A.R

Artritis Reumatoidea

Diagnóstico clínicoPrincipios de tratamiento

Rosario 30 de junio 2011Daniel Siri

Artritis Reumatoidea - Generalidades

Enfermedad autoinmune inflamatoria crónica de etiología desconocida y sin tratamiento curativo conocido hasta la actualidad cuyo blanco principal lo constituyen las membranas sinoviales de las articulaciones que las poseen.

Dato clínico para no fallar en su reconocimiento: poliartritis simétrica persistente (sinovitis) que afecta las manos y pies, aunque cualquier articulación con sinovial se puede ver afectada.

LA AR librada a su historia natural o un tratamiento inadecuado: progresiva destrucción de las articulaciones, deformidad, y limitaciones funcionales

El compromiso extraarticular de otros órganos puede ser significativo: piel, ojos, pulmones, cardíaco.

Síntomas constitucionales presentes en relación con la actividad: malestar general, fatiga, debilidad, pérdida de peso, febrícula o fiebre o aún antes de la aparición de los signos inflamatorios evidentes.

Comienzo insidioso, abrupto (10 %) Remisión espontánea: posible antes de los 3 a 6 meses de inicio, pero

muy infrecuente.

Artritis Reumatoidea – Conducta del clínico en la consulta: dolores articulares crónicos.

En pacientes que se presentan con dolores articulares subagudos/ crónicos: examinar las articulaciones en búsqueda de signos de inflamación.

¿Inflamación dónde? Manos y pies, distinguir de “induración”.

¿Deformidades dónde? Muñecas, MCF, MTF. No buscarlas en IFD de manos, trapezometacarpianas. metatarso falángica de los pies

¿ Compromiso extrarticular dónde? Nódulos reumatoideos en regiones extensoras de codos y tobillos; síntomas oculares: “sensación de cuerpo extraño”, “ardor”, “ojos rojos”, síntomas respiratorios: auscultar bases pulmonares en búsqueda de

estertores crepitantes secos, factores de riesgo cardiovascular.

Artritis Reumatoidea – Poliartritis bilateral simétrica

Artritis Reumatoidea – Sinovitis de manos

Sinovitis de MCF Nodulosis por MTX

Artritis Reumatoidea – Nódulos reumatoideos

• 20 / 25 % de todos los pacientes• Regiones de roce: subcutáneos- subperiósticos• Factor reumatoideo títulos altos- AR agresiva• Característicos de AR seropositiva.

Artritis Reumatoidea – Extrarticular cutáneo

Vasculitis digital Úlceras vasculíticas

Vasculitis leucitoclástica

Histoplasmosis

Artritis Reumatoidea – Epidemiología- Poblaciones

Incidencia anual: 3 casos por cada 10.000 habitantes ,690.000 nuevos casos por año.

Incidencia máxima: 30 a 50 años de edad en sexo femenino

Prevalencia: 1 %Los familiares de primer grado del paciente con

AR tienen un riesgo relativo incrementado de sufrir la enfermedad de 2 a 3 veces, pero NO ES HEREDITARIA.

Mujeres/ hombres 3:1, pero esta diferencia disminuye con la edad para tener en cuenta como diagnóstico en hombres sobre todo mayores de 50-60 años.

Artritis Reumatoidea – Etiología desconocida

Factor genético responsable del 50 % del riesgo de desarrollar AR

Relación con genes CMH: 60 % de los pacientes con AR de USA son portadores del llamado “epitope compartido”, perteneciente al sistema HLA II, HLA-DR4 “cluster” : HLA-DR beta *0401, 0404,0405, etc

Otros genes no pertenecientes al CMH.Agentes infecciosos: actividad de agentes antimicrobianos

como ag modificadores de curso de enfermedad: antimaláricos, sulfasalacina,

Hormonas: “modulación” prevalencia de sexo femenino, mejoría durante el embarazo, recurrencia en el posparto inmediato.

Factores inmunológicos: Linfocitos T y B, CPAs, citoquinas proinflamatorias: TNFα, IL-1,IL-6 inducen la formación de pannus tejido que “reemplaza” a la sinovial normal y es altamente “destructivo”

Artritis Reumatoidea - Patogenia

Artritis Reumatoidea – Compromiso ocular

Artritis Reumatoidea – Criterios ACR 1987- “el paradigma”

1.-Rigidez articular matinal de al menos una hora de duración.

2.-Artritis de tres o más articulaciones observadas por médico.

3.- Artritis de IFP, MCF o carpos observadas por médico.4.- Artritis bilateral y simétrica.5.- Presencia de nódulos reumatoideos.6.- Presencia de factor reumatoideo positivo 7.- Alteraciones radiológicas características: osteopenia

periarticular en manos o carpos; erosiones .Criterios 1 a 4 presentes por al menos 6 semanas

consecutivas.

PROBLEMA: No identificaba: a gran parte de pacientes con AR temprana, muchos clasificados como AI, formas oligoarticulares, nuevos anticuerpos específicos

Artritis Reumatoidea – Evaluación rigidez matinal

¿Que es la rigidez matinal?¿Cómo determinamos su duración?¿Es importante determinar su duración?¿Cómo le preguntamos al pacientes?¿En que sitio nos interesa saber si está

presente y porqué?Hay que “SEPARARLA” del dolor¿ Sirve como marcador de AR temprana?

Artritis Reumatoidea – Evaluación articular

¿ Tienen todas las articulaciones la misma jerarquía para contribuir al diagnóstico de AR?

¿ Cuales son las que tienen mayor “especificidad” para contribuir al diagnóstico?

¿Cuáles son las articulaciones cuyo compromiso no contribuye pensar en AR? Columna lumbar- columna cervical baja- trapezometacarpianas de manos- 1ras metatarso falángicas de pies

Artritis Reumatoidea – Subluxación atloido axoidea

Artritis Reumatoidea – Evaluación articular

Jerarquía de la evaluación articular ¿Poliartritis simétrica o asimétrica ?

Artritis Reumatoidea – Factor Reumatoideo

Factor reumatoideo clásico “autoanticuerpo Ig M” anti Ig G en suero

Técnica de detección: Aglutinación de Partículas de Látex

Sensibilidad: 80 % Especificidad: no es específico de ARInconvenientes:1.- Bioquímico dependiente, informes

cualitativos, informes inadecuados: “positivo ¼ ”

2.- Positivo en sujetos normales de más de 60 años

3.- Positivo en LES, SS, EMTC, crioglobulinemia, fibrosis pulmonar, infecciones

4.-Límite de positividad: ≥ 1/80

Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP

La citrulinación de los residuos de arginina se produce en diversos tejidos asociada a la inflamación.

Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP

La respuesta humoral con producción de autoanticuerpos anticitrulina es específica la AR en las sinoviales inflamadas.

Sensibilidad actual de los antiCCP 2: 80 %Especificidad actual de los antiCCP 2: 96 a

98 %Son detectables tempranamente en el

curso de la enfermedad y en formas seronegativas

Son predictores de agresividad de la ARSon predictores de viraje a AR en

artritis indiferenciadaContribuyen al diagnóstico diferencial entre

AR del Geronte y Polimialgia Reumática.

Artritis Reumatoidea – Criterio radiográfico

Artritis Reumatoidea – radiografía diagnóstico dif

AR avanzada lesiones caractarísticas OA lesiones características

Factor reumatoideo 88 U/I Factor reumatoideo + 1/40

Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010


Debe considerarse este diagnóstico en pacientes con:1.- al menos una articulación con sinovitis clínica bien

definida2.- la sinovitis no puede ser explicada por otra enfermedad

( lupus, psoriasis, gota, osteoartritis)“Score” para el diagnóstico de AR basado en 4 dominios:1. Compromiso articular2. Resultados de test serológicos3. Resultados de reactantes de fase aguda4. Reporte de la duración del paciente de signos y síntomas.Diagnóstico: clasificación de paciente como portador de AR.1. Puntaje de al menos 6 sobre 10 o mayor: AR DEFINIDA2. Puntaje menor de 6: reevaluar en el tiempo


Compromiso articular : dolor o tumefacción durante el examen. La presencia de sinovitis puede ser confirmada por estudios de imágenes ecografia, RMN.

ASIGNACIÓN DE PUNTAJE: 1 art. grande: hombro, codo, cadera, rodilla, tobillos = 0

punto. 2-10 art. grandes = 2 puntos. 1-3 art. pequeñas (independiente de las grandes): MCF,IFP,

IF del pulgar, muñecas, 2da a 5ta MTF, 1ra IFP pie = 2 puntos 4-10 art. pequeñas (independiente de las grandes) = 3

puntos Más de 10 art. (al menos 1 pequeña art. + combinación

grandes o pequeñas articulaciones o art. como ATM, ACC,ECC = 5 puntos

Artritis Reumatoidea – sinovitis por ecografía

Luz de articulación MCF

Base de falange Cabeza metacarpiano


Compromiso articular : dolor/tumefacción durante el examen. La presencia de sinovitis puede ser confirmada por estudios de imágenes ecografia, RMN.

ASIGNACIÓN DE PUNTAJE: 1 art. grande: hombro, codo, cadera, rodilla, tobillos = 0

punto. 2-10 art. grandes = 2 puntos. 1-3 art. pequeñas (independiente de las grandes): MCF,IFP,

IF del pulgar, muñecas, 2da a 5ta MTF, 1ra IFP pie = 2 puntos 4-10 art. pequeñas (independiente de las grandes) = 3

puntos Más de 10 art. (al menos 1 pequeña art. + combinación

grandes o pequeñas articulaciones o art. como ATM, ACC,ECC = 5 puntos

Artritis Reumatoidea – Criterios 2010 - Articular

Monoartritis articulacion

2 o´+ artgrandes

1 a 3 artpequeñas

4 a10 artpequeñas

+ de 10 art c/1 pequeña

0 puntoArtritis Séptica?

2 puntos 2 puntos 3 puntos 5 puntos


2 -Resultados de test serológicos: al menos 1 test serológico es necesario para la clasificación.

FR negativo y Anti CCP negativo = 0 puntoFR positivo bajo o Anti CCP positivo bajo = 2 puntosFR positivo alto o anti CCP positivo alto = 3 puntos Resultados informados en valores de UI con sus respectivos valores límites.

3 -Resultados de reactantes de fase aguda:PCR normal y VSG normal = 0 puntoPCR anormal o VSG anormal = 1 punto

4- Reporte de la duración de síntomas por el paciente:Menos de 6 semanas = 0 puntoDuración de 6 semanas o más = 1 punto

Artritis Reumatoidea - Diagnóstico Puntaje de al menos 6 sobre 10 o mayor:

AR DEFINIDAEjercicio clínico: ¿Existe la AR comienzo

monoarticular?• Monoartritis severa rodilla izquierda

• Factor reumatoideo : 40 U/I (VN 20 UI)

• Anti CCP: > 200 UI (VN 5 UI)

• VSG: 30 mm 1ra h (VN hasta 12mm)

• PCR- A.S:: 18 mg/L (VN hasta 3 mg/l)

• Duración de sinovitis 8 semanas

• Agrega a las 10 semanas artritis de tobillo izquierdo

Mujer de 28 años de edad

EXISTE AR DE COMIENZO MONOARTICULAR Y TAMBIÉN LA MONOARTICULAR

Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana

Población a seleccionar: pacientes >16 a. que consultan tumefacción

articular con dolor o rigidez

Diagnóstico de AR 2010

Historia• Dolor y tumefacción

articular• Rigidez articular > 30

minutos• Episodios previos• Historia Familiar de AR• Síntomas grales simil

gripe y fatiga

Examen clínico• Tres o más áreas

articulares doloridas• Compromiso articular

simétrico de manos o pies

• Test de compresión art MCF/MTF +

“squeeze test”Investigación diagnóstica

• Eritrosedimentación y PCR cuantitativa• Determinaciones Factor Reumatoideo

Acpo+ anti CCP• Rx de manos, pies y tórax• Laboratorio general + ANA test.


Setiembre 10 Junio 11

Artritis Reumatoidea – Nodulosis pulmonar

Artritis Reumatoidea – Conducta en AR temprana

Reconocimiento como tal. Terapia inicial analgésicos y DAINEs Esteroides en bajas dosis hasta 7,5 mg/d de prednisona Infiltraciones intrarticulares con esteroides Terapia no farmacológica: fisioterapia ejercicio

Inicio de tratamiento con FARMEs EN MONOTERAPIA: ¿MTX?

Consulta con médico reumatólogo . Cese del hábito de fumar y restricción de bebidas

alcohólicas Monitoreo de seguridad y comorbilidades.

Sin remisión tras tres meses: Derivación Reumatólogo

0 a

6 se

man

as06

a 1

2 se

man

as


Población a seleccionar: pacientes >16 a. que consultan tumefacción

articular con dolor o rigidez

Diagnóstico de AR 2010

Historia• Dolor y tumefacción

articular• Rigidez articular > 30

minutos• Episodios previos• Historia Familiar de AR• Síntomas grales simil

gripe y fatiga

Examen clínico• Tres o más áreas

articulares doloridas• Compromiso articular

simétrico de manos o pies

• Test de compresión art MCF/MTF +

“squeeze test”Investigación diagnóstica

• Eritrosedimentación y PCR cuantitativa• Determinaciones Factor Reumatoideo

Acpo+ anti CCP• Rx de manos, pies y tórax• Laboratorio general + ANA test.

Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo

1.- El objetivo primario del tratamiento de la artritis reumatoidea debería lograr estado de remisión clínica. (DAS 28 < 2.6).

2.- La remisión clínica se define como la ausencia de signos y síntomas de actividad inflamatoria significativa de la enfermedad.

3.- Cuando la remisión clínica no es factible es aceptable como alternativa baja actividad de la enfermedad (DAS 28 ≤ 3,2).

4.- Hasta que la meta sea alcanzada la terapéutica debería ser ajustada cada 3 meses.

5.- Un índice compuesto para medir actividad de la enfermedad como el DAS 28 4 V debería ser utilizado para seguimiento objetivo de la misma y evaluado cada 3 meses para tomar las decisiones.

6.- El paciente debe ser informado acerca de la estrategia planeada y objetivo del tratamiento a alcanzar con claridad y la supervisión llevada a cabo por un reumatólogo.

Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo

Herramienta de evaluación periódica de actividad: DAS 28 4 V

Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico

FARMEs: pueden retardar o prevenir la progresión de la enfermedad y así la destrucción articular y subsecuente perdida de función.

Xenobióticos: Metotrexate, leflunomida, cloroquina hidroxicloroquina, sulfasalacina, sales de oro, azatioprina

Agentes biológicos para el tratamiento de AR en Argentina:

Anti TNF α: etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab.

Bloqueadores de la coestimulación de linfocito T: abatcept

Anti IL-6: tocilizumabDepletor de células B: rituximab


Metotrexate: “patrón de oro”, combinable con otros Farmes

Dosis: 7,5 a 25 mg/sem acompañado de ácido fólico.Latencia: 1 mesMecanismo acción: Indicación: farme de 1ra elección en AR.Contraindicaciones: hepatopatías crónicas, fibrosis

pulmonar moderada a severa, leucopenia, plaquetopenia, insuficiencia renal.

Motivo de suspensiones: intolerancias: GI, cefalea, ulceraciones orales recidivantes, hepatoxicidad, neumonitis, infecciones herpéticas, progresión de fibrosis pulmonar, citopenias: leucopenia, fiebre inducida por MTX, deterioro de función renal.

Artritis Reumatoidea – Nodulosis por MTX


Leflunomida: inmunomoduladorDosis de carga: 100 mg/VO/d por 3 días y luego 20

mg/VO/dLatencia: 1 mesMecanismo de acción: inhibe de novo la síntesis de

pirimidinas bloqueando la dihidroorato dehidrogenasaIndicación : FARME en AR, no se recomienda su

combinación con abatacept.Contraindicaciones: hepatopatía crónica, leucopenia,

plaquetopenia, embarazoMotivos de interrupción frecuentes: alopecia, diarrea,

hepatotoxicidad, prurito, erupción cutánea,leucopenia.Metabolismo: circulación enterohepática


Hidroxicloroquina: inmunomoduladorDosis: hasta 6,5 mg/kg/dLatencia: 3 mesesIndicación: farme en AR leve o en combinación

con otros para moderada a severaContraindicaciones: alteraciones visuales:

maculopatíaMotivos de interrupción más frecuentes:

alteración campo visual, reacciones alérgicas cutáneas, miopatía.


Sulfasalazina: inmunomodulador/antinflamatorioDosis: 2 a 3 g/VO/dLatencia: con dosis de 2 g: 2 mesesContraindicaciones: hipersensibilidad conocida a

sulfonamidas o salicilatos, obstrucción intestinal o urinaria

Motivo frecuente de suspensión: intolerancia gástrica, reacciones alérgicas, leucopenia, embarazo

Artritis Reumatoidea – Tratamiento agentes biológicos

Agentes que tienen como objetivo bloquear producción o acciones de las citoquinas proinflamatorias: TNF α, IL-1, IL-6.

Inhiben la progresión de daño estructural: erosionesUsualmente se utilizan en AR cuando un FARME

xenobiótico ha sido utilizado en forma y tiempo adecuado sin respuesta. (3 meses)

Asociación más eficaz con MTX, pueden combinarse con otros: anti TNF α: etenercept, infliximab,adalimumab

Monoterapias: tocilizumab, abatacept.

Artritis Reumatoidea – Clasificación ag. biológicos

Anti TNF α Bloqueador de coestimulación T

Bloqueador receptores IL6

Depletor células B anti CD 20

Etanercept (Enbrel)

Abatacept (Orencia)

Tocilizumab (Actemra)

Rituximab (Mabthera)

Infliximab (Remicade)

Adalimumab (Humira)

Golimumab (Simponi)Beneficio: detención de la progresión de daño estructuralEfecto colateral a destacar: aumento de suceptibilidad a las infecciones.

Artritis Reumatoidea – Tratamiento: conceptos prácticos

Objetivo: remisión completa (DAS 28≤ 2.6 o baja actividad ≤ 3.2) DAS 28: art doloridas, art inflamadas, VSG o PCR, VAS paciente Terapia con 1 FARME xenobiótico tras confirmar diagnóstico de AR

mantenerlo al menos 3 meses y evaluar respuesta. Terapia con agente biológico tras 3 meses si no se alcanza

objetivo. Latencia: tiempo que debe transcurrir hasta lograr el efecto

buscado con el FARME elegido. Depende de las propiedades cada uno.

Fracaso primario con agente biológico: nunca se logra objetivo a pesar de tratamiento adecuado por 12 a 24 semanas.

Fracaso secundario: se logra una adecuada respuesta inicial pero la enfermedad se reactiva.

Ventana terapéutica: marco de tiempo durante el cual existe una excelente respuesta al tratamiento instituido resultando en beneficios sostenidos a largo plazo inclusive hasta chance de remisión completa sin medicación. Relacionada estrechamente con diagnóstico temprano.


Terapias combinadas: 1. MTX + hidroxicloquina (Polirreumin, Evoquin) 2. MTX + sulsalazina (Azulfidine)+ hidroxicloquina 3. MTX + leflunomida (Arava, Lefluar) 4. MTX + agentes biológicos:Mandatorias: 1. Infliximab (Remicade)+ MTX2. Rituximab (Mabtera + MTXConvenientes: importante aumento de eficacia con respecto a

monoterapia3. Etanercept (Enbrel) o adalimumab (Humira) + MTX4. Abatacept (Orencia) + MTX

REEVALUAR TRATAMIENTO CADA 3 MESES EN FORMA OBJETIVA PARA INTENTAR LOGRAR REMISIÓN O BAJA ACTIVIDAD

Artritis Reumatoidea

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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Daniel Siri

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