ANTIRRETROVIRALES Y EMBARAZO: ENFOQUE FARMACOTERAPÉUTICOJorge Andrés Cantor Guarnizo

Residente 1er año Ginecología y Obstetricia

Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica

Clínica Universidad de La Sabana

INTRODUCCIÓN

Infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana durante gestación representa una connotación importante durante el embarazo Se asocia con complicaciones materna Se asocia con complicaciones fetales

Transmisión vertical Otras complicaciones

RCIU / FPEG / Abruptio placenta / perdida gestacional temprana

Principal causa de infección en niños Representa el 90% de las causas de infección por

VIH (90%)

EPIDEMIOLOGÍA

Perfil Epidemiológico del VIH/Sida en Colombia 2012. Ministerio de Salud y Protección Social. En http://www.minsalud.gov.co/salud/documents/observatorio_vih/documentos/monitoreo_evaluacion/1_vigilancia_salud_publica/a_situacion_epidimiologica/perfil_epidemiologico_vih_colombia_a2011_21mayo2012.pdf

EPIDEMIOLOGÍA

Perfil Epidemiológico del VIH/Sida en Colombia 2012. Ministerio de Salud y Protección Social. En http://www.minsalud.gov.co/salud/documents/observatorio_vih/documentos/monitoreo_evaluacion/1_vigilancia_salud_publica/a_situacion_epidimiologica/perfil_epidemiologico_vih_colombia_a2011_21mayo2012.pdf

EPIDEMIOLOGÍA

Perfil Epidemiológico del VIH/Sida en Colombia 2012. Ministerio de Salud y Protección Social. En http://www.minsalud.gov.co/salud/documents/observatorio_vih/documentos/monitoreo_evaluacion/1_vigilancia_salud_publica/a_situacion_epidimiologica/perfil_epidemiologico_vih_colombia_a2011_21mayo2012.pdf

EPIDEMILOGÍA

Perfil Epidemiológico del VIH/Sida en Colombia 2012. Ministerio de Salud y Protección Social. En http://www.minsalud.gov.co/salud/documents/observatorio_vih/documentos/monitoreo_evaluacion/1_vigilancia_salud_publica/a_situacion_epidimiologica/perfil_epidemiologico_vih_colombia_a2011_21mayo2012.pdf

EPIDEMIOLOGÍA

Perfil Epidemiológico del VIH/Sida en Colombia 2012. Ministerio de Salud y Protección Social. En http://www.minsalud.gov.co/salud/documents/observatorio_vih/documentos/monitoreo_evaluacion/1_vigilancia_salud_publica/a_situacion_epidimiologica/perfil_epidemiologico_vih_colombia_a2011_21mayo2012.pdf

PO

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M-F

ESTRUCTURA VIH Familia retrovirus Genoma de 9300 bases Bicapa lipídica 3 genes esenciales

gag: Implicada en la generación

proteínas estructurales virus pol

Codifica actividades enzimáticas

DNA Polimerasa Transcriptasa reversa Integrasa

env Proteínas que codifican

cubierta transmembrana encargada unión a la célula

Flexner C. Chapter 59. Antiretroviral Agents and Treatment of HIV Infection. In:Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC. eds. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011.http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=374&Sectionid=41266270. Accessed May 09, 2014

CICLO VITAL VIH

Flexner C. Chapter 59. Antiretroviral Agents and Treatment of HIV Infection. In:Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC. eds. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011.http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=374&Sectionid=41266270. Accessed May 09, 2014

FISIOPATOLOGÍA PLACENTARIA

Alteración en vellosidades coriónicas Infiltrado linfocitario “Decidualitis”

Proceso inflamatorio local

Alteración implantación

EL VIH NO AFECTA CELULAS DEL TROFOBLASTO

William Ackerman ,‡Jesse J. Kwiek. Role of the Placenta in Adverse Perinatal Outcomes Among HIV-1 Seropositive Women. J Nippon Med Sch. 2013 ; 80(2): 90–94.

FISIOPATOLOGÍA PLACENTARIA

DIAGNÓSTICO

ELISA

WESTERN BLOT

INFECCIÓN POR VIRUS INMUNODEFICIENCIA

HUMADA

MED

ICA

MEN

TO

S A

NTIR

RETR

OV

IRA

LES

Se clasifican según su tipo y mecanismo de acción

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Piedra angula

r

Disminución morbimortalida

d materna

Disminución transmisión

vertical

Mantener captación de

pacientes para terapia ulterior

Camilo Rada-Ortega*, Jorge Mario Gómez-Jiménez, M.D. MANEjO INTEGRAL DE LA GESTANTE CON VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 61 No. 3 • 2010 • (239-246)

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

Anteparto

• Identificación pacientes con diagnósticos positivos

• Determinación terapia antirretroviral ideal

Intraparto

• Disminuir al máximo transmisión vertical

• Elegir vía del parto

Posparto

• Manejo materna• Lactancia materna?

• Profilaxis y diagnóstico recién nacido

Camilo Rada-Ortega*, Jorge Mario Gómez-Jiménez, M.D. MANEjO INTEGRAL DE LA GESTANTE CON VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 61 No. 3 • 2010 • (239-246)

CO

NS

IDER

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ES

DIA

GN

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TIC

O Y

M

AN

EJO

Guías basada en la evidencia

Valoración de pruebas diagnósticas

RECOMENDACIONES ANTIRRETROVIRALES

INICIACIÓN?

INICIACIÓN?

MA

NEJO

DEFIN

ITIV

O

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

Monoterapia

• Transmisión entre 20 – 30%

Monoterapia

• Transmisión 10.4%

Terapia Dual

• Transmisión entre 3.8 – 5%

Terapia alta efectividad

• Transmisión entre el 0 – 1%

Camilo Rada-Ortega*, Jorge Mario Gómez-Jiménez, M.D. MANEjO INTEGRAL DE LA GESTANTE CON VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 61 No. 3 • 2010 • (239-246)

INHIBIDORES NO NUCLEÓSIDO TRANSCRIPTASA REVERSA

Evitan la infección de nuevas células

Deben entrar a la célula para ser fosforiladas Bloque completo

transcriptasa reversa Inhibición competitiva

de nuleótidos nativos

Toxicidad Afinidad polimerasa

alfa – beta – gamma

ZIDOVUDINA Fosforilación

Timidina ciclasa 5’ monofosfato de zidovudina

ADME 1 hora consigue [ plasmática ]

máxima Metabolismo y eliminación por

medio hígado Glucoroniltransferasa

5’ glucoronil-zidovudina No alteración farmacocinética

por embarazo RAMs

Fatiga / malestar general / mialgias / TGI

Cefalea / Insomnio Supresión médula ósea Esteatosis hepática / acidosis

láctica

LAMIVUDINA Actúa en las células

quiescentes Fosforilación

Desoxicitidina monofosfato 5’ trifosfato lamivudina

ADME Biodisponibilidad > 80% a

la hora de administración Excretada principalmente

de manera renal Cruza libremente placenta No se afecta por el

embarazo RAMs

Neutropenia / cefalea / náusea

INHIBIDOR NO NUCLEOSIDO TRANSCRPTASA REVERSA - NEVIRAPINA

No necesita fosforilación Realiza una inhibición

conformacional de la transcriptasa reversa Unión en parte hidrófoba

subunidad P66 ADME

Inductora CYP3a4 Metabolismo hepático

Cruza fácilmente placenta RAMs

Erupción maculopapular Falla hepática Elevación transaminasas

14%

INHIBIDOR PROTEASA - NELFINAVIR Inhibición competitiva

activación aspartilproteasa del virus Evita separación proteolítica

de precursores VIH pol – gag ADME

Interacción por parte alimentos

Grasas aumenta su concentración plasmática

Metabolismo oxidativo CYP2c19 – CYP3a4 – CYP2d6 Inductor glucoroniltransferasa

RAMs Diarrea Alteraciones perfil lipídico Alteración toxicidad

rifampicina

MA

NEJO

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APA

RTO

MA

NEJO

PO

SPA

RTO

MA

NEJO

PO

SPA

RTO

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GRACIAS