Anestesia en Obstetricia

Mayra Alejandra Martinez MejiaJulian Alfredo Paniagua Morales

Monica Isabel Pastore

Objetivos

• Definir Anestesia obstétrica

• Describir los principales anestésicos en obstetricia.

• Mencionar las técnicas de anestesia obstétrica y sus complicaciones.

• Conocer las situaciones especiales obstétricas en que se utiliza anestesia.

• Indagar los procedimientos no obstétricos en mujeres embarazadas en las que se necesita anestesia.

Historia

• Los métodos para el control del dolor usando hierbas y extractos aparecen en escritos antiguos. (adormidera, Mandrágora y Cannabis).

• 1540 Valerius Cordus sintetizo éter consiguiendo el primer gas anestésico.

• 1772 Priestley identifico el ac. Carbónico y N2O

• 1806 Freidrich Wilhelm aisló la morfina del opio.

• 1846 cirugía exitosa con dieter sulfúrico de un tumor de mandíbula, Morton.

• 1847 James Young adm. Eter para el nacimiento de un feto muerto, y luego cloroformo en otra paciente.

• 1857 John Snow aplico cloroformo a la Reina Victoria En su trabajo de parto.

ANESTESIA

• La anestesia es un acto médico controlado en el que, mediante la utilización de fármacos, se bloquea la sensibilidad táctil y dolorosa de un paciente, sea o no de forma generalizada y con o sin compromiso de conciencia.

ANESTESIA Y ANALGESIA

• En obstetricia se refiere a múltiples técnicas útiles para aliviar el dolor que acompaña el trabajo de parto, parto o procedimiento quirúrgico.

• La analgesia alivia el dolor pero no provoca bloqueo de las sensaciones táctiles.

OPIOIDES

• Categoría C

• Morfina: Dosis de 2 a 5 mg IV (inicio de efecto en 3 a 5 min); 10 mg IM (30 a 40 min) c/4 h

• Atraviesa con rapidez la placenta y pasa al feto, disminuye la variabilidad de la FCF

• En la actualidad uso escaso por sedación materna excesiva y posibilidad de depresión respiratoria neonatal importante

Meperidina

• Frecuente para manejo del dolor en etapas iniciales de TDP

• 25 a 50 mg IV (inicio 5 min) c/1-2 h, o 50 a 100 mg IM (inicio 45 min) cada 2 a 4 horas

• Atraviesa con rapidez la placenta (90 seg) y pasa al feto: disminución de la variabilidad en la FCF, DR neonatal 2-3 h después de inyección

• Mejor momento para nacimiento: 1 h o 4 h después de administración

• En la madre tiene una vida media de 2.5 h y con frecuencia causa náusea y vómito

• Metabolito: Normeperidina, con vida media en RN que alcanza 18 a 60 horas

• Su administración en dosis repetidas o en pacientes con deterioro de la función renal, conlleva el riesgo de acumulación de normeperidina

• Dosis 10 mg IV (inicio de 2 a 3 min) o 20 mg IM (inicio 15 min), cada 4 a 6 h

• Provoca somnolencia, náusea y vómito

• Vida media: 5 a 6 h

• Atraviesa con rapidez la placenta y pasa al feto (VME 18-23 h), disminuye la variabilidad de la FCF

• No genera efectos de DR en neonato, aunque puede alterar las escalas neuroconductuales

Nalbufina

Fentanil

• Analgésico en TDP

• 50 a 100 ug IV (inicio 1 min), dura <1 h

• Dosis de 100 ug IM inicia efecto entre 7 y 8 min

• Atraviesa con velocidad la placenta y pasa al feto en 5 min, causa discreta sedación

• Rápido inicio de acción, corta duración, ausencia de metabolitos activos y baja actividad emética

• No tiene efectos deletéreos en la función CV materna o riesgo de alteraciones en el FS uterino

• Puede disminuir la variabilidad de la FCF y usualmente produce DR neonatal

ANTAGONISTA DE NARCOTICOS

• Naloxona

• Reducir DR producida por opioides

• Desplaza el narcótico de los receptores específicos en el SNC

• Síntomas de privación en pacientes que tienen dependencia física de narcóticos: Contraindicada en RN de madre adicta

• Administrar con ventilación apropiada para revertir la DR en RN cuya madre los recibió

HIPNOSEDANTES

• Una característica de este grupo de fármacos es que ninguno de ellos provoca analgesia, por lo que deben acompañarse siempre con analgésicos opioides durante la inducción anestésica.

BENZODIAZEPINAS

• Midazolam principales fármacos utilizados como ansiolíticos, hipnóticos y como relajantes musculares en pacientes con dolor crónico.

• Atraviesa con rapidez la membrana placentaria y es eliminado con lentitud por el feto.

• Relación F/M es de 0.76 a los 20 min de administrado a la madre

• Categoria D

• administración durante el primer trimestre: malformaciones fetales (madres que los consumen además ingieren en alto porcentaje alcohol y otras drogas ilícitas)

• Cerca del momento del nacimiento pueden producir depresión respiratoria y síndrome de abstinencia en el RN

PROPOFOL

• Categoria B

• Inicio de acción rápido y duración breve

• Las pacientes recuperan en forma rápida la conciencia

• Provoca disminución de la RVP y PAM, bradicardia, cuando se combina con opioides potentes o se asocia a succinilcolina

PROPOFOL

• En bolo de 2.5 mg/kg atraviesa la placenta en 70%, alcanza una relación F/M de 0.5 a 0.7

• Cantidades mínimas en leche materna; no tiene efectos en la contractilidad uterina, aun cuando coexista con hemorragia

• Autorizado como agente hipnótico para cirugía durante la gestación

ANESTESICOS LOCALES

• Durante la gestación hay mayor sensibilidad al efecto de los anestésicos locales

• Inhiben de manera transitoria la sensibilidad al dolor, bloqueando en forma selectiva la generación y propagación del potencial de acción a través de una membrana excitable

ANESTESICOS LOCALES

• Son categoría B de la FDA

• Se ha especulado que lidocaína podría disminuir el peso del RN

• No se encuentran en cantidades importantes en la leche materna luego de su administración en TDP

Bupivacaina

• Se une en más de 96% a proteínas, 4% paso transplacentario

• Su relación F/M es de 0.3 a 4; difusión placentaria retrógrada (aclaramiento placentario): muy segura.

• La relación F/M es similar cuando se administra vía epidural e intratecal

• Alta liposolubilidad: rápida captación por tejidos fetales, lo que explica el aumento de su vida media en embarazadas

• Es más cardiotóxica que lidocaína, pero las máximas concentraciones arteriales de bupivacaína maternas no alcanzan cifras inseguras cuando se inyecta en el espacio epidural para cesárea

• No afecta las pruebas neuroconductuales del neonato en dosis clínica para analgesia obstétrica

Lidocaina

• alternativa para la analgesia del TDP por su duración de relativa cortedad

• Incidencia de bloqueo motor está relacionada con la concentración que se administra

• menos unión proteica que bupivacaína, y tiene una relación F/M mayor (0.5-0.7) in vitro, o después de su aplicación epidural en cesárea

• Por infiltración local en tejido perineal la relación es más alta (1.32) en comparación a la que se obtiene después de su administración epidural

• Reportes aislados de hipotonía neonatal cuando se utilizan dosis elevadas de lidocaína

• No se ha encontrado que cause efectos adversos neuroconductuales en el RN

Tipos de Anestesia

• Local, General y Regional (Periférica y Central: espinal y epidural)

• Colocacion de linea venosa permeable, iniciando goteo de solucion antes y despues del bloqueo

• Monitorizacion debera ser la misma en ambas tecnicas:o Oximetro de pulsoo TA no invasivao EKG 3 derivacioneso SV maternos y fetales

• Importante contar con equipo completo reanimacion, agentes inductores, relajantes musculares de corta duracion y agentes vasoactivos (atropina, efedrina, noradrenalina).

• Es determinante evitar hipotension, que es observada con frecuencia en el embarazo por alteracion en retorno venoso

Bloqueo Periferico

• Las tecnicas de bloqueo periferico aplicadas de modo mas habitual en obstetricia son:o Infiltracion localo Bloqueo pudendoo Bloqueo paracervical

Infiltracion Local• Parto que requiere episiotomia

• Subcutanea a lo largo de incision

• Luego, anestesico local en fosa isquiorrectal en un plano mas profundo

• Mas utilizado: Lidocaina de 2 hasta 0.5 %, demas adicion de adrenalina que mejora la efectividad de la misma (1:200 000)

• N. genitocrural e ilioinguinal inervan tercio anterior de labios mayores

• Desventaja: importante volumen de anestesico local necesario, mayor posibilidad absorcion y toxicidad

• Infiltracion del perineo lidocaina, provoca importante transferencia placentaria

Farmacos recomendados

• Lidocaina 0.5%

• Mepivacaina 0.5 %

• Bupivacaina 0.125%

• Se puede agregar adrenalina 1:200 000

• Dosis total de 60 a 100 ml

Bloqueo Pudendo

• Proporciona analgesia en parte inferior de vagina y perineo, permite partos con forceps y episiotomia

• 2 tecnicas basicas: o Transvaginal: mayor % exito, mas sencilla,

menos dolorosa y menor indice de complicaciones

o Transperineal: solo se usa cuando la cabeza fetal esta totalmente deescendida en el perineo

Bloqueo Pudendo

• El anestesico local mas utilizado es Lidocaina 1% con adrenalina 1:200000

• 20 a 25 ml que proporciona un bloqueo de 90 a 120 min

• Produce analgesia en los 2/3 posteriores de los labios y en parte de las nalgas

• La analgesia del 1/3 anterior de los labios requiere infiltracion local

Bloqueo Paracervical

• Indicaciones comunes de este tipo de bloqueo:o Termino del trabajo de partoo Cerclaje cervicalo Alivio del dolor durante la primera fase del

parto

• No afecta la progresion del T de P

• Proporciona analgesia a parte superior de la vagina y el segmento uterino inferior por 40 a 90 min

Bloqueo Paracervical

• Posicion de litotomia, el utero debera desplazarse a la izquierda colocando una almohada debajo del gluteo derecho

• Se inserta aguja 2 o 3 mm debajo de la mucosa vaginal lateral al cervix en una posicion de las 9 por las manecillas del reloj

• Inyectar 5 a 10 ml de anestesico a baja concentracion. Monitorizar FCF durante 5 a 10 min

Bloqueo Paracervical

• Calidad de analgesia inferior a epidural o subaracnoidea

• Requiere bloqueos repetidos en T de P prolongados

• Se han descrito algunos casos de hematomas paracervicales responsables de neuropatias del plexo sacro

Bloqueo Paracervical

• Desventaja: incidencia de arritmias fetales (5 a 70 %) que aparecen en los 10 min subsecuentes al bloqueo, acompañada de acidosis fetal y depresion neonatal

• Muerte fetal inesperada tras bloqueos con mepivacaina y bupivacaina

• Incidencia menor con 2-clorprocaina

• Lidocaina mas utilizado

Bloqueo Paracervical

• Evitarse en:o Prematurezo Insuficiencia utero placentariao Estres fetal

INDICACIONES DE CESAREA!!

Anestesia Regional

• Analgesia Epidural

• Analgesia Espinal

• Tecnica Espinal-Epidural mixta

Analgesia Epidural

• Su efecto analgesico puede extenderse durante todo el parto o utilizarse para cesarea o control de dolor posoperatorio

• Reduce [catecolaminas], mejora perfusion placentaria, evita hiperventilacion en embarazada, disminuye consumo de oxigeno y controla el aumento del gasto cardiaco

Analgesia Epidural

• Se inicia cuando la embarazada presente signos objetivos de dolor y las contracciones uterinas han producido cierto grado de dilatacion y borramiento del cervix

• A nivel de L1-L2 o L2-L3

Farmacos en Analgesia Epidural

Anestesicos locales:

• Bupivacaina: larga duracion se utiliza con mayor frecuencia, mejor disociacion motora/sensitiva, alta union a proteinas que limita paso transplacentario. Desventaja: mayor incidencia de carrdiotoxicidad en la embarazada

• Lidocaina: intermedia duracion, menor disociacion sensitiva motora

• Ropivacaina: larga duracion con menor incidencia de cardiotoxicidad, mejor disociacion del bloqueo sensitivo motor

• 2-clorprocaina: rapida instauracion, duracion promedio 40min, vida media es muy corta, transferencia placentaria minima, no se debe combinar con opiodes

• Levobupivacaina: menor incidencia de arritmias, trastornos de conducccion cardiaca y toxicidad sistemia

Farmacos en Analgesia Epidural

Opiodes:

• Combinacion con anestesicos locales (sinergismo farmacologico)

• Calidad adecuada de analgesia solo en los inicios del primer periodo del parto

• Meperidina cierta accion de anestesico local

• Fentanil, butorfanol, nalbufina, morfina

Epinefrina

• Adicion con anestesico local: mejor calidad de analgesia.

• Disminucion del flujo uterino y taquicardia transitoria materna; disminucion de actividad uterina durante corto tiempo

Bicarbonato de sodio

• Alcalinizacion del anestesico local, disminuye tiempo de latencia

Clonidina

• No ofrece una calidad adecuada en la analgesia del trabajo de parto, por lo que es necesario mezclarla con anestesicos locales

Analgesia Espinal

Ventajas en comparacion con epidural:

• Tecnica mas facil

• Necesidad de menores dosis de farmcos, < incidencia de toxicidad sistemica

• Tiempo de latencia corto

Desventajas:

• Duracion analgesia limitada

• >incidencia de cefalea pospuncion de la duramadre

Analgesia Espinal

• Inyeccion subaracnoidea de opiodes simples al inicio del TDP (Morfina + Fentanil o Morfina + Fentanil-bupivacaina)

• Al final del primer periodo por cateter epidural previamente instalado aplicar opiode adicionado de anestesico local en dosis minimas para evitar bloqueo motor

• Tecnica espinal-epidural combinada

Analegsia Espinal-Epidural

• Sulfentanil o fentanil intratecal en 3ml de SSN, es suficiente para proporcionar analgesia a la pte al inicio del primer periodo del T de P y durante 2 a 3h, sin que presente bloqueo motor y permita deambulacion

• Iniciado la fase activa se inicia mezclando opiode con bupivacaina al 0.25% o ropivacaina al 0.2%

Anestesia General

• Aplicacion de uno o varios farmacos, por una via de acceso rapido a la circulacion sistemica como es la endovenosa, con la finalidad de suprimir el dolor durante el trabajo de parto.

• Dosis excesivas causa depresion cardiovascular y respiratoira materna, que origina acidosis e hipoxia fetal con depresion directa del producto.

• Administracion de farmaco durante contraccion reduce el paso placentario

Preparacion

• Uso de antiacidos: reduce la mortalidad por anestesia general que cualquier otra medida aislada (3oml de citrato de sodio con acido citrico 45 min antes de cesarea)

• Desplazamiento lateral del utero: Evita compresion de V cava inferior y aorta

• Oxigenacion previa: Por la capacidad de reserva funbcional disminuida en embarazadas

Induccion de la Anestesia

• Tiopental: Rapidez y facilidad de induccion asi como recuperacion rapida con minimo riesgo de vomito

• Ketamina: via IV a dosis bajas 0.2 a 0.3 mg/kg para analgesia y sedacion, a diferencia de tiopental puede usarse en hemorragia aguda pues no produce hipotension

Intubacion

• Inmediatamente despues que la pte queda inconsciente, se administra relajante muscular (succinilcolina)

• Se usa compresion de cricoides o maniobra de Sellick, para ocluir el esofago desde momento de induccion hasta concluir intubacion

• Auscultacion bilateral ruidos respiratorios y analisis del volumen ventilatorio terminal de dioxido de carbono

Anestesicos Gaseosos

• Una vez que se asegura el tubo endotraqueal, se administra mezcla de oxido nitroso y oxigeno 50:50 para brindar analgesia

• Se agrega agente volatil halogenado para amnesia y analgesia adicional (Isoflurano, Halotano)

• Los anestesicos volatiles producen relajacion uterina notoria, se restringe a ocasiones raras donde relajacion uterina es mas requisito de peligro.

ANESTESIA EN SITUACIONES ESPECIALES

Pre eclampsia leve y severa.

• Alteración de la volemia por fuga de líquidos causando hipovolemia, vasoconstricción y hemoconcentración.

• En PEE leve el VP es 9% menos que las embarazadas normales y en PEE grave 30-40% menos.

• El anestesiólogo hidrata a la paciente antes del bloqueo regional (mas favorecedora a pacientes con PEE severa o compromiso grande de la circulación M-P).

• En PEE severa si la diuresis es normal se coloca una carga hídrica previa a la anestesia regional; si esta es baja se administra SSN 0.9% 250-500 ml en 20 a 30 min si después existe diuresis de 0.5-1ml/kg/h se valora otra carga similar.

• Se puede valorar la PVC ( 5.3 cmHO2 suficiente para determinar una volemia correcta).

Valoración pre anestésica

• Antes de aplicar la técnica anestésica en PEE es importante asegurarse:

• HTA haya sido tratada

• No disminuir la PAD < 80mmHg (85 y 90)

• Corrección de crisis convulsivas.

• La anestesia regional puede ser aplicada con plaquetas >100,000/mm3. El bloqueo epidural se administra en ausencia de equimosis, petequias y sangrados espontáneos.

• Con respecto al feto: FCF, motilidad, presentación, posición, peso estimado, perfil biofísico y OCT.

• TODA PACIENTE OBSTETRICA DEBE TRATARSE COMO SI TUVIERA ESTOMAGO LLENO.

Técnica Anestésica• La anestesia epidural en PEE grave o eclampsia es la mas

recomendada y es la opción mas segura.

EPIDURAL

• El dermatoma analgésico debe alcanzar T4-T5 provoca vasodilatación, bradicardia evitándose con hidratación adecuada, desplazamiento uterino y administración de vasopresores (PAS >100 y PAD >80)

• Se puede administrar 1 o combinación de anestésicos diferentes donde uno reduzca la dosis toxica del otro (excreción disminuida en estas pacientes).

• Las dosis deben reducirse a 25-30% menos

1.Valoración pre anestésica.2.Venoclisis doble3.Medicamentos para estomago lleno4.Monitorización fetal continua5.O2 a 3 L por minuto6.Hidratación previa 7.SO4Mg8.Bloqueo epidural en L1-L49.Desplazamiento del útero10.Vasopresores en caso de ser necesarios

• Inducción de la anestesiaLidocaína 2% c/ epinefrina 15 ml (300 mg)

Lidocaína 2% c/ epinefrina 7 ml (140 mg) + Bupivacaina 0.5% 8 ml (40 mg)

Lidocaína 1% c/ epinefrina 5 ml (50 mg) + Bupivacaina 0.5% 10 ml (50 mg)

Lidocaína 1% c/ epinefrina 5 ml (50 mg) + Levobupivacaina 0.5% 10 ml (50 mg)

Lidocaína 1% c/ epinefrina 5 ml (50 mg) + Ropivacaina 0.75% 10 ml (75 mg)

Bupivacaina 0.5% 15 ml (150 mg)

Ropivacaina 0.75% 10 ml (75 mg) + Bupivacaina 0.5 % 5 ml (50 mg)

Anestesia general

• Elección en coagulopatias, hemorragia severa, trastornos neurológicos graves, edema cerebral severo, HIC, status convulsivo.

• Complicaciones: de la vía aérea superior (edema de los tejidos y sangramiento orofaríngeo) y propios de la intubación.

• Evitarse atropina, butilhioscina, epinefrina, metoxamina, fenilefrina, ketamina, ergonovina, pancuronio. Sumacion de efectos con el SO4Mg y relajantes musculares.

1.Valoracion pre anestésica2.SV3.Medias elásticas4.O25.Venoclisis doble6.Exámenes7.Estomago lleno8.Monitorización continua9.Hidratación10. SO4Mg11. Inducción de la anestesia

• Inducción de la anestesia:1.Metamizol 20-30 mg/kg + Diclofenac 1mg/kg en

50 ml e infundir en 15 a 20 min2.Trendelemburg inverso3.Pre oxigenación con O2 100%

• Inducción EV1. Intubación + Lidocaína 1.5 mg/kg + tiopental 4-5

mg/kg y Maniobra de Sellick.2.Lidocaína + tiopental o propofol + fentanyl +

roncuronio + succinilcolina + Sellick ventilación por 30 seg.

3. Intubación apneica (preO2 por 5 min)+ Lidocaína + Propofol +fentanyl + roncuronio 30 seg después Intubación

• Mantenimiento de la anestesia

1.Anestésico Halogenado (sevoflorano o remifentanil)

2.Propofol durante el pinzamiento del cordón.

3.Oxitócicos4.ATB5.Diuresis mínima de 0.5-1ml/kg/h

Criterios de extubacion

• Paciente alerta, consciente con capacidad de manejar la vía aérea

• Levantar la cabeza de 10-15 seg

• Reflejo de la tos

• Sistema CV estable

• Ruidos respiratorios limpios

• Equilibrio A-B

• FR 12-25 rpm

Parto Pre término

a)Epiduralb)General debe evitarse la

broncoaspiración.c)Bloqueo subaracnoideo (feto no

reactivo)

• Esquemas:Lidocaína + Epinefrina + BicarbonatoLidocaína + Epinefrina + BupivacainaRopivacaina

Procedimientos no obstetricos

Cirugía no obstétrica

• 0.75-2.2% de las embarazadas

• No existe en la actualidad una técnica de anestesia determinada como ideal en cirugía no obstétrica en una mujer embarazada.

• Se debe evitar hipoxemia, hipercapnia, hiperventilación e hipoTA.

• 24 h post Qx mayor riesgo de desatar tdp

Reglas Básicas

• Evitar la hipotension supina

• Adm O2

• No soluciones glucosadas

• Prevenir la broncoaspiracion

• Adm LIV

• Analgesia y anestesia adecuada.

Colecistectomia

• Indicaciones de cirugia:1.Colico biliar repetitivo2.Sosp de perforacion3.Ictericia obstructiva4.Piocolecisto y colecistitis5.Pancreatitis biliar

• Anestesia gral es la mas recomendada. Se describe anestesia epidural lumbar hata T8 y toracica T4-11

Apendicectomia• Se puede realizar tanto con anestesia general

como regional.

• En el primer trim se prefiere la regional por riesgo de teratogenicidad.

• Despues del 1er trim se prefiere la general con IET por mejor O2, menos HipoTa y mejor relajacion abd.

Bibliografía

• Canto, Leones etal. “Anestesia Obstétrica”. Manual Moderno editores, 2a edición, 2008 México.

• Cunningham. “Obstetricia de Williams”. McGraw Hills editores, 22a edición, 2010.

GRACIAS!