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Artritis Reumatoidea
Diagnóstico clínicoPrincipios de tratamiento
Rosario 30 de junio 2011Daniel Siri
Artritis Reumatoidea - Generalidades
Enfermedad autoinmune inflamatoria crónica de etiología desconocida y sin tratamiento curativo conocido hasta la actualidad cuyo blanco principal lo constituyen las membranas sinoviales de las articulaciones que las poseen.
Dato clínico para no fallar en su reconocimiento: poliartritis simétrica persistente (sinovitis) que afecta las manos y pies, aunque cualquier articulación con sinovial se puede ver afectada.
LA AR librada a su historia natural o un tratamiento inadecuado: progresiva destrucción de las articulaciones, deformidad, y limitaciones funcionales
El compromiso extraarticular de otros órganos puede ser significativo: piel, ojos, pulmones, cardíaco.
Síntomas constitucionales presentes en relación con la actividad: malestar general, fatiga, debilidad, pérdida de peso, febrícula o fiebre o aún antes de la aparición de los signos inflamatorios evidentes.
Comienzo insidioso, abrupto (10 %) Remisión espontánea: posible antes de los 3 a 6 meses de inicio, pero
muy infrecuente.
Artritis Reumatoidea – Conducta del clínico en la consulta: dolores articulares crónicos.
En pacientes que se presentan con dolores articulares subagudos/ crónicos: examinar las articulaciones en búsqueda de signos de inflamación.
¿Inflamación dónde? Manos y pies, distinguir de “induración”.
¿Deformidades dónde? Muñecas, MCF, MTF. No buscarlas en IFD de manos, trapezometacarpianas. metatarso falángica de los pies
¿ Compromiso extrarticular dónde? Nódulos reumatoideos en regiones extensoras de codos y tobillos; síntomas oculares: “sensación de cuerpo extraño”, “ardor”, “ojos rojos”, síntomas respiratorios: auscultar bases pulmonares en búsqueda de
estertores crepitantes secos, factores de riesgo cardiovascular.
Artritis Reumatoidea – Poliartritis bilateral simétrica
Artritis Reumatoidea – Sinovitis de manos
Sinovitis de MCF Nodulosis por MTX
Artritis Reumatoidea – Nódulos reumatoideos
• 20 / 25 % de todos los pacientes• Regiones de roce: subcutáneos- subperiósticos• Factor reumatoideo títulos altos- AR agresiva• Característicos de AR seropositiva.
Artritis Reumatoidea – Extrarticular cutáneo
Vasculitis digital Úlceras vasculíticas
Vasculitis leucitoclástica
Histoplasmosis
Artritis Reumatoidea – Epidemiología- Poblaciones
Incidencia anual: 3 casos por cada 10.000 habitantes ,690.000 nuevos casos por año.
Incidencia máxima: 30 a 50 años de edad en sexo femenino
Prevalencia: 1 %Los familiares de primer grado del paciente con
AR tienen un riesgo relativo incrementado de sufrir la enfermedad de 2 a 3 veces, pero NO ES HEREDITARIA.
Mujeres/ hombres 3:1, pero esta diferencia disminuye con la edad para tener en cuenta como diagnóstico en hombres sobre todo mayores de 50-60 años.
Artritis Reumatoidea – Etiología desconocida
Factor genético responsable del 50 % del riesgo de desarrollar AR
Relación con genes CMH: 60 % de los pacientes con AR de USA son portadores del llamado “epitope compartido”, perteneciente al sistema HLA II, HLA-DR4 “cluster” : HLA-DR beta *0401, 0404,0405, etc
Otros genes no pertenecientes al CMH.Agentes infecciosos: actividad de agentes antimicrobianos
como ag modificadores de curso de enfermedad: antimaláricos, sulfasalacina,
Hormonas: “modulación” prevalencia de sexo femenino, mejoría durante el embarazo, recurrencia en el posparto inmediato.
Factores inmunológicos: Linfocitos T y B, CPAs, citoquinas proinflamatorias: TNFα, IL-1,IL-6 inducen la formación de pannus tejido que “reemplaza” a la sinovial normal y es altamente “destructivo”
Artritis Reumatoidea - Patogenia
Artritis Reumatoidea – Compromiso ocular
Artritis Reumatoidea – Criterios ACR 1987- “el paradigma”
1.-Rigidez articular matinal de al menos una hora de duración.
2.-Artritis de tres o más articulaciones observadas por médico.
3.- Artritis de IFP, MCF o carpos observadas por médico.4.- Artritis bilateral y simétrica.5.- Presencia de nódulos reumatoideos.6.- Presencia de factor reumatoideo positivo 7.- Alteraciones radiológicas características: osteopenia
periarticular en manos o carpos; erosiones .Criterios 1 a 4 presentes por al menos 6 semanas
consecutivas.
PROBLEMA: No identificaba: a gran parte de pacientes con AR temprana, muchos clasificados como AI, formas oligoarticulares, nuevos anticuerpos específicos
Artritis Reumatoidea – Evaluación rigidez matinal
¿Que es la rigidez matinal?¿Cómo determinamos su duración?¿Es importante determinar su duración?¿Cómo le preguntamos al pacientes?¿En que sitio nos interesa saber si está
presente y porqué?Hay que “SEPARARLA” del dolor¿ Sirve como marcador de AR temprana?
Artritis Reumatoidea – Evaluación articular
¿ Tienen todas las articulaciones la misma jerarquía para contribuir al diagnóstico de AR?
¿ Cuales son las que tienen mayor “especificidad” para contribuir al diagnóstico?
¿Cuáles son las articulaciones cuyo compromiso no contribuye pensar en AR? Columna lumbar- columna cervical baja- trapezometacarpianas de manos- 1ras metatarso falángicas de pies
Artritis Reumatoidea – Subluxación atloido axoidea
Artritis Reumatoidea – Evaluación articular
Jerarquía de la evaluación articular ¿Poliartritis simétrica o asimétrica ?
Artritis Reumatoidea – Factor Reumatoideo
Factor reumatoideo clásico “autoanticuerpo Ig M” anti Ig G en suero
Técnica de detección: Aglutinación de Partículas de Látex
Sensibilidad: 80 % Especificidad: no es específico de ARInconvenientes:1.- Bioquímico dependiente, informes
cualitativos, informes inadecuados: “positivo ¼ ”
2.- Positivo en sujetos normales de más de 60 años
3.- Positivo en LES, SS, EMTC, crioglobulinemia, fibrosis pulmonar, infecciones
4.-Límite de positividad: ≥ 1/80
Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP
La citrulinación de los residuos de arginina se produce en diversos tejidos asociada a la inflamación.
Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP
La respuesta humoral con producción de autoanticuerpos anticitrulina es específica la AR en las sinoviales inflamadas.
Sensibilidad actual de los antiCCP 2: 80 %Especificidad actual de los antiCCP 2: 96 a
98 %Son detectables tempranamente en el
curso de la enfermedad y en formas seronegativas
Son predictores de agresividad de la ARSon predictores de viraje a AR en
artritis indiferenciadaContribuyen al diagnóstico diferencial entre
AR del Geronte y Polimialgia Reumática.
Artritis Reumatoidea – Criterio radiográfico
Artritis Reumatoidea – radiografía diagnóstico dif
AR avanzada lesiones caractarísticas OA lesiones características
Factor reumatoideo 88 U/I Factor reumatoideo + 1/40
Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
Debe considerarse este diagnóstico en pacientes con:1.- al menos una articulación con sinovitis clínica bien
definida2.- la sinovitis no puede ser explicada por otra enfermedad
( lupus, psoriasis, gota, osteoartritis)“Score” para el diagnóstico de AR basado en 4 dominios:1. Compromiso articular2. Resultados de test serológicos3. Resultados de reactantes de fase aguda4. Reporte de la duración del paciente de signos y síntomas.Diagnóstico: clasificación de paciente como portador de AR.1. Puntaje de al menos 6 sobre 10 o mayor: AR DEFINIDA2. Puntaje menor de 6: reevaluar en el tiempo
Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
Compromiso articular : dolor o tumefacción durante el examen. La presencia de sinovitis puede ser confirmada por estudios de imágenes ecografia, RMN.
ASIGNACIÓN DE PUNTAJE: 1 art. grande: hombro, codo, cadera, rodilla, tobillos = 0
punto. 2-10 art. grandes = 2 puntos. 1-3 art. pequeñas (independiente de las grandes): MCF,IFP,
IF del pulgar, muñecas, 2da a 5ta MTF, 1ra IFP pie = 2 puntos 4-10 art. pequeñas (independiente de las grandes) = 3
puntos Más de 10 art. (al menos 1 pequeña art. + combinación
grandes o pequeñas articulaciones o art. como ATM, ACC,ECC = 5 puntos
Artritis Reumatoidea – sinovitis por ecografía
Luz de articulación MCF
Base de falange Cabeza metacarpiano
Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
Compromiso articular : dolor/tumefacción durante el examen. La presencia de sinovitis puede ser confirmada por estudios de imágenes ecografia, RMN.
ASIGNACIÓN DE PUNTAJE: 1 art. grande: hombro, codo, cadera, rodilla, tobillos = 0
punto. 2-10 art. grandes = 2 puntos. 1-3 art. pequeñas (independiente de las grandes): MCF,IFP,
IF del pulgar, muñecas, 2da a 5ta MTF, 1ra IFP pie = 2 puntos 4-10 art. pequeñas (independiente de las grandes) = 3
puntos Más de 10 art. (al menos 1 pequeña art. + combinación
grandes o pequeñas articulaciones o art. como ATM, ACC,ECC = 5 puntos
Artritis Reumatoidea – Criterios 2010 - Articular
Monoartritis articulacion
2 o´+ artgrandes
1 a 3 artpequeñas
4 a10 artpequeñas
+ de 10 art c/1 pequeña
0 puntoArtritis Séptica?
2 puntos 2 puntos 3 puntos 5 puntos
Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
2 -Resultados de test serológicos: al menos 1 test serológico es necesario para la clasificación.
FR negativo y Anti CCP negativo = 0 puntoFR positivo bajo o Anti CCP positivo bajo = 2 puntosFR positivo alto o anti CCP positivo alto = 3 puntos Resultados informados en valores de UI con sus respectivos valores límites.
3 -Resultados de reactantes de fase aguda:PCR normal y VSG normal = 0 puntoPCR anormal o VSG anormal = 1 punto
4- Reporte de la duración de síntomas por el paciente:Menos de 6 semanas = 0 puntoDuración de 6 semanas o más = 1 punto
Artritis Reumatoidea - Diagnóstico Puntaje de al menos 6 sobre 10 o mayor:
AR DEFINIDAEjercicio clínico: ¿Existe la AR comienzo
monoarticular?• Monoartritis severa rodilla izquierda
• Factor reumatoideo : 40 U/I (VN 20 UI)
• Anti CCP: > 200 UI (VN 5 UI)
• VSG: 30 mm 1ra h (VN hasta 12mm)
• PCR- A.S:: 18 mg/L (VN hasta 3 mg/l)
• Duración de sinovitis 8 semanas
• Agrega a las 10 semanas artritis de tobillo izquierdo
Mujer de 28 años de edad
EXISTE AR DE COMIENZO MONOARTICULAR Y TAMBIÉN LA MONOARTICULAR
Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana
Población a seleccionar: pacientes >16 a. que consultan tumefacción
articular con dolor o rigidez
Diagnóstico de AR 2010
Historia• Dolor y tumefacción
articular• Rigidez articular > 30
minutos• Episodios previos• Historia Familiar de AR• Síntomas grales simil
gripe y fatiga
Examen clínico• Tres o más áreas
articulares doloridas• Compromiso articular
simétrico de manos o pies
• Test de compresión art MCF/MTF +
“squeeze test”Investigación diagnóstica
• Eritrosedimentación y PCR cuantitativa• Determinaciones Factor Reumatoideo
Acpo+ anti CCP• Rx de manos, pies y tórax• Laboratorio general + ANA test.
Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana
Setiembre 10 Junio 11
Artritis Reumatoidea – Nodulosis pulmonar
Artritis Reumatoidea – Conducta en AR temprana
Reconocimiento como tal. Terapia inicial analgésicos y DAINEs Esteroides en bajas dosis hasta 7,5 mg/d de prednisona Infiltraciones intrarticulares con esteroides Terapia no farmacológica: fisioterapia ejercicio
Inicio de tratamiento con FARMEs EN MONOTERAPIA: ¿MTX?
Consulta con médico reumatólogo . Cese del hábito de fumar y restricción de bebidas
alcohólicas Monitoreo de seguridad y comorbilidades.
Sin remisión tras tres meses: Derivación Reumatólogo
0 a
6 se
man
as06
a 1
2 se
man
as
Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana
Población a seleccionar: pacientes >16 a. que consultan tumefacción
articular con dolor o rigidez
Diagnóstico de AR 2010
Historia• Dolor y tumefacción
articular• Rigidez articular > 30
minutos• Episodios previos• Historia Familiar de AR• Síntomas grales simil
gripe y fatiga
Examen clínico• Tres o más áreas
articulares doloridas• Compromiso articular
simétrico de manos o pies
• Test de compresión art MCF/MTF +
“squeeze test”Investigación diagnóstica
• Eritrosedimentación y PCR cuantitativa• Determinaciones Factor Reumatoideo
Acpo+ anti CCP• Rx de manos, pies y tórax• Laboratorio general + ANA test.
Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo
1.- El objetivo primario del tratamiento de la artritis reumatoidea debería lograr estado de remisión clínica. (DAS 28 < 2.6).
2.- La remisión clínica se define como la ausencia de signos y síntomas de actividad inflamatoria significativa de la enfermedad.
3.- Cuando la remisión clínica no es factible es aceptable como alternativa baja actividad de la enfermedad (DAS 28 ≤ 3,2).
4.- Hasta que la meta sea alcanzada la terapéutica debería ser ajustada cada 3 meses.
5.- Un índice compuesto para medir actividad de la enfermedad como el DAS 28 4 V debería ser utilizado para seguimiento objetivo de la misma y evaluado cada 3 meses para tomar las decisiones.
6.- El paciente debe ser informado acerca de la estrategia planeada y objetivo del tratamiento a alcanzar con claridad y la supervisión llevada a cabo por un reumatólogo.
Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo
Herramienta de evaluación periódica de actividad: DAS 28 4 V
Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
FARMEs: pueden retardar o prevenir la progresión de la enfermedad y así la destrucción articular y subsecuente perdida de función.
Xenobióticos: Metotrexate, leflunomida, cloroquina hidroxicloroquina, sulfasalacina, sales de oro, azatioprina
Agentes biológicos para el tratamiento de AR en Argentina:
Anti TNF α: etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab.
Bloqueadores de la coestimulación de linfocito T: abatcept
Anti IL-6: tocilizumabDepletor de células B: rituximab
Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Metotrexate: “patrón de oro”, combinable con otros Farmes
Dosis: 7,5 a 25 mg/sem acompañado de ácido fólico.Latencia: 1 mesMecanismo acción: Indicación: farme de 1ra elección en AR.Contraindicaciones: hepatopatías crónicas, fibrosis
pulmonar moderada a severa, leucopenia, plaquetopenia, insuficiencia renal.
Motivo de suspensiones: intolerancias: GI, cefalea, ulceraciones orales recidivantes, hepatoxicidad, neumonitis, infecciones herpéticas, progresión de fibrosis pulmonar, citopenias: leucopenia, fiebre inducida por MTX, deterioro de función renal.
Artritis Reumatoidea – Nodulosis por MTX
Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Leflunomida: inmunomoduladorDosis de carga: 100 mg/VO/d por 3 días y luego 20
mg/VO/dLatencia: 1 mesMecanismo de acción: inhibe de novo la síntesis de
pirimidinas bloqueando la dihidroorato dehidrogenasaIndicación : FARME en AR, no se recomienda su
combinación con abatacept.Contraindicaciones: hepatopatía crónica, leucopenia,
plaquetopenia, embarazoMotivos de interrupción frecuentes: alopecia, diarrea,
hepatotoxicidad, prurito, erupción cutánea,leucopenia.Metabolismo: circulación enterohepática
Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Hidroxicloroquina: inmunomoduladorDosis: hasta 6,5 mg/kg/dLatencia: 3 mesesIndicación: farme en AR leve o en combinación
con otros para moderada a severaContraindicaciones: alteraciones visuales:
maculopatíaMotivos de interrupción más frecuentes:
alteración campo visual, reacciones alérgicas cutáneas, miopatía.
Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Sulfasalazina: inmunomodulador/antinflamatorioDosis: 2 a 3 g/VO/dLatencia: con dosis de 2 g: 2 mesesContraindicaciones: hipersensibilidad conocida a
sulfonamidas o salicilatos, obstrucción intestinal o urinaria
Motivo frecuente de suspensión: intolerancia gástrica, reacciones alérgicas, leucopenia, embarazo
Artritis Reumatoidea – Tratamiento agentes biológicos
Agentes que tienen como objetivo bloquear producción o acciones de las citoquinas proinflamatorias: TNF α, IL-1, IL-6.
Inhiben la progresión de daño estructural: erosionesUsualmente se utilizan en AR cuando un FARME
xenobiótico ha sido utilizado en forma y tiempo adecuado sin respuesta. (3 meses)
Asociación más eficaz con MTX, pueden combinarse con otros: anti TNF α: etenercept, infliximab,adalimumab
Monoterapias: tocilizumab, abatacept.
Artritis Reumatoidea – Clasificación ag. biológicos
Anti TNF α Bloqueador de coestimulación T
Bloqueador receptores IL6
Depletor células B anti CD 20
Etanercept (Enbrel)
Abatacept (Orencia)
Tocilizumab (Actemra)
Rituximab (Mabthera)
Infliximab (Remicade)
Adalimumab (Humira)
Golimumab (Simponi)Beneficio: detención de la progresión de daño estructuralEfecto colateral a destacar: aumento de suceptibilidad a las infecciones.
Artritis Reumatoidea – Tratamiento: conceptos prácticos
Objetivo: remisión completa (DAS 28≤ 2.6 o baja actividad ≤ 3.2) DAS 28: art doloridas, art inflamadas, VSG o PCR, VAS paciente Terapia con 1 FARME xenobiótico tras confirmar diagnóstico de AR
mantenerlo al menos 3 meses y evaluar respuesta. Terapia con agente biológico tras 3 meses si no se alcanza
objetivo. Latencia: tiempo que debe transcurrir hasta lograr el efecto
buscado con el FARME elegido. Depende de las propiedades cada uno.
Fracaso primario con agente biológico: nunca se logra objetivo a pesar de tratamiento adecuado por 12 a 24 semanas.
Fracaso secundario: se logra una adecuada respuesta inicial pero la enfermedad se reactiva.
Ventana terapéutica: marco de tiempo durante el cual existe una excelente respuesta al tratamiento instituido resultando en beneficios sostenidos a largo plazo inclusive hasta chance de remisión completa sin medicación. Relacionada estrechamente con diagnóstico temprano.
Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Terapias combinadas: 1. MTX + hidroxicloquina (Polirreumin, Evoquin) 2. MTX + sulsalazina (Azulfidine)+ hidroxicloquina 3. MTX + leflunomida (Arava, Lefluar) 4. MTX + agentes biológicos:Mandatorias: 1. Infliximab (Remicade)+ MTX2. Rituximab (Mabtera + MTXConvenientes: importante aumento de eficacia con respecto a
monoterapia3. Etanercept (Enbrel) o adalimumab (Humira) + MTX4. Abatacept (Orencia) + MTX
REEVALUAR TRATAMIENTO CADA 3 MESES EN FORMA OBJETIVA PARA INTENTAR LOGRAR REMISIÓN O BAJA ACTIVIDAD
Artritis Reumatoidea
MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
¿PREGUNTAS!
Daniel Siri