glucocorticoides inhalados y sin riesgo

cardiovascular

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Tratamiento farmacológico Glucocorticoides inhalados

• Primera opción de tratamiento de control

• Disminuye mortalidad y hospitalizaciones en el

adulto mayor

• Dosis altas diarias pueden disminuir la densidad

mineral ósea y aumentar el riesgo de fractura

• Candidiasis oral y disfonía

Referencia:

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Tratamiento farmacológicoGlucocorticoides sistémicos

• Curso corto con Pprednisona vía oral para tratar

exacerbaciones.

• Indicación – exacerbación moderada-grave

que no revierte con SABA

• Tratamiento crónico con prednisona

• Intervención de factores exacerbantes

(ambiente, medicamentos, RGE, rinosinusitis)

• ICS a dosis media o alta por 3 meses

• SABA y/o antileucotrieno

• Fractura vertebral y de cadera, catarata,

glicemia, herpes zoster

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Tratamiento farmacológicoAntileucotrienos

• Agregar al tratamiento con glucocorticoides

inhalados a dosis media, en lugar de aumentar

• Mejora los síntomas de asma en todas las

edades; incluso con diferentes grados de

afectación

• Mejores resultados en pruebas de función

pulmonar y disminución en uso de beta 2

agonista; menor efecto en adultos mayores

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Tratamiento farmacológicoAnticolinergicos

• La estimulación colinérgica es uno de los

mecanismos de hiperreactividad bronquial en el

asma

• Bromuro de ipatropio – sin eficacia por

estimulación simultanea de diferentes

receptores muscarinicos

• Tiotropio – antagonista selectivo del receptor

M3; anticolinergico de acción prolongada

• Beneficio en pacientes con ICS y LABA sin

control

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Tratamiento farmacológicoAnti-IgE

• IgE es el mediador clave en las respuestas

alérgicas de hipersensibilidad tipo I

• Disminuye el riesgo de exacerbaciones graves

• Mejora índices de síntomas de asma y

despertares nocturnos

• Disminuye uso de medicamentos

• Mejora función pulmonar

• Posible beneficio en el paciente no atópico??

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Tratamiento farmacológicoApego al tratamiento

• Dispositivo inhalador

• Disfunción cognitiva y destreza motora

• Costo

• Temor de utilizar esteroides

• “No symptom, no asthma”

• Polifarmacia – interacciones medicamentosas

• Comorbilidades Health literacy, cognitive function, proper use, and adherence to inhaled asthma controller medications among older adults with asthma. Chest 2015

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Age-related differences in clinical outcomes for acute asthma in the United States, 2006-2008. Tsai CL, Lee WY. J Allergy ClinImmunol. 2012 May;129(5):1252-1258

Pronóstico

• Comparado con pacientes jóvenes con asma

• Mayor morbilidad y comorbilidades

• Mayor mortalidad

• Mayor tasa de hospitalizaciones

• Menor función pulmonar

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Conclusiones

• Asma sigue siendo un diagnostico común en el

adulto mayor; estado proinflamatorio

• Fenotipos de asma en el adulto mayor ayudaran

a identificar el mecanismo que produce la

inflamación y el tratamiento optimo para cada

paciente

• El diagnostico, tratamiento, pruebas de función

pulmonar y tratamiento son similares

• Se requieren de grupos de enfoque del asma en

esta población para definir mejor sus

características

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“Trascender en el prójimo”Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)

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