DOPPLER EN OBSTETRICIAMD. Mireya Jurado D.

R1 PG Radiodiagnóstico e Imagen

ARTERIA Y VENA UMBILICAL NORMAL 32 SEMANAS

AORTA NORMAL 32 SEMANAS- FLUJO EN DIÁSTOLE

ARTERIA CEREBRAL MEDIA NORMAL 32 SEMANAS – FLUJO EN DIÁSTOLE

TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO32 SEM. ARTERIA Y VENA RENAL NORMALAUSENCIA DE FLUJO DIASTÓLICO FISIOLÓGICA

TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO32 SEM. ARTERIA Y VENA ESPLÉNICA

TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO 26 SEM. ARTERIA FEMORAL NORMAL

TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO32 SEM. ARTERIA PULMONAR NORMAL

TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO32 SEM. VENA PULMONAR NORMAL

TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO

OVF DUCTUS ARTERIOSO DE BOTALLI:

OVF DUCTUS VENOSO DE ARANZIO:

TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJOVENA CAVA INFERIOR

IMAGEN BIDIMENSIONAL CONEXIONES VENO-ATRIALES DERECHAS

GRAFICO OVF VENA CAVA INFERIOR OVF VENA CAVA INFERIOR

TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJOONDA ATRIO-VENTRICULAR

ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO

ATRIO-VENTRICULAR (MITRAL):

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS CON EDAD GESTACIONAL

ARTERIA UTERINA NORMALSEGÚN EDAD GESTACIONAL

1er TRIMESTRE

2do TRIMESTRE

3er TRIMESTRE

ARTERIA Y VENA UMBILICAL NORMALSEGÚN EDAD GESTACIONAL

1er TRIMESTRE

2do TRIMESTRE

3er TRIMESTRE

ARTERIA CEREBRAL MEDIA NORMALSEGÚN EDAD GESTACIONAL

1er TRIMESTRE

2do y 3er TRIMESTRE

FISIOPATOLOGÍA

DE LA PRE-ECLAMPSIA

Y EL RCIU

FISIOPATOLOGÍA DE LA PRE-ECLAMPSIA Y RCIU1. Mala respuesta materna a placentación

2. Aumento de resistencia placentaria

3. Hipoxia fetal Hypoxemic hypoxia (uteroplacental insufficiency)

4. Redistribución

5. Insuficiencia cardiaca derecha

1RO. MALA RESPUESTA A LA PLACENTACIÓN - ARTERIA UTERINALUGARES Y TECNICAS DE MEDICIÓN

1RO. MALA RESPUESTA A LA PLACENTACIÓN - ARTERIA UTERINADEBE MEDIRSE POR FUERA DE LA ILÍACA EN EL LUGAR MÁS BRILLANTE

ARTERIA UTERINA A LAS 24 SEMANAS

NORMAL PATOLOGICA

1ro. Mala respuesta a la placentación - Arteria uterina

“Notch” – “Early diastolic” notching

“Notch” y resistencia aumentada

Flujo diastólico reverso

1RO. MALA RESPUESTA A LA PLACENTACIÓNARTERIA UTERINA PATOLÓGICA

2DO. ALTA RESISTENCIA PLACENTARIA EN ARTERIA UMBILICAL

Alta resistencia en A.U

Más alta resistencia en A.U

Ausencia de flujo en diástole

Flujo reverso en diástole

3RO. REDISTRIBUCION CIRCULATORIA EN RESPUESTA A LA HIPOXIA FETAL

VASODILATACION EN ARTERIA CEREBRAL MEDIA

Alta velocidad diastólica en ACM

3RO. REDISTRIBUCION CIRCULATORIA EN RESPUESTA A LA HIPOXIA FETAL ARTERIA FEMORAL: FLUJO REVERSO EN DIÁSTOLE

NORMAL

FLUJO REVERSO

3RO. REDISTRIBUCION CIRCULATORIA INDUCIDA POR HIPOXIA Y ACIDEMIA(FETAL ARTERIAL BLOOD FLOW REDISTRIBUTION )

Vessel impedance to flow:

Descending aorta increasedRenal artery increasedFemoral artery increasedPeripheral pulmonary artery increasedMesenteric arteries increased

Cerebral arteries decreasedAdrenal arteries decreasedSplenic arteries decreasedCoronary arteries decreased

4TO. INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA POR HIPOXIA DOPPLER VENOSO PATOLÓGICO

1. Vena cava inferior = Aumento de flujo reverso

2. Ductus venoso = Flujo atrial ausente o reverso

3. Vena umbilical = Pulsátil (Disminución de velocidad a fin de diástole)

4TO. INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA POR HIPOXIA ESTADIO PRECOZ DE DOPPLER VENOSO PATOLÓGICO

Vena cava inferior = Aumento de flujo reverso

NORMAL

FLUJO REVERSO

AUEMENTADO

4TO. INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA POR HIPOXIA DOPPLER VENOSO PATOLÓGICODUCTUS VENOSO PATOLÓGICO

NORMAL

ONDA S y D PAREJAS y

ONDA A CON FLUJO REVERSO

4TO. INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA POR HIPOXIA ULTIMO ESTADIO DE DOPPLER VENOSO PATOLÓGICOVENA UMBILICAL PULSÁTIL

Disminución de velocidad a fin de diástole

CRONOLOGÍA DE LOS CAMBIOS HEMODINÁMICOS

Y CRONOLOGÍA DE LOS CAMBIOS EN LOS MÉTODOS DE CONTROL DE VITALIDAD

Cronología de los cambios hemodinámicos en un feto con RCIU:1. Disminución. flujo diastólico en AU 2. Aumento flujo diastólico en ACM

3. Ausencia de diástole en AU 4. Perdida de onda Atrial en DV

5. Flujo reverso en AU 6. Flujo reverso en DV

7. Flujo pulsátil en vena umbilical 8. Normalización de diástole en ACM

1 2 3

4 5 6

7 8

CRONOLOGÍA EN LA ALTERACIÓN DE PARÁMETROS DE VITALIDAD

Como se modifican en el tiempo;

Doppler de arteria umbilical Doppler de arteria cerebral media Doppler venoso Liquido amniótico Perfil biofísico Monitoreo fetal Estado ácido base

CRONOLOGÍA EN LA ALTERACIÓN DE PARÁMETROS DE VITALIDAD El tiempo transcurrido entre las primeras

alteraciones en la resistencia de A.U y la aparición de Deceleraciones tardías es de aprox. 2 semanas pero depende de:

Edad gestacional (Más chico el embarazo más largo el intervalo)

Es más corto en caso de hipertensión

Variaciones individuales

CRONOLOGÍA EN LA ALTERACIÓN DE PARÁMETROS DE VITALIDAD Un Doppler venoso patológico es manifestación de

acidemia y fracaso de mecanismos compensadores.

El tiempo transcurrido entre la detección de un Doppler venoso patológico y la muerte puede variar de algunas horas en el último trimestre a varios días en el 2do trimestre.

INDICACIONES PARA LA UTILIZACIÓN DE DOPPLER FETO-

PLACENTARIO

Clasificación y seguimiento de fetos con sospecha de restricción de crecimiento fetal

Evaluación de patología cardíaca fetal Vigilancia antenatal de fetos con sospecha o

riesgo elevado de acidosis (patología materna o fetal)

Anemia fetal Se puede utilizar en cualquier situación

clínica que se considere de riesgo elevado.

NO se debe utilizar la exploración Doppler en una ecografía de la gestación de rutina.

CONSIDERACIONES TÉCNICAS

:

Feto esté en reposo y sin movimientos respiratorios.

Vaso elegido en el centro de la pantalla

Zoom

Colocar el cursor en el centro del vaso y no en la periferia

Intentar un ángulo <30º y lo más cercano posible a 0°

Una ausencia de flujo no es valorable si el ángulo no es adecuado.

Obtener por lo menos 3 ondas consecutivas de morfología similar.

Mediciones por duplicado

Imprescindible en situaciones patológicas o mediciones extremas.

VASOS ESTUDIADOS Y PARÁMETROS UTILIZADOS

1) Arteria Umbilical (AU):

   a. Indice de Resistencia   b. Presencia/ausencia de flujo diástolico c. Flujo reverso

2) Arteria Cerebral Media (ACM):

   a. Indice de resistencia    b. Velocidad máxima en casos de anemia fetal

3) Ductus venoso (DV):       a. Presencia/ausencia o reversa de de flujo atrial

4) Vena Umbilical (UV):

   b. Presencia/ausencia de pulsatilidad

SECUENCIA PARA LA EXPLORACIÓN FETAL EN CASOS DE SOSPECHA DE HIPOXIA FETAL

La secuencia típica de alteraciones en los casos de deterioro fetal por restricción placentaria es la siguiente:

1) Aumento de resistencia placentaria.

2) Redistribución de flujo sanguíneo fetal (vasodilatación de la ACM).

3) Alteración de flujos venosos fetales (Insuficiencia cardiaca dcha por isquemia cardíaca).

4) Recuperación de flujo cerebral normal.

ORDEN LÓGICO QUE SE DEBE SEGUIR EN LA EXPLORACIÓN

DOPPLER

1) Arteria Umbilical.

2) Si aumento resistencia placentaria (IR aumentado en Arteria Umbilical) Evaluar arteria cerebral media

3) Si hay vasodilatación cerebral (Disminución de IR en ACM) Doppler de ductus y vena umbilical

Ante una sospecha de RCIU con Arteria Umbilical normal, no es imprescindible realizar determinación de ACM.

EXCEPCIONES A ESTA SECUENCIA en que se debe medir ACM aún con AU normal para determinar Velocidad sistólica máxima:

Diagnóstico o sospecha de:

Incompatibilidad sanguínea materno fetal por Rh o antígeno atípico

Anemia fetal de cualquier etiología Hidrops no inmune Infección fetal Patología primaria del feto Síndrome transfusor - Transfundido

DEFINICIONES UTILIZADAS EN LOS INFORMES ECOGRÁFICOS

Tipo I: Normal

Tipo II: Aumento moderado de resistencia placentaria sin signos de redistribución

Tipo III: Aumento severo de resistencia placentaria sin signos de redistribución (arteria umbilical con flujo diastólico ausente )

Tipo IV: Signos de redistribución hemodinámica Vasodilatación cerebral

Tipo V: Alteración hemodinámica grave Arteria umbilical con flujo revertido y/o vena umbilical pulsátil y/o ductus venoso con flujo atrial ausente o revertido

METODOLOGÍA DE LA MEDICIÓN DE LA VELOCIDAD DE ACM

Feto en reposo y madre en apnea por 2 minutos

Visualización del polígono de Willis con Doppler color

Zoom - ACM más cercana al transductor ocupe mas del 50% de la pantalla

La ACM debe ser visualizada en toda su longitud

Volumen de muestra 1 mm

El cursor es localizado cercano al origen de la ACM

Angulo de insonación debe ser lo más cercano posible a 0 grados No se debe utilizar el corrector de ángulo.

Aproximadamente 5-15deben ser similares en morfología

Medir el pico sistólico mas alto

Repetir 2-3 ocasiones y tener resultados similares

La velocidad de la ACM se expresa en centímetros por segundo (cm/seg) y se traspone a múltiples de la mediana (MoM)

DIAGNOSTICO DE ANEMIA FETAL POR MEDICIÓN DE VELOCIDAD MÁXIMAEN PICO SISTÓLICO DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA

FETO DE 22 SEM. ANEMICO FETO DE 22 SEM. NORMAL

DOPPLER OBSTÉTRICO

CUESTIONES TÉCNICASRelacionadas con la imagen

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA IMAGENDE DOPPLER COLOR Y DOPPLER ESPECTRAL

Factores ya determinados en el “SET-UP” específico

Factores que el operador puede cambiar para optimizar imagen

DOPLLER COLORFACTORES PARA OPTIMIZAR IMAGEN

Tamaño caja color “Gain” – Ganancia “Scale” – “Velocity scale”

o “Pulse repetition frecuency” (PRF) “Focus”

DOPLLER COLOR“GUIDELINE”

Reducir caja color Ajustar “Gain” y “Scale” Ajustar “Focus” Buscar buen ángulo

DOPLLER ESPECTRAL“GUIDELINE”

Buscar buen ángulo moviendo el transductor

Ajustar para obtener registro limpio y sin aliasing:

“Gain” “Scale” “Baseline” “Gate size” “Filtro” Duplex o Triplex para mejorar ángulo

FACTORES TÉCNICOSFOCO

FACTORES TÉCNICOSTAMAÑO MUESTRA

CORREGIR ALIASING DE COLOR Bajar Ganancia

Subir “Scale” o “Pulse repetition frecuency”

Correción: Reducir ganancia

Aliasing de color

ALIASING DE COLOR

Correción: Subir “Scale” (Frec.repetición de pulso) Ver flecha

ALIASING DE COLOR

Subir “Scale” (Frecuencia derepetición de pulso) Ver flecha

Aliasing de sonograma(En altas velocidades)

Corrección:

Bajar línea de base

Subir frecuencia de repetición de pulso

MANEJO

“NO AL MONOPARÁMETRO”. Depende deDepende de:

Edad gestacional

Situación clínica

Otros parámetros de vitalidad

GRACIAS